糖尿病视网膜病变

1、 糖尿病视网膜病变 糖尿病性视网膜病(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现是一种具有特异性改变的眼底病变是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)(或称单纯型或背景型)，而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)。 1 流行病学糖尿病性视网膜病变的发生与糖尿

2、病病程和控制程度关系密切而与糖尿病的发病年龄、性别及类型关系不大糖尿病病程越长或控制越差，其糖尿病性视网膜病变的发病率越高。一般来说，约25%的糖尿病患者有糖尿病性视网膜病变，约5%为增殖性病变。其发病率在糖尿病病程10年组为7%；1014年组为26%；15年以上组为63%；而30年组高达95%，约25%为增殖性病变2%7%因视网膜病变而失明糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一，它是工作年龄段的成年人致盲的主要原因之一。在青少年中86%的失明是糖尿病视网膜病变所致；在成年中，1/3法定失明的原因是糖尿病视网膜病。糖尿病患者致盲危险性比正常人高25倍根据ADA(2003)的数据，在首诊的2型

3、糖尿病病人中21%有视网膜病变，70%的2型糖尿病最终将出现增殖性视网膜病变致盲率极高。因此对糖尿病视网膜病变进行流行病学调查、早期筛查、预防及干预治疗是提高糖尿病患者生存质量的重要环节。2 发病现状 北京同仁医院内分泌科与眼科共同参与1995年全国DM流行病学调查，OGTT检查1566人中，DM患者325人，其中DR 32人(占9.84%)；BDR 27人(8.3%)；PDR 5人(1.54%)5年后即2000年北京地区的糖尿病患者的流行病调查显示，2型糖尿病其视网膜病变的患病率为18.78%，其中BDR患病率为13.0%，PDR患病率为5.78%。北京同仁医院内分泌科与眼科研究所于2002

4、年11月2003年4月对门诊就诊的1035例2型糖尿病患者进行彩色眼底照相检查发现，有423例患者有背景型视网膜病变(占40.9%)，48例患者有增殖型视网膜病变(占4.6%)。19961997年，北京同仁医院眼科眼底病门诊先后2次对DR患者136例的视力情况作了调查，260只眼中，0.05者(盲)66只眼占25.3%，0.050.2者(低视力)65只眼占25%，0.3者129只眼占49.6%。由上可见患者就诊时间偏晚，故应重视糖尿病视网膜病变的筛查，以便早防、早治避免失明。3 病因 糖尿病患者主要是胰岛素激素及细胞代谢异常，引起眼组织神经及血管微循环改变造成眼的营养和视功能的损坏。微血管是指

5、介于微小动脉和微小静脉之间，管腔小于100150µm的微小血管及毛细血管网，是组织和血液进行物质交换的场所。由于糖尿病患者血液成分的改变，而引起血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障受损。视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞间的联合被破坏，造成小血管的渗漏。糖尿病患者微血管病变主要的发生在视网膜及肾脏是致盲、肾功能衰竭及死亡的主要原因。1.毛细血管基底膜增厚 当糖尿病患者血糖控制不良时，大量糖渗入基底膜形成大分子多糖，使基底膜加厚，蛋白联结键断裂，基底膜结构松散多孔隙，因之血浆中蛋白质等容易漏出血管壁，纤维蛋白等沉积于血管壁中。引起微血管囊样扩张。早期这种功能改变是可逆的，若病情持续发

6、展，血管壁受损，微血管基底膜增厚，造成血管径变细血流缓慢，易致血栓形成。毛细血管周细胞丧失、内皮细胞损伤和脱落。血栓使小血管和毛细血管发生闭塞。而致新生血管形成。同时糖尿病患者视网膜血管脆性改变易发生渗漏或出血若新生血管破裂，可发生玻璃体出血出血性青光眼。2.组织缺氧 高血糖引起红细胞中糖化血红蛋白增加，带氧血红蛋白分离困难红细胞的可塑性降低引起组织缺氧，微血管扩张。微血管壁增厚，对输送氧和营养物供给组织细胞不利。组织供氧不但取决于血液流量而且与红细胞与血红蛋白有关。红细胞的2，3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)与血红蛋白(Hb)结合降低Hb对氧的亲和力，使氧易于解离。当血糖升高时，红细胞中产

7、生过多的糖基化血红蛋白(HbAlc)，阻止2，3-DPG与Hb结合，于是Hb对氧的亲和力增强，使氧不易解离导致组织缺氧。由于组织缺氧血管扩张、渗透性增加内皮细胞肿胀分离，外皮细胞消失，引起血-视网膜屏障崩解以及管壁的溶纤维蛋白功能下降，血中之纤维蛋白原水平升高，红细胞凝集作用增强。引起血栓形成，可使血管堵塞，血流停滞，组织缺氧。3.血流动力学改变 糖尿病患者红细胞被糖基化使其变形能力减低，使红细胞不能顺利通过毛细血管腔。红细胞糖基化及血浆蛋白成分的改变导致糖尿病患者血液黏度增高，血浆内活性物质减少，正常红细胞在通过小毛细血管时需要变形才能穿过，而糖尿病患者的红细胞硬度由于糖酵解而增加变形能力减

8、退影响其通过，并可损伤毛细血管壁。切应力与血液黏度密切相关，高切应力可使血管壁发生一些重要变化，内皮细胞变形并拉长最后消失，因而使管壁对蛋白质和其他物质的渗透性增高。微血管病变的早期现象是，微血管动力学变异导致毛细血管压力增高随后血浆蛋白外渗增多。蛋白质从血管内漏出到视网膜深、浅层分别形成硬性渗出和软性渗出。纤维蛋白也进入并沉积在血管壁内，转变为不易降解的糖基化产物而影响血管的弹性。血管弹性正常时，才能使小动脉不断地改变其口径来控制腔内压力血管弹性不良则失去对血流的控制，使血流量较大的黄斑部发生水肿。黄斑水肿常是糖尿病患者失明的主要原因在血流自身调节功能不全的情况下，全身血压的改变将增加视网膜

9、血管的灌注压，使已受损伤的血管渗出增强，同时也增加了对内皮细胞层的切应力。所以高血压可促进糖尿病性视网膜病的发生和发展。4.遗传因素 关于糖尿病眼并发症遗传素质的研究从三方面着手：是孪生子；是系谱分析；是遗传标志。孪生子调查结果显示，在37对非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)和31对胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)的单卵双生子中，分别有35对和21对患有程度相似的视网膜病。在两个IDDM系谱调查中先证者患肾病的同胞中83%有肾损害，先证者无肾病的患者则仅有13%患肾病；以上发现支持糖尿病肾病和视网膜病与遗传因素有关但必须强调不可排除外环境因素。家庭的营养模式，特别是碳水化合物摄入的差异等总之，糖

10、尿病性视网膜病和肾病可能是由多种遗传因素引起的多基因疾病。4 发病机制 糖尿病性视网膜病变的发病机制至今仍未完全明了。糖尿病性视网膜病变有5个基本病理过程：视网膜毛细血管微动脉瘤形成；血管渗透性增加；血管闭塞；新生血管和纤维组织增生；纤维血管膜收缩。某个糖尿病性视网膜病变患者的临床征象取决于这5个过程的相对表现。5 临床表现在视网膜病变的初期，一般无眼部自觉症状。随着病情发展，可有不同表现。视网膜水肿可引起光散射而使患者有眼前闪光感、黄斑水肿、缺血或渗出累及中心凹，可引起不同程度的视力减退伴有大视、小视、有色视、视物变形等。视网膜小动脉破裂，少量出血入玻璃体可使患者自觉眼前有黑影飘动。新生血管

11、生长，玻璃体大量出血或增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离，可致视力严重丧失。糖尿病性视网膜病变的基本临床眼底表现为视网膜毛细血管微血管瘤形成，血管扩张，管壁渗漏造成视网膜水肿、渗出、出血进而发生毛细血管和小动脉闭塞，视网膜缺血，视网膜新生血管生长。新生血管引起视网膜和玻璃体大量出血。随着纤维组织增殖，形成增殖性玻璃体视网膜病变，进而发生牵引性视网膜脱离。下面分述糖尿病性视网膜病变的眼底表现。6 并发症 可出现出血性青光眼，玻璃体出血，黄斑病变视网膜脱落。应积极有效控制糖尿病，治疗全身血管性疾病，高血压及心、肾疾病，改变微循环，避免视网膜病变恶化保存视力。7 诊断 (1)病史：详细询问病史

12、至关重要。除了有无多饮多食、多尿及消瘦等典型的糖尿病表现外还应注意了解糖尿病的病程。病程越长其糖尿病性视网膜病变的发病率越高程度越重。特别是有些糖尿病的发现时间并不代表真正的患病时间，因为全身症状不明显，发现糖尿病时往往实际病程已久。血糖及尿糖检查是了解糖尿病控制程度的重要依据(2)眼底检查：眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手段。微动脉瘤和(或)小出血总是最早出现并比较确切的视网膜病变的体征。带黄白色的蜡样硬性渗出斑，说明血管系统功能异常，通透性增大，血液成分逸出。而白色软性渗出则表示微循环重度紊乱，血管破坏严重。这阶段没有新生血管形成，故称为单纯型病变。随着病情的发展，在这个阶段上并发

13、多处局灶性或广泛的视网膜无灌注，则预示不久将出现新生血管。从发生新生血管开始，即进入增殖期，说明视网膜循环对组织缺氧已不能代偿(3)特殊检查：糖尿病性视网膜病变在眼底未出现病变以前已有某些亚临床改变，如异常荧光形态视网膜电生理及视觉对比敏感度等变化，均对其早期诊断有参考价值。在病变进展过程中，眼底荧光血管造影的各种特殊表现对该病的诊断和分期有重要意义。8 辅助检查1.眼底荧光血管造影 眼底荧光血管造影不仅可以了解视网膜微循环的早期改变，而且在糖尿病性视网膜性病变的进展中也有各种特殊表现，其阳性体征发现率较眼底镜检查发现率高，是早期诊断选择治疗方案，评价疗效和判断预后的可靠依据。如在眼底镜下尚未

14、发现糖尿病性视网膜病变时，眼底荧光血管造影就可出现异常荧光形态在眼底荧光血管造影下发现的微血管瘤比眼底镜下所见要早，要多得多。其他如毛细血管扩张，通透性增加，无灌注区，动静脉异常渗出及出血，新生血管等，眼底荧光血管造影都有特殊表现。2.视网膜电图振荡电位(OPs) OPs是视网膜电图(ERG)的亚成分，它能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态。在眼底未见病变的眼中，它能反映出OPs的振幅异常，在有糖尿病性视网膜病变的患者中它能进一步显示病程的进展和好转3.其他检查 如视觉对比敏感度检查，可见早期患者的中、高空间频率平均对比敏感度显著降低；应用彩色多普勒血流成像技术可发现患者球后动脉血流动力学改

15、变，表现为低流速、低流量，高阻力型改变；血液黏稠度检测可表现为黏度增多；血清SOD活力检测可表现为活力下降等。9 预后 血糖：糖尿病视网膜病变的危险因素很多，但大多数缺乏确切的依据。一致公认的因素是血糖水平的增高，大多数研究认为保持理想血糖水平与低视网膜病变的发生率相关。美国的糖尿病控制与并发症试验研究(DCCT)证实通过对1型糖尿病病人进行强化治疗，可使糖尿病视网膜病变发生的危险减少76%。英国糖尿病前瞻性研究项目(UKPDS)从19771991年，对超过5000名新诊断的2型糖尿病进行了10年追踪治疗，证实通过严格控制2型糖尿病病人的血糖水平，可使失明的危险下降25%。早期诊治预后良好。一

16、旦合并症发生如出血性青光眼、玻璃体出血、黄斑病变及视网膜脱离等，预后不佳。预防1.控制糖尿病的发展控制血糖在正常范围内。2.对糖尿病患者应定期进行眼底检查 一般出现临床意义黄斑水肿时要进行激光治疗。进行激光治疗前一般应做眼底荧光血管造影据情况选择治疗方案。治疗时需注意避开中心凹周围500µm的区域，以免损害中心视力，另外注意在治疗时激光斑间应由空隙不可相连。10 糖尿病眼底出血 眼底出血多因高血压、糖尿病、视网膜血管阻塞或免疫功能异常引起，常见于高血压视网膜病变，糖尿病视网膜病变，视网膜静脉阻塞，视网膜静脉周围炎性病变。本病病程长，易反复发作，常引起增殖性视网膜病变、新生血管性青光眼

17、等眼部严重并发症，如不及时有效的治疗，常可导致失明。视网膜动脉属终末动脉，毛细血管属连续型，其内皮细胞间的联结为紧密的封闭小带型，血管内物不能进入视网膜，形成血视网膜屏障，视网膜血管是自动调节。无论全身或眼部的病变，当破坏了视网膜血管自动调节功能，就会产生异常的血管反应，使血管及其屏障功能受损而产生病变。目前认为，<strong>眼底出血</strong>的病因有（1）机械性阻塞，如血栓（2）炎症性疾患或免疫复合物侵犯血管壁，如视网膜静脉周围炎，视盘血管炎。（3）全身性血管病和血液病，如高血压，糖尿病等视网膜病变。（4）视网膜血管异常，各种不同的病因导致相同的病理损害，

18、如视网膜出血渗出微血管瘤新生血管等。中医认为：气温则血活，气塞则血凝，临床上气虚不摄或气虚运行迟滞，或气滞血行受阻则容易引起上眼底出血，瘀血阻滞目络，常导致眼前浮云飘移，如旌旗拂摇，视物黑茫不见，反复发作，可出现眼部胀痛等，直至失明。对于视网膜血管出血的治疗，目前多采用激光疗法，以及选用止血剂，纤溶制剂，抗血小板聚集剂等药物治疗，有一定的效果，但远不理想。 10.1 自然疗法治疗 糖尿病自然疗法，是指是应用与人类生活有直接关系的非药物物质与方法，如食物、空气、水、阳光、睡眠、休息以及有益于健康的精神因素，如希望、信仰等来对糖尿病进行治疗和保健的一种科学方法。自然疗法并非新兴科学，其哲学的指导思想甚至可追溯至公元前400年医学中的希波克拉底学派。 糖尿病的自然疗法，其中又以负离子疗法的神奇功效，最先得到国内外医学科学工作者的一致认可与推荐。糖尿病的负离子自然疗法，是利用空气负离子这一纯净的自然因子进入人体后调整细胞内外电解质离子量，促进环化腺苷酸AMP的生成，促进胰岛素的合成及游离的方法自主调节糖尿病患者体内的胰岛素水平达到控制血糖的目的。糖尿病的负离子自然疗法，使糖尿病患者能够彻底摆脱终生服用降糖药物和人工注射胰岛素的痛苦与不便，让糖尿病及其并发症的阴影远离患者的心头，在自然纯