一例支气管哮喘病人的教学药例1

1、一例支气管哮喘病人的教学药例姓名XXX性别女出生日期1973年XX月XX日住院号XXX住院时间：2021年09月16日出院时间：2021年09月25日籍贯：XX民族：XX工作单位：XXX家庭 ：无 号：XXX ：XXX身高(cm)155体重(kg)65体重指数27.055(Kg/m2)血型未查血压mmHjg 140/78mmHg体外表积1.67(mj不良嗜好(烟、酒、药 物依赖)嗜烟：无,嗜酒：无主诉和现病史：主诉：发作性喘息5年,再发3小时现病史：患者诉近5年来反复咳嗽、咳痰及气喘,多十气候变化及冬春的李好发,曾 住外院治疗,经解痉、平喘治疗后病症可缓解,最后明确诊断为“支气管哮喘.3小时前

2、患者无明显诱因再次出现喘息,伴胸闷、心悸,活动后明显,伴阵发性咳嗽,咳 粉红色血丝痰2 口,余为白色泡沫痰,易咯出,无畏寒、发热,无咽痛、流涕,无胸 痛及心前区疼痛,无头痛,无头昏及黑朦,无晕厥及视物旋转,无心悸及夜间阵发性 呼吸困难,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急及尿痛,自行吸入硫酸沙丁 胺醇气雾剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂后病症无明显好转,今至我院门诊就诊,为 求进一步诊治门诊以“支气管哮喘急性发作收住我科,患者自起病以来,精神、饮 食、睡眠可,二便如常,体重无明显变化.入院查体：T: 36.7 C, BP: 140/78mmHg P:135 次/分,SPO2:95% FIO2:

3、21%, R:25 次/分,神清,呼吸急促,口唇不纵 双侧扁桃体无#:大,双肺呼吸音粗,双肺满布哮 鸣音,未闻及明显湿啰音；HR:135次/分,律齐,月复平软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,建立日期：2021年09月 互日建立人：杨伟君肠鸣音正常,双下肢不月中.辅助检查：暂缺既往病史：平素身体状况：一般；否认心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官疾 病及传染病史既往用药史：硫酸沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂家族史：父亲：已故,母亲：健在,兄弟姐妹：无,家族中有无与患者类似疾病：无,家 族中后无传染性疾病：无,家族中后无遗传倾1可性疾病：无.伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反响及处

4、置史：无入院诊断：支气管哮喘急性发作出院诊断：1.支气管哮喘急性发作；2.双肺肺炎.初始治疗力泵分析：药理作用药物剂量给药途径频次时间抗感染0.9%氯化钠注射液100mlIvgttbid2021.09.16 2021.09.25注射用头抱西2g平嘀、抗炎0.9%氯化钠注射液100mlIvgttqd2021.09.16 2021.09.20注射用多索茶碱0.3g注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg0.9%氯化钠注射液100mlIvgttqd2021.09.20 2021.09.25注射用多索茶碱0.3g茶碱缓释片0.1gpoqn2021.09.16 2021.09.25吸入用布地奈彳惠混悬 液1mg雾

5、化吸入q12h2021.09.16 2021.09.21吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入q8h2021.09.16 2021.09.210.9%氯化钠注射液5ml吸入用异内托澳俊溶 液0.5mg孟鲁司特钠片10mgpoqn2021.09.16 2021.09.25清热疏风解毒0.9%氯化钠注射液250mlIvgttqd2021.09.16 2021.09.20痰热清注射液20ml止血云南白约胶囊0.5gpotid2021.09.16 2021.09.19止咳苏黄止咳胶囊1.35gpotid2021.09.16 2021.09.19抑酸0.9%氯化钠注射液100mlIvgttqd2021.0

6、9.16 2021.09.25注射用泮托拉哇钠40mg祛痰盐酸澳己新葡.粮糖注射液100mlIvgttbid2021.09.20 2021.09.25抗组胺枸地氯雷他定8.8mgpoqn2021.09.18 2021.09.25缓解血管痉挛盐酸氟桂利嗪胶囊5mgpoqn2021.09.20 2021.09.25尼莫地平片20mgpotid2021.09.21 2021.09.25分析：一、诊断依据及病史特点根据?支气管哮喘防治指南?哮喘诊断标准：1 .反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性 刺激以及上呼吸道感染、运动等有关.2 .发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣

7、音,呼气相延长.3 .上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解.4 .除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽.5 .临床表现不典型者,应至少具备以下 1项试验阳性：1支气管激发试验BPT或运动激发试验阳性；2支气管舒张试验BDT阳性吸人支气管舒张剂后,FEV1增加12%且绝对 值增加200 m1;3呼气流量峰值PEF平均每昼夜变异率10% 每日监测PEF2次、至少2 周；符合14条或4、5条者,可以诊断为哮喘.哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等病症忽然发生,或原有病症急剧加 重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当 等所致.患者诉近5年来反复咳嗽、咳痰及

8、气喘,多于气候变化及冬春两季好发,曾住外院 治疗,经解痉、平喘治疗后病症可缓解,最后明确诊断为“支气管哮喘,既往诊断 明确；3小时前患者无明显诱因再次出现喘息,伴胸闷、心悸,活动后明显,伴阵发性 咳嗽,可诊断为支气管哮喘急性发作.二、初始治疗方案1、抗感染患者既往为支气管哮喘,3小时前无明显诱因再次出现喘息,伴胸闷、心悸,活 动后明显,伴阵发性咳嗽,咳粉红色血丝痰 2 口,余为白色泡沫痰,易咯出,不排除 感染的可能性；患者为45岁中年女性,既往无其他根底疾病,根据?中国成人社区获 得性肺炎诊断和治疗指南2021年版?需入院治疗、但不必收住 ICU 可选择静脉 或口服给药无根底疾病青壮年 CAP

9、常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒,初始经验性抗感染药物选择为：1青霉素G氨基青霉素、青霉素类/酶 抑制剂复合物；2二代、三代头抱菌素、头霉素类、氧头抱烯类；3上述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；根据?抗菌药物临床应用指导原那么2021年版?注射用头抱西丁钠为头霉素类抗菌药物,抗菌谱覆盖肺炎链球菌及其它链球菌 属、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌以及 拟杆菌属引起的下呼吸道感染,血流感染,骨、关节感染,以及皮肤及软组织感染, 暂予患者头抱西丁抗感染治疗；静脉滴注常

10、用量为一次1-2g ,每6-8小时1次；单纯性感染如肺炎、泌尿系统感梁、皮肤感染,一次1g,每6-8小时1次；中、重度感染,一次1g,每4小时1次；或一次2g,每6-8小时1次,予患者头西丁静脉滴注 2g, bid用药频次不合理,应为tid .2、平喘根据?支气管哮喘防治指南2021年版?哮喘急性发作严重程度分级,患者呼 吸急促,呼吸25次/分,脉率135次/分,双肺呼吸音粗,双肺满布哮鸣音,伴胸闷、 心悸,活动后明显,伴阵发性咳嗽,自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特 罗粉吸入剂后病症无明显好转,可诊断为重度哮喘急性发作；中重度急性发作支气管 舒张剂的应用：首选吸入SABA台疗,给药方

11、式可用压力定量气雾剂经储雾器给药,或 使用SABA勺雾化溶液经喷射雾化装置给药,短效抗胆碱能药物仅推荐用于急性重度哮 喘或经SABA台疗效果不佳的患者；重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗,一 般氨茶碱每日剂量不超过0.8g；重度哮喘需要第4级或第5级治疗才能到达完全限制； 第4级治疗其他治疗方案：如果采用中等剂量ICS/LABA限制不佳,可以考虑再增加 一种限制性药物,如LTRA缓释茶碱证据等级B.注射用多索茶碱可直接作用于支气管,松弛支气管平滑肌,给予患者注射用多索 茶碱扩张气道,改善通气状态,选药合理；用法用量成人每次200mg 12小时一次,以25%萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉

12、注射,时间应在20分钟以上,5-10日为一 疗程或遵医嘱.也可将本品300m助口入5%8萄糖注射液或生理盐水注射液 100ml中, 缓慢静脉滴注,每日一次；给予患者注射用多索茶碱 0.3g, Ivgtt , qd选药合理,用 法用量合理；茶碱缓释片与注射用多索茶碱重复用药,不合理.吸入用硫酸沙丁胺醇溶液和吸入用异内托澳俊溶液为缓解型药物,二者联合应用 有互补作用；吸入用硫酸沙丁胺醇溶液为短效 B2受体冲动剂,能够迅速缓解支气管痉挛,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度哮喘急性病症的首选 药物；吸入用异内托澳俊溶液是短效 M胆碱受体阻断剂,具有扩张支气管的作用,用 于治疗哮喘导致

13、的急性支气管痉挛；予患者吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg联合吸入用异内托澳俊溶液0.5mg联合雾化吸入扩张支气管选药合理,用法用量合理.吸入用布地奈德混悬液为吸入用糖皮质激素ICS , ICS可有效限制气道炎症、 降低气道高反响性、减轻哮喘病症、改善肺功能、提升生活质量、减少哮喘发作的频 率和减轻发作时的严重程度,降低病死率,予患者吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入q12h雾化吸入平喘治疗合理,用法用量合理.孟鲁司特钠片为白三烯受体拮抗剂,对 CysLTI受体有高度的亲和性和选择性,能 有效地抑制LTC4 LTD4和LTE4与CysLTI受体结合所产生的生理效应而无任何受体激 动活性,可减轻哮喘病

14、症、改善肺功能、减少哮喘的恶化,可作为哮喘的长期限制性 药物,治疗急性哮喘发作的疗效尚未确定,因此,不应用于治疗急性哮喘发作.3、抗炎根据?支气管哮喘防治指南2021年版?中重度哮喘急性发作应尽早使用全身 激素,特别是对SABA0始治疗反响不佳或疗效不能维持,以及在使用口服激素根底上 仍然出现急性发作的患者.严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者,可以静脉给 药.推荐用法：甲泼尼龙80160mg/d,或氢化可的松4001000mJd分次给药,注 射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgzd选药合理,用法用量不合理,应为 80160mg/d. 4、清热疏风解毒患者支气管哮喘急性发作,伴阵发性咳嗽,咳粉红色血

15、丝痰2 口,余为白色泡沫痰；痰热清注射液主要成分为黄苓、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘,有清热,解毒, 化痰的作用,用于风温肺热病属痰热阻肺证,症见：发热、咳嗽、咯痰不爽、口渴、 舌红、苔黄等,可用于急性支气管炎、急性肺炎早期出现的上述病症,予患者痰 热清注射液20ml静脉滴注qd用药合理,用法用量合理.5、止咳患者支气管哮喘急性发作,伴阵发性咳嗽,咳粉红色血丝痰2 口,余为白色泡沫痰；苏黄止咳胶囊,疏风宣肺、止咳利咽.用于风邪犯肺、肺气失宣所致的咳嗽、咽 痒、痒时咳嗽,或呛咳阵作,气急、遇冷空气、异味等因素突发或加重,或夜卧晨起 咳剧,多呈反复性发作,干咳无痰或少痰,舌苔薄白等,感冒后咳嗽及咳

16、嗽变异型哮喘见上述症候者,一次3粒,一日3次,今为患者开具苏黄止咳胶囊1.35g, 口服tid 用药合理.6、止血患者支气管哮喘急性发作,伴阵发性咳嗽,咳粉红色血丝痰2口,余为白色泡沫痰； 云南白药胶囊有止血作用,用于吐血、咳血,予患者云南白药胶囊止血对症治疗用药 合理,用法用量合理.7、抑酸：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠可增加胃酸和胃蛋白酶的合成,使胃粘膜屏障的保护功 能减弱,阻碍组织修补；它还改变了胃内环境,为胃幽门螺杆菌的生长创造了条件, 类固醇性溃疡多发生在胃部,溃疡往往大而深,常忽然发生大出血或穿孔,与大面积 烧伤所致的应激性溃疡极为相似,因此,在用药期间给予患者注射用泮托拉哇钠40mg静

17、脉滴注qd抑酸护胃,预防消化道溃疡的发生,用药合理,用法用量合理.初始药物治疗监护方案：1、疗效监护(1)、密切观察患者胸闷、气喘病症和各项生命体征,包括血氧浓度、脉搏、血压等变化.(2)、监测血常规、血生化、血凝、尿常规、肝肾功、痰培养、肺功能、 FeNo血压、 胸部CK心电图等变化.2.不良反响监护、(1)、注射用头抱西丁钠如出现过敏反响,应停药！出现严重过敏反响时,可能需给 予肾上腺素和其他紧急治疗；头抱西丁钠能引起心血管系统反响：低血压、高血压、 心悸,患者有高血压史,应严密监护患者的血压水平,如有血压升高,应考虑是否停 药或进行降压治疗.(2)、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液药后会对口腔及咽

18、喉可有刺激作用,有引起严重低钾 血症的潜在可能,建议应对患者的血钾水平进行监测,有可能发生心律失常,假设用药 后病症得不到缓解或药效持续时间缩短,不能自行加大剂量或增加用药次数,由于用 J 药过量可引发不良反响.只有在医生的指导下方能增加用药剂量及用药次数.(3)、吸入用异内托澳俊溶液最常见的不良反响为头痛、恶心和口干,可能引起咳嗽,局部刺激；心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿潴留等抗胆碱能副作 用少见并且可逆.(4)、布地奈德混悬液大多数不良反响都很轻,且为局部性,包括：声嘶、溃疡、咽 部疼痛不适、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽和口腔念珠菌病.如果发现口咽念珠菌病, 可用适当的抗真菌

19、药治疗,并继续使用布地奈德.嘱病人每次吸入后漱口,可使念珠 菌感染的发生率减至最低.偶见不良反响有：喉部不适、头痛、头晕、味觉减弱、口 渴、腹泻、恶心、体重增加、疲劳和皮肤反响(如：尊麻疹、皮疹和皮炎).精神病症, 如：神经质、烦燥不安和抑郁等.(5)、注射用多索茶碱静脉滴注需缓慢滴注,滴注时间通常不少于45分钟,不良反应主要有心血管系统期外收缩、心动过速、心悸,高血糖、呼吸急促、胃肠道食欲缺 乏、上腹部不适、恶心、呕吐、上腹部疼痛等,用药前后及用药时应当检查或监测, 用药期间应监测血药浓度.茶碱缓释片可致心律失常,假设患者出现恶心呕吐、易冲动、 ; 失眠等病症时应通知医生或护士.(6)、注射

20、用甲泼尼龙琥珀酸钠不良反响为：1,体液与电解质紊乱,相当于可的松和氢化可的松合成的衍生物(如甲泼尼龙)较少发生盐皮质激素作用.限钠,补钾的饮 食可能是必要的.所有皮质类固醇都会增加钙离子的丧失,钠潴留,体液潴留；某些敏感患者的充血性心力衰竭；钾离子丧失,低钾性碱中毒,高血压. 2,肌肉骨骼系统： 肌无力；类固醉性肌病；骨质疏松；压迫性脊椎骨折,无菌性坏死；病理性骨折.胃肠道： 可能发生穿孔或出血的消化道溃疡；消化道出血；胰腺炎；食管炎；肠穿孔.4,皮肤病： 阻碍伤口愈合；皮肤变薄脆弱；瘀点和瘀斑；反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩. 5.神经病：颅内压升高、假性脑月中瘤、癫痫发作、眩晕.服用

21、皮质类固醇可能出现下 列精神紊乱的病症：欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁直至明显的精神 病表现.6.内分泌：糖耐量降低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口 二 服降糖药的需求.7.眼部：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障、 青光眼(可 能累及视神经).为预防角膜穿孔,糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者、眼内压增 高患者、眼球突出患者.8.代谢方面：因蛋白质分解造成的负氮平衡. 9.免疫系统： 掩盖感染、潜在感染发作、时机性感染、过敏反响、可能抑制皮试反响.10.以下不良反响与胃肠道外给予皮质类固醇激素有关：过敏反响、伴有或不伴有循环性虚脱、 心脏停搏、支气管痉挛、低血

22、压或高血压、心律不齐.据报道,短时间内静脉注射大 剂量甲泼尼龙(10分钟内所给的量超过0.5g)会引起心律不齐和(或)循环性虚脱和(或) 心脏停搏.也有报道大剂量甲基强的松龙会引起心动过缓,但与给药速度或滴注时间 可能无关.另有报道,大剂量糖皮质激素会引起心动过速.(7)、注射用泮托拉唾钠能引高脂血症、 血脂升高(包括甘油三酯升高、胆固醇升高) 低钠血症、低镁血症、低钙血症、低钾血症,如出现低镁血症,多数患者需进行补镁 治疗,并停用本药；如出现急性间质性肾炎,应停药；如出现持续性腹泻,应诊断是 否为CDAD如出现皮肤型红斑狼疮、系统性红斑狼疮的病症或体征,应停药,多数思 者在停药后4-12周内

23、病症改善；如出现过敏反响或其他严重皮肤反响,可能需给予 紧急治疗.如出现肝酶升高,应停药.(8)、痰热清注射液不良反响尚不明确,输液过程中注意观察有无明显不适,注意控 制滴数在60滴/分内.(9)、云南白药胶囊极少数患者服药后导致过敏性药疹,出现胸闷、心慌、恶心呕吐、全身奇痒、躯干及四肢等部位出现尊麻疹.(10)、苏黄止咳胶囊可能会出现恶心、呕吐、胃部不舒服、便秘、口干等不适.(11)、孟鲁司特钠片的不良反响包括：眩晕、嗜睡、过敏反响、心悸腹泻、消化不 良、恶心、呕吐、肝胆紊乱：ALT和AST升高、瘙痒、皮疹、尊麻疹关节痛、包括肌肉 痉挛的肌痛衰弱、疲劳、水月中、发热等.其他主要治疗药物:药理

24、作用所选药物剂量给药途径频次用药起止时间平喘沙美特罗替卡松粉吸入剂1吸吸入st2021.09.20硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂100ug吸入st2021.09.202021.09.25抗感冒复方盐酸伪麻黄碱缓释 胶囊2粒poqd2021.09.18药物治疗日志2021.09.16 (D1)患者因“发作性喘息5年,再发3小时入院,入院诊断：支气管哮喘急性发作. 治疗方案：1、目前暂予抗感染及对症支持治疗；2.进一步完善监测血常规、血生化、 尿常规、肝肾功、痰培养、血凝、肺功能、胸部CK心电图等检查协助诊治.3.根据病情变化调整治疗方案.药学监护：开始实施初始治疗监测方案.记录人：杨伟君 2021.09

25、.17 (D2)患者喘息,伴胸闷、心悸,活动后明显,伴阵发性咳嗽,晨起咳粉红色血丝痰1口,余为白色泡沫痰,易咯出,无畏寒、发热,无咽痛、流涕,无胸痛及心前区疼痛, 无头痛,无头昏及黑朦,无晕厥及视物旋转,无心悸及夜间阵发性呼吸困难,无恶心、 呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急及尿痛,精神、饮食、睡眠可,二便如常.查体：T: 36.6 C, BP: 120/70mmHg SPO2:95% FIO2:21%, R:20 次/分,神清, 呼吸急促,口唇不甜,双侧扁桃体无月中大,双肺呼吸音粗,双肺满布哮鸣音,未闻及 明显湿啰音；HR:80次/分,律齐,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不月中.辅助检查：17

26、/9胸部CT示：1、双肺下叶炎症,少许渗出；左肺上叶下舌段、右肺中叶少许 纤维增殖灶.2、右肺上叶前段单发肺大泡.3、双背侧胸膜稍增厚.4、颈椎生理曲度 变直、侧弯右突.血常规：白细胞计数：6.96 (10A9/L),红细胞：5.40 (10A12/L),血红蛋白被： 159g/L,红细胞压积：0.470,红细胞分布宽度-SD: 37.7%,中央粒细胞百分率：87.9%, 淋巴细胞比率：10.8%,单核细胞百分率：1.3%,嗜酸性粒细胞百分率：0.0%,淋巴细 胞计数：0.75 (10A9/L),单核细胞计数：0.09 (10A9/L),嗜酸性粒细胞计数:0.00 (10A9/L).生化：丫谷

27、氨酰转肽酶59(U/L) T,前白蛋白187(mg/L) J ,肌酊34.0(umol/L) ；,二氧化碳 16.0(mmol/L)；,葡萄糖 11.98(mmol/L) T ,血清载脂蛋白 a 0.693(g/L) 3 白介素 6 17.04(pg/ml)3肺功能检查：1、肺通气功能正常；2、呼吸阻抗增高；3、小气道病变 (FEV1/FVC:77.08, FEV1%:91.1% FVC:101.0% ,支气管舒弓长实验阴性(FEV1: A1:2.19, A2: 2.07,绝对值增加-0.12 , D% -5.1%, PEF:76.2%.呼出气NO测定：经口呼出气NO&度土MS: 139ppb

28、,呼气NCft产速率：7445.5pl/s ; 考虑嗜酸性气道炎症；经鼻呼出气NOS度土MS: 909ppb,呼气NW产速率：9085.0pl/s , 考虑过敏性鼻炎.粪便：隐血阳性.痰培养、血凝未见异常.PCR肺炎支原体-DNA结核分枝杆菌DNA阴性.检查结果分析：1、根据?中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2021年版?CAP的临床诊 断标准：1 .社区发病.2 .肺炎相关临床表现：1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病症加重,伴 或不伴脓痰、胸痛呼吸困难及咯血；2发热；3肺实变体征和或闻及湿性 啰音；4外周血白细胞 10x10L或4x10/L,伴或不伴细胞核左移.3 .胸部影像学检查

29、显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改 变,伴或不伴胸腔积液.符合1、3及2中任何1项,并除外肺结核、肺部月中瘤、非感染性肺间质性疾病、 肺水月中、肺不张、肺栓塞肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断.患者诉喘息,伴胸闷、心悸,活动后明显,伴阵发性咳嗽,晨起咳粉红色血丝痰1口,余为白色泡沫痰,易咯出,胸部 CT示：1、双肺下叶炎症,少许渗出；左肺上叶 下舌段、右肺中叶少许纤维增殖灶.2、右肺上叶前段单发肺大泡.3、双背侧胸膜稍 增厚.4、颈椎生理曲度变直、侧弯右突.患者为社区发病,既往无其他根底疾病,因 此可以诊断为社区获得性肺炎.根据?中国成人社区获得性肺炎诊断

30、和治疗指南2021年版?需入院治疗、但 不必收住ICU 可选择静脉或口服给药无根底疾病青壮年CAMT见病原体：肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感 病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒,初始经验性抗感染药物选择为：1青霉素G氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；2二代、三代头抱菌素、头霉素类、氧头 抱烯类；3上述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类,患者为45岁中年女性, PCR肺炎支原体-DNA结核分枝杆菌DNA阴性,可排除肺结核和由肺炎支原体感染的 肺炎,因此可继续用头抱西丁抗感染治疗.(2)、根据肺功能检查：1、肺通气功能正常；2、呼吸阻抗增高；

31、3、小气道病变 (FEV1/FVC:77.08, FEV1%:91.1% FVC:101.0% ,支气管舒弓长实验阴性(FEV1: A1:2.19, A2: 2.07,绝对值增加-0.12 , D% -5.1%, PEF:76.2%),患者可排除由慢阻肺 引起的气喘胸闷.(3)、呼出气NOW定：经口呼出气NO&度土O： 139ppb,呼气NOft产速率：7445.5pl/s ; 考虑嗜酸性气道炎症；经鼻呼出气NOft度土MS: 909ppb,呼气NW产速率：9085.0pl/s , 考虑过敏性鼻炎；根据结果可判断患者哮喘是由过敏因素所致,根据?中国非侵入性 气道炎症评估在支气管哮喘临床应用的专

32、家共识?成人FeNO 50 ppb说明有病症的患者建议使用糖皮质激素治疗(强烈推荐,中等质量证据)；因此继续注射用甲泼尼龙琥珀酸钠和吸入用布地奈德混悬液抗炎治疗.药学监护：1、疗效监护：患者喘息,伴胸闷、心悸,活动后明显,伴阵发性咳嗽,继续抗感 染、平喘等对症治疗.2、不良反响监护：患者未诉与用药相关的不良反响.记录人：杨伟君2021.09.18 (D3)患者诉昨日受凉后感鼻阻伴咳嗽明显,伴咽痛、流涕,喘息、胸闷、心悸较前减 轻,咳白色泡沫痰,易咯出,无畏寒、发热,无胸痛及心前区疼痛,无头痛,无头昏 及黑朦,无晕厥及视物旋转,无心悸及夜间阵发性呼吸困难,无恶心、呕吐,无腹痛、 腹泻,精神、饮食

33、、睡眠可,二便如常.查体：BR 125/75mmHg SPO2:93% FIO2:21%,神清,呼吸尚平稳,口唇不甜,双侧扁桃体无月中大,双肺呼吸音粗,双肺偶闻及哮鸣音,未闻及明显湿啰音；HR:103次/分,律齐,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,肠鸣音正常,双下肢不月中.治疗方案变化：加用：复方盐酸伪麻磺碱缓释胶囊 2粒po qd枸地氯雷他定 8.8mg po qn治疗方案分析：患者诉左受凉后感鼻阻伴咳嗽明显,伴咽痛、流涕,复方盐酸伪麻黄碱的组成成分是马来酸氯苯那敏和盐酸伪麻黄碱,其中盐酸伪麻黄碱为拟肾上腺素药,具有收缩 上呼吸道毛细血管,消除鼻咽部粘膜充血,减轻鼻塞病症的作用；马来酸氯苯那

34、敏为 抗组胺药,能进一步减轻感冒引起的鼻塞、流涕等病症.予患者开具复方盐酸伪麻黄 碱缓释胶囊对症治疗用药合理,用法用量不合理,成人应为每 12小时服1粒.枸地氯雷他定是一种非镇静性的长效组胺拮抗剂,可选择性地阻断外周组胺H1受 体,此外还有抗过敏、抗组胺及抗炎作用,可以抑制过敏性炎症初期及进展期的多个 环节,包括炎症细胞因子IL-4 , IL-6 , IL-8 , IL-13的释放,重要的炎症趋化因子的 释放,如RANTES正常T细胞表达和分泌的活性调节因子),多形核嗜中性粒细胞激 活时产生的活性氧自由基,嗜酸性粒细胞粘附及趋化作用,粘附分子如选择蛋白P的表达,组胺、前列腺素PGD2白三烯LT

35、C4的IgE依赖性释放,可以缓解急性过敏性支 气管痉挛反响和过敏性咳嗽；患者为为支气管哮喘,有喘息、胸闷病症,今加用枸地 氯雷他定片1片口服qn治疗患者咳嗽,改善气道反响性,选药合理,用法用量合理. 药学监护：1、疗效监护：患者昨日受凉后感鼻阻伴咳嗽明显,伴咽痛、流涕,今加用复方盐酸伪 麻黄碱对症治疗；患者喘息、胸闷、心悸较前减轻继续抗感染、平喘等对症治疗；患 者餐前血糖升高,既往否认糖尿病史,嘱其清淡饮食,择期复查血糖.2、不良反响监护：今日加用复方盐酸伪麻黄碱可能会引起头晕、困倦、口干；枸地氯 雷他定最常见不良反响为疲倦,口干和头痛,另外罕有心动过速、心悸、肝酶升高,肝 炎及胆红素增加.3

36、、用药教育：复方盐酸伪麻黄碱能收缩上呼吸道毛细血管、消除鼻咽部黏膜充血、减轻感冒引 起的鼻塞、流涕、打喷嚏等病症,口服,每12小时服1粒,可引起头晕、困倦、口干、 乏力、大便枯燥等不良反响,服药期间禁止饮酒.枸地氯雷他定有抗过敏、抗组胺及抗炎作用,可以治疗哮喘,口服 每次1片每 晚一次,主要不良反响为口干、嗜睡、困倦、乏力等,故睡前服用,有助于睡眠.如 果出现上述明显不适病症,请及时告知医师.记录人：杨伟君2021.09.19 (D4)患者诉咳嗽、咳痰较前减轻,咳少量白色泡沫痰,易咯出,咽痛、流涕好转,喘 息、胸闷、心悸较前缓解,无畏寒、发热,无胸痛及心前区疼痛,无头痛,无头昏及 黑朦,无晕厥

37、及视物旋转,无心悸及夜间阵发性呼吸困难,无恶心、呕吐,无腹痛、 腹泻,精神、饮食、睡眠可,二便如常.查体：BR 120/70mmHg SPO2:95% FIO2:21%,神清,呼吸尚平稳,口唇不甜,双 侧扁桃体无月中大,双肺呼吸音粗,双肺偶闻及哮鸣音,未闻及明显湿啰音；HR:81次/分,律齐,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不月中. 治疗方案变化：停用：云南白药胶囊0.5g po tid苏黄止咳胶囊1.35g po tid治疗方案分析：患者咳嗽较前减轻,无咳血,今停用云南白药胶囊和苏黄止咳胶囊合理. 药学监护：1、疗效监护：患者诉咳嗽、咳痰较前减轻,咳少量白色泡沫痰,易咯出,咽痛、 流涕好转,喘

38、息、胸闷、心悸较前缓解,继续抗感染、平喘等对症治疗.2、不良反响监护：患者未诉与用药相关的不良反响.记录人：杨伟君 2021.09.20 (D5)患者诉咳嗽、咳痰较前减轻,咳少量白色泡沫痰,易咯出,无咽痛、流涕,无明 显喘息、胸闷、心悸,无畏寒、发热,无胸痛及心前区疼痛,感头痛,无头昏及黑朦, 无晕厥及视物旋转,无心悸及夜间阵发性呼吸困难,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻, 精神、饮食、睡眠可,二便如常.查体：BR 120/70mmHg SPO2:93% FIO2:21%,神清,呼吸平稳,口唇不甜,双 侧扁桃体无月中大,双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿啰音；HR:83次/分,律齐,腹平软,无压痛及反

39、跳痛,双下肢不月中. 治疗方案变化： 加用：沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸吸入st硫酸沙丁胺醇雾化吸入剂 100ug 吸入st盐酸澳己新葡萄糖注射液 100ml ivgtt bid盐酸氟桂利嗪胶囊 5mg po qn停用：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg ivgtt qd痰热清注射液20mg ivgtt qd治疗方案分析：1、经抗感染、抗炎、平喘对症治疗后,患者喘息病症明显缓解,无胸闷,咳嗽、咳痰 病症明显好转,哮喘病症有所限制,能维持轻度的活动水平,可转为哮喘稳定期慢 性持续期的治疗,根据?支气管哮喘防治指南2021年版?哮喘阶梯治疗方案, 目前患者可降为第3级治疗：1种或2种限制性药物加按需

40、使用缓解药物. 推荐治疗方 案：选择低剂量ICS/LAB收合制剂作为21持治疗,加SABA乍为缓解治疗.含有福莫 特罗的ICS/LABA复合制剂可以采用维持加缓解治疗.在相同剂量的ICS根底上联合LABA能够更有效地限制病症、改善肺功能、减少急性发作的风险证据等级A o其他选择还有低剂量ICS联合LTRA证据等级A或缓释茶碱证据等级B;今停用注 射用甲泼尼龙琥珀酸钠合理,加用沙美特罗替卡松粉吸入剂和硫酸沙丁胺醇雾化吸入 剂限制患者哮喘发作合理,但应停用吸入用布地奈德混悬液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶 液和吸入用异内托澳俊溶液,否那么导致患者重复用药.2、盐酸澳己新葡萄糖注射液是祛痰药,能破坏类黏蛋白

41、的酸性粘多糖结构,使分泌物 粘液浓度下降,说明书用药剂量为：静脉滴注：一次4mg,一日8-12mg,患者咳痰较前减轻,咳少量白色泡沫痰、易咯出,给予该患者盐酸澳己新葡萄糖注射液100ml 盐酸澳己新4mg/t萄糖5g bid静脉滴注,选药合理,给药剂量与频次合理.3、患者感头痛,盐酸氟桂利嗪胶囊是一种钙通道阻断剂,能预防因缺血等原因导致的 细胞内病理性钙超载而造成的细胞损害.1缓解血管痉挛,对血管收缩物质引起的持 续性血管痉挛有持久的抑制作用,尤其对基底动脉和颈内动脉明显,其作用比脑益嗪 强15倍；2前庭抑制作用,能增加耳蜗小动脉血流量,改善前庭器官循环；3抗癫痫作用,本品可阻断神经细胞的病理

42、性钙超载而预防阵发性去极化,细胞放电,从而 预防癫痫发作；4保护心肌,明显减轻缺血性心肌损害；氟桂利嗪尚有改善肾功能 之作用,可用于慢性肾功能衰竭；另外还有抗组织胺作用；主要用于脑供血缺乏,椎 : 动脉缺血,脑血栓形成后等、耳鸣,脑晕、偏头痛预防、癫痫辅助治疗,患者感头痛, 今加用盐酸氟桂利嗪胶囊用药合理.4、患者咳嗽、咳痰减轻,无咽痛,停用痰热清注射液合理.药学监护：1、疗效监护：患者咳嗽、咳痰较前减轻,咳少量白色泡沫痰,易咯出,无咽痛、 流涕,无明显喘息、胸闷,感头痛,今停用甲泼尼龙琥珀酸钠,加用盐酸澳己新葡萄 糖注射液祛痰,盐酸氟桂利嗪胶囊对症治疗,继续抗感染、平喘等对症治疗.2、不良反

43、响监护：盐酸澳己新葡萄糖注射液能引起头痛、头晕和胃肠道反响：恶 心、呕吐、腹部不适,用药过程中应予以注意；盐酸氟桂利嗪胶囊的不良反响有：嗜 睡和疲惫,长期服用者可以出现抑郁症,以女性病人较常见,锥体外系病症,表现为 不自主运动、下颔运动障碍、强直等.多数用药3周后出现,停药后消失.老年人中容易发生,少数病人可出现失眠、焦虑等病症,消化道病症表现为：胃部烧灼感,胃 纳亢进,进食量增加,体重增加.3、用药教育：盐酸氟桂利嗪胶囊能保护心肌,用于治疗脑供血缺乏、耳鸣,脑晕等,口服,每晚1次,一次1片,不良反响有嗜睡和疲惫,不自主运动,停药后可 消失,用药期间预防饮酒.记录人：杨伟君2021.09.21

44、 (D6)患者诉咳嗽、咳痰较前减轻,咳少量白色泡沫痰,易咯出,无咽痛、流涕,无明显 喘息、胸闷、心悸,无畏寒、发热,无胸痛及心前区疼痛,无头痛,无头昏及黑朦, 无晕厥及视物旋转,无心悸及夜间阵发性呼吸困难,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻, 精神、饮食、睡眠可,二便如常.查体：BR 120/80mmHg SPO2:95% FIO2:21%,神清,呼吸平稳,口唇不甜,双 侧扁桃体无月中大,双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿啰音；HR:86次/分,律齐,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不月中.治疗方案变化：加用：尼莫地平片20mg po tid停用：吸入用布地奈彳惠混悬液 1mg 雾化吸入q12h吸入用硫酸

45、沙丁胺醇溶液 5mg 雾化吸入q8h吸入用异内托澳俊溶液 0.5mg 雾化吸入q8h治疗方案分析：患者无明显喘息、胸闷,今停用吸入用布地奈德混悬液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 、吸入用异内托澳俊溶液合理.患者无头痛,无头昏及黑朦,无晕厥及视物旋转,今加用尼莫地平片改善血液循环, 治疗偏头痛不合理.药学监护：1、疗效监护：患者无明显喘息、胸闷,今停用吸入用布地奈德混悬液、吸入用硫酸沙 丁胺醇溶液、吸入用异内托澳俊溶液,继续抗感染、平喘等对症治疗.2、不良反响监护：尼莫地平片不良反响有：血压下降、肝炎、皮肤刺痛、胃肠道出血、 血小板减少、偶见一过性头晕、头痛、面潮红、呕吐、胃肠不适等.3、用药教育：尼

46、莫地平片可改善血液循环,治疗缺血性脑血管病、偏头痛 和轻、中 度高血压病,口服,一天3次,一次1片,不良反响有皮肤刺痛、胃肠道出血等,用 药期间应予以注意,并注意检测血压.2021.09.22 (D7)患者诉咳嗽、咳痰较前减轻,咳少量白色泡沫痰,易咯出,无咽痛、流涕,无喘 息、胸闷,无畏寒、发热,无胸痛及心前区疼痛,无头痛,无头昏及黑朦,无心悸及 夜间阵发性呼吸困难,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,精神、饮食、睡眠可,二便如 常.查体：BR 120/80mmHg SPO2:95% FIO2:21%,神清,呼吸平稳,口唇不甜,双 侧扁桃体无月中大,双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿啰音；HR:84次/

47、分,律齐,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不月中.药学监护：1、疗效监护：患者咳嗽、咳痰较前减轻,无喘息、胸闷,治疗有效,继续但前治疗.2、不良反响监护：患者未诉与用药相关的不良反响.2021.09.25 (D10)患者咳嗽、咳痰、喘息较前均好转,无畏寒、发热,无胸痛及心前区疼痛,无头 痛,无头昏及黑朦,无晕厥及视物旋转,无心悸及夜间阵发性呼吸困难,无恶心、呕 吐,无腹痛、腹泻,精神、饮食、睡眠可,二便如常.查体：BR 120/80mmHg SPO2:96% FIO2:21%,神清,呼吸尚平稳,口唇不甜,双 侧扁桃体无月中大,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿啰音； HR:80次/分,律齐,腹平软,

48、无压痛及反跳痛,双下肢不月中.辅助检查：23/09血常规：白细胞计数：8.42 (10A9/L),红细胞：5.41 (10A12/L), 血红蛋白：163g/L,红细胞压积：0.466,红细胞分布宽度-SD: 37.5%,中性粒细胞百 分率：51.5%,淋巴细胞百分率：40.6%,淋巴癌细月fi百分率：40.6%,嗜酸性粒细胞百 分率：0.1%,淋巴细月fi计数：3.42%,平均血小板体积：8.8fl ;生化：糖化血红蛋 白：6.82%.查房后综合评估病情如下：经治疗后患者诉胸闷、气喘均明显缓解,感染指标正 常,病情好转,予以出院.出院带药：盐酸氟桂利嗪胶囊 5mg po qn尼莫地平片20m

49、g po tid 茶碱缓释片0.1g po q12h 枸地氯雷他定片 8.8mg po qn 一、对完整治疗过程的总结患者为45岁中年女性,因“发作性喘息 5年,再发3小时入院,对患者进行血 常规、血生化、尿常规、肝肾功、痰培养、肺功能、胸部 CT等协助检查,并予抗感染、 平喘等症支持治疗,经治疗后患者胸闷、气喘均明显缓解,病情好转,予带药出院. 针对患者的治疗药物,临床药师体会总结如下： 1、抗感染患者既往为支气管哮喘,3小时前无明显诱因再次出现喘息,伴胸闷、心悸,活动 后明显,伴阵发性咳嗽,咳粉红色血丝痰 2 口,余为白色泡沫痰,易咯出,不排除感 染的可能性；患者为45岁中年女性,既往无其

50、他根底疾病,根据?中国成人社区获得 性肺炎诊断和治疗指南2021年版?需入院治疗、但不必收住ICU 可选择静脉或 口服给药无根底疾病青壮年 CAP见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道 病毒,初始经验性抗感染药物选择为：1青霉素G氨基青霉素、青霉素类/酶抑 制剂复合物；2二代、三代头抱菌素、头霉素类、氧头抱烯类；3上述药物联 合多西环素、米诺环素或大环内酯类；根据?抗菌药物临床应用指导原那么2021年版? 注射用头抱西丁钠为头霉素类抗菌药物,抗菌谱覆盖肺炎链球菌及其它链球菌属、甲 氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希

51、菌等肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌以及拟杆菌 属引起的下呼吸道感染,血流感染,骨、关节感染,以及皮肤及软组织感染,暂予患 者头抱西丁抗感染治疗；静脉滴注常用量为一次1-2g ,每6-8小时1次；单纯性感染如肺炎、泌尿系统感梁、皮肤感染,一次 1g,每6-8小时1次；中、重度感染, 一次1g,每4小时1次；或一次2g,每6-8小时1次,予患者头西丁静脉滴注2g, bid 用药频次不合理,应为tid .17/09胸部CT示：1、双肺下叶炎症,少许渗出；左肺上 叶下舌段、右肺中叶少许纤维增殖灶.2、右肺上叶前段单发肺大泡.3、双背侧胸膜 稍增厚.4、颈椎生理曲度变直、侧弯右突.患者为社区发病,既往无其他

52、根底疾病, 因此可以诊断为社区获得性肺炎,PCR市炎支原体-DNA结核分枝杆菌DNA阴性,可 排除肺结核和由肺炎支原体感染的肺炎,因此可继续用头抱西丁抗感染治疗.2、平喘根据?支气管哮喘防治指南2021年版?哮喘急性发作严重程度分级,患者呼 吸急促,呼吸25次/分,脉率135次/分,双肺呼吸音粗,双肺满布哮鸣音,伴胸闷、 心悸,活动后明显,伴阵发性咳嗽,自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特 罗粉吸入剂后病症无明显好转,可诊断为重度哮喘急性发作；中重度急性发作支气管 舒张剂的应用：首选吸入SABA台疗,给药方式可用压力定量气雾剂经储雾器给药,或 使用SABA勺雾化溶液经喷射雾化装置给药,短

53、效抗胆碱能药物仅推荐用于急性重度哮 喘或经SABA台疗效果不佳的患者；重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗,一 般氨茶碱每日剂量不超过0.8g；重度哮喘需要第4级或第5级治疗才能到达完全限制； 第4级治疗其他治疗方案：如果采用中等剂量ICS/LABA空制不佳,可以考虑再增加 一种限制性药物,如LTRA缓释茶碱证据等级B.注射用多索茶碱可直接作用于支气管,松弛支气管平滑肌,给予患者注射用多索 茶碱扩张气道,改善通气状态,选药合理；用法用量成人每次200mg 12小时一次,以25%萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射,时间应在20分钟以上,5-10日为一 疗程或遵医嘱.也可将本品300m助口入

54、5%8萄糖注射液或生理盐水注射液 100ml中, 缓慢静脉滴注,每日一次；给予患者注射用多索茶碱0.3g, Ivgtt , qd选药合理,用法用量合理；茶碱缓释片与注射用多索茶碱重复用药,不合理.吸入用硫酸沙丁胺醇溶液和吸入用异内托澳俊溶液为缓解型药物,二者联合应用 有互补作用；吸入用硫酸沙丁胺醇溶液为短效 B2受体冲动剂,能够迅速缓解支气管痉 挛,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度哮喘急性病症的首选 药物；吸入用异内托澳俊溶液是短效 M胆碱受体阻断剂,具有扩张支气管的作用,用 于治疗哮喘导致的急性支气管痉挛；予患者吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg联合吸入用 异内托澳俊溶液0.5

55、mg联合雾化吸入扩张支气管选药合理,用法用量合理.吸入用布地奈德混悬液为吸入用糖皮质激素ICS , ICS可有效限制气道炎症、 降低气道高反响性、减轻哮喘病症、改善肺功能、提升生活质量、减少哮喘发作的频 率和减轻发作时的严重程度,降低病死率,予患者吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入q12h雾化吸入平喘治疗合理,用法用量合理.孟鲁司特钠片为白三烯受体拮抗剂,对 CysLTI受体有高度的亲和性和选择性,能 有效地抑制LTC4 LTD4和LTE4与CysLTI受体结合所产生的生理效应而无任何受体激 动活性,可减轻哮喘病症、改善肺功能、减少哮喘的恶化,可作为哮喘的长期限制性 药物,治疗急性哮喘发作的疗

56、效尚未确定,因此,不应用于治疗急性哮喘发作.9月20号经抗感染、抗炎、平喘对症治疗后,患者喘息病症明显缓解,无胸闷, 咳嗽、咳痰病症明显好转,哮喘病症有所限制,能维持轻度的活动水平,可转为哮喘 稳定期慢性持续期的治疗,根据?支气管哮喘防治指南2021年版?哮喘阶梯治疗方案,目前患者可降为第3级治疗：1种或2种限制性药物加按需使用缓解药物. 推荐治疗方案：选择低剂量ICS/LAB收合制剂作为维持治疗,加SABA乍为缓解治疗. 含有福莫特罗的ICS/LABA复合制剂可以采用维持加缓解治疗.在相同剂量的ICS基础上联合LABA能够更有效地限制病症、改善肺功能、减少急性发作的风险证据等 级A.其他选择还有低剂量ICS联合LTRA证据等级A或缓释茶碱证据等级B; 今停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠合理,加用沙美特罗替卡松粉吸入剂和硫酸沙丁胺醇 雾化吸入剂限制患者哮喘发作合理,但应停用吸入用布地奈德混悬液、吸入用硫酸沙 丁胺醇溶液和吸入用异内托澳俊溶液,否那么导致患者重复用药.予 9月21号停用吸入