深静脉血栓和肺栓塞的预防及护理

1、深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范山东省千佛山医院护理部静脉血栓栓塞症（(venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成 (deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议和欧洲心脏病学会的 急性肺栓

2、塞诊断和管理指南，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。一、 深静脉血栓-肺栓塞预防1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括 (1)患者因素：卧床3 d、既往VTE病史、40岁、脱水、高脂血症、肥胖（BMI 30 kg /）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩 (2)外科因素：手术、创伤 (3)内科因素：恶性肿瘤、慢性心衰、心房纤颤、肾病综合征、静脉曲张、炎性肠病、危重疾病、脑卒中、骨髓异常增生综合征、以及其他急性内科疾病 (4)治疗相关因素：肿瘤化疗/放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气 、低温治疗2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺

3、栓塞风险评估(1)内科长期卧床、肥胖、昏迷、肢体瘫痪或制动、恶性肿瘤、ICU等重症病人入院24h内完成。(2)外科术后或创伤后6h内，尤其骨科、泌尿外科、普外科、产科、妇科。(3)发生病情变化时随时进行评估，如出现下肢肿胀疼痛，脱水、大量呕吐、腹泻等血液浓缩等情况。3、深静脉血栓-肺栓塞风险评估根据分数分为低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）超高危（5分及以上）。4、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。(1)低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；(2)中危：预防措施：基本预防或物理预防或药物预防基本预防：告知风险。健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等）。下肢无血栓形成可做被

4、动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节内外翻、旋转。并多做深呼吸及咳嗽动作。术后抬高患者时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕。物理预防：间歇充气压力泵30分/次，2-4次/d；下床活动穿抗血栓弹力袜。药物预防：遵医嘱药物抗凝。(3)高危：预防措施：基本预防+物理预防+药物预防(4)超高危：预防措施：+；实施三级高危随访监控（护士每班观察记录超高危病人肢体循环情况，护士长每天评估检查护理措施的落实情况，每月汇总，总护士长或护理部跟踪检查并提出指导意见。5、做好静脉保护: 长期静脉输液时，要注意经常

5、更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺。避免下肢静脉输液，尤其是左下肢。输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静滴，同时输液肢体要注意保暖，防止药物外渗，同一静脉持续静滴不宜超过48 小时。二、深静脉血栓-肺栓塞健康宣教1、基本宣教：讲解DVT和PTE的病因及后果；讲解引起DVT和PTE的危险因素；改变不良的生活习惯：戒烟，避免久站，避免卧床时间过久；控血糖控血脂。肥胖者应积极控制体重。2、饮食指导：给予病人低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多饮水，降低血液粘稠度，增加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C 多的食物，维持血管壁的完整性。保持大便通畅。3、活动指导: 术

6、前做好评估及健康宣教，术后和产后鼓励病人早期下床活动，经常按摩下肢腓肠肌，根据危险分层进行下肢主动和被动活动，促进下肢血液流通，避免血栓形成。三、深静脉血栓-肺栓塞的辅助检查1、术前常规血浆D二聚体测定，500ug/L有参考意义2、多普勒超声探查（可作为术前患者的常规检查）3、螺旋CT静脉成像4、MRI静脉成像 5、静脉造影四、深静脉血栓早期发现与护理1、DVT 的早期观察: 注意倾听病人主诉，观察肢体肿胀疼痛情况，严格查体，不定期的做腓肠肌扪诊，注意有无Homans 或Neuhof阳性，以便及早发现DVT 先兆，及早治疗。（Homans 征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳

7、性；Neuhof 征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性；提示血栓位于小腿肌肉静脉丛内）。2、DVT发生后的护理（1）急性期卧床休息10-14d，抬高患肢20°-30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。（2）每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。3、DVT治疗及护理DVT治疗包括抗凝、溶栓、手术取栓、下腔静脉滤器置入等方法。（1）抗凝：常用药物：低分子肝素、普通肝素、维生素K拮抗剂（华法林）等。遵医嘱正确用药，低分子肝素注射操作流程和健康宣教见附件2（2）药

8、物溶栓： 常用药物为尿激酶，静脉药物溶栓时首选患肢静脉。注意事项如下：溶栓药物遵医嘱，现配现用，注意药液的输注速度，用药过程中注意观察生命体征的变化，注意有无恶心、呕吐、胸闷、气急、头痛等症状。溶栓后注意巡视病人，仔细观察患肢肿胀有无消退，疼痛有无缓解，以膝关节为中心，膝上15厘米处周径和膝下10厘米处周径做测量，并与溶栓前作对比，以了解溶栓效果和患肢的恢复情况。（3）抗凝或溶栓治疗均应注意观察有无出血并发症，如眼结膜、牙龈、口鼻腔粘膜有无出血或瘀斑；手术部位和切口出血；便血、血尿；关节等部位皮下出血和淤血等。定时监测凝血常规，应用华法林治疗应监测国际标准化比值INR。六、肺栓塞的观察、急救和

9、护理1、肺栓塞症状和体征观察：当患者下床活动、按摩下肢或体位变动后数分钟内突然出现呼吸闲难、心悸、胸闷、气促、烦躁不安、伴或不伴有胸痛、大汗淋漓；或突然晕厥应高度怀疑肺栓塞。患者可同时表现为不同程度的颜面、口唇紫绀，脉搏细弱，呼吸急促，心率增快，血压下降，SO2显著下降等。2、肺栓塞辅助检查：（1）血气分析，PaO260 mmHg和或PaCO235 mmHg。（2）血浆D-二聚体测定500ng；阴性可以明确排除PE。（3）ECG无特异性，有提示意义， I导联QRS波群中出现S波，导联QRS波群中出现q波，、avF和右胸前导联T波低平或倒置。（4）胸部X线检查，无特异性，能够帮助排除其他引起呼吸

10、困难和胸痛的原因。（5）肺螺旋CT血管成像表现为肺动脉及其分支充盈缺损，为诊断金标准。3、肺栓塞急救处理：（1）立即给予吸氧、心电监护、SO2监测，密切观察生命体征变化。（2）尽快建立有效的外周和中心静脉通道，低血压或休克患者静脉补液扩容及泵入多巴胺、多巴酚丁胺等，维持收缩压90 mmHg。（3）患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即进行有效规范的心肺复苏。 必要时行气管插管、呼吸机辅助呼吸。（4） 对症治疗，抗休克、镇静、镇痛。（5） 遵医嘱及时给予抗凝治疗。（6）一经确诊，遵医嘱进行溶栓治疗，给予尿激酶、链激酶、r-tPA等药物，注意及时观察并处理溶栓治疗继发性出血等并发症。（6） 其他可采取

11、血栓切除、导管介入、静脉滤器治疗，参照深静脉血栓治疗与护理。4、肺栓塞的预防：肺栓塞重在预防，具体措施同前（1）熟知发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素。（2）对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估。（3）根据深静脉血栓-肺栓塞风险层级采取相应预防措施，包括基本预防；物理预防；药物预防。（4）做好深静脉血栓-肺栓塞预防健康宣教。（5）早期发现DVT和PE的症状和体征，及时处理。护理部2015.2.1附件一 住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估表患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：入院诊断： 手术名称：危险因素（每项1分）危险因素（每项2分）危险因素（每项3分）危险因素（每项5分）

12、年龄41-60岁 肺功能异常 年龄61-74岁 年龄75岁 脑卒中（1个月内） 小手术（<30分钟） 急性心肌梗塞 关节镜手术 VTE病史 择期关节置换术 BMI>25 kg/ 充血性心力衰竭（1个月内） 大型开放手术（>45min） VTE家族史 髋关节、骨盆或下肢骨折 下肢水肿 肠炎病史 腹腔镜手术（>45min） 因子V Leiden 阳性 急性脊髓损伤（1个月内） 静脉曲张 需要卧床休息的内科患者 恶性肿瘤 凝血酶原20210A阳性 妊娠期或产后 卧床或制动（>72h） 狼疮抗凝物阳性 不能解释或二次自然流产病史 石膏固定 抗心磷脂抗体阳性 口服避孕药或激

13、素替代治疗 中央静脉置管 血清同型半胱氨酸升高 败血症（1个月内） 肝素诱导的血小板减少症 严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内） 其他先天性或获得性易栓症无无无无无该患者血栓风险评分 ；血栓风险分层：低危1分 中危2分 高危3-4分 极高危5分预警评分层级及预防措施评分及风险分级DVT发生率（%）建议预防措施1（低危）<10无需特殊处理：尽早活动2（中危）10-20预防措施：基本预防或物理预防或药物预防； 基本预防：告知风险；健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂等）；下肢无血栓形成可做下肢被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒

14、*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节内外翻、旋转；物理预防：穿抗血栓弹力袜或充气压力泵30分/次，2-4次/d；药物预防：遵医嘱应用抗凝药物3-4(高危)20-40预防措施：基本预防+物理预防+药物预防5（极高危）40-80基本预防+物理预防+药物预防+实施三级高危随访监控您现在的深静脉血栓风险因素分级 ，建议术后采取相应预防措施以减少深静脉血栓形成的风险。护士签字： 患者签字： 日期：附件二： 低分子肝素注射操作规范1 准备：患者取平卧双腿微曲，消毒注射区皮肤，不排气，留气泡0.07-0.08ml，将注射器内的气泡弹至药液的上方，拔出橡胶针帽，检查针尖有无肝素液，及时擦干残余液。2 注射

15、部位：选择脐周注射，以脐为中心，分为四个象限，脐上下5cm，左右10cm为注射区（排除脐周1cm），左右上下交替。2次注射点间距2cm以上。白班双上限注射，夜班双下限注射，单日左侧，双日右侧。3 注射方法：左手拇指食指5-6cm范围捏起腹壁皮肤形成皱褶，右手握笔式在皮褶最高点针头垂直（90°）进针0.51cm，缓慢推注药物。注射时应深入脂肪层，保持药液均匀注入皮下脂肪组织，减少局部组织的损伤。垂直拔针，压迫23min，压迫力度为皮肤下陷11.5cm，避免揉搓和压迫力度过大，凝血功能障碍和大剂量使用抗凝剂者可适当延长按压时间。4 使用该药物期间请勿热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起

16、毛细血管破裂出血。如注射局部出现硬结、疼痛或2cm×3cm的瘀斑时应让患者适当减少活动，给予冷敷。注射前后给予冷敷5min可减少皮下出血的发生。低分子肝素的健康宣教尊敬的病员： 您好！首先感谢您对我院的信任，在您入住期间，我们承诺为您提供热情、优质医疗护理服务。由于疾病治疗的需要，您需要注射低分子肝素，但注射低分子肝素容易造成皮下瘀斑、皮下血肿、皮下硬结，为此我们精心编写了注射低分子肝素的健康教育，希望您能从中获益。要预防和减少皮下注射低分子肝素钙的不良反应，我们多选择脐周皮下注射，以脐上下5cm，左右10cm范围内（除外脐周1cm）注射，左右上下交替。2次注射点间距2cm以上。采用垂直皱褶法注射，即注射时左手拇指食指捏起腹壁皮肤形成皱褶，在皮褶最高点针头垂直（90°）刺入，深度以针头进去皮褶为宜。进针0.51cm，缓慢推注药物。注射时应深入脂肪层