腹透并发症研究进展

1、刘伏友刘伏友中南大学肾脏病研究所中南大学肾脏病研究所 中南大学湘雅二医院肾内科中南大学湘雅二医院肾内科 913 cm913 cm913 cm以耻骨联合为起点的以耻骨联合为起点的置管体表定位置管体表定位标准直管定位标准直管定位 卷曲管定位点适当上移卷曲管定位点适当上移体表定位体表定位手术切口手术切口漂管手术处理距切口边缘1cm 4号双线荷包缝合不扎结扎荷包试水腹膜荷包缝合技巧表现：隧道表面皮肤红肿热痛/隧道口红肿， 分泌物多。原因：隧道口炎症主要由于附近皮肤不干净， 导管牵拉摆动，换药缺陷； 隧道炎由隧道口炎转化而来。处理：按管道换药原则及敏感抗生素局封隧道及隧道口炎隧道及隧道口炎隧道及隧道口感

2、染的处理隧道及隧道口感染的处理隧道及隧道口炎隧道及隧道口炎隧道口换药程序隧道口换药程序隧道及隧道口炎隧道及隧道口炎腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症导致腹膜透析失败的常见原因之一。近年来腹膜炎的发生率已有明显下降。 ISPD提出一个腹膜透析中心的腹膜炎发生率应不低于0.67次患者年。腹膜炎发生率可基本控制在4050个患者月。腹膜炎腹膜炎腹膜透析相关性腹膜炎国内发生率并不一致难治性腹膜炎在许多腹膜透析中心依然存在腹膜炎的种类大致可分为细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、硬化性腹膜炎、化学性腹膜炎等硬化性腹膜炎、化学性腹膜炎等以细菌性腹膜炎最常见，占总数的70%95%。腹膜炎腹膜炎

3、在临床实际工作中，一旦发现腹膜透析患者出现腹膜透析液的浑浊就应高度怀疑感染性腹膜炎的可能但也应注意鉴别一些非由感染性因素导致腹膜透析液浑浊的情况： 如化学性因素对腹膜的刺激，过敏等因素导致的嗜如化学性因素对腹膜的刺激，过敏等因素导致的嗜酸性粒细胞增多，各种原因导致的腹腔内出血，胸导管酸性粒细胞增多，各种原因导致的腹腔内出血，胸导管阻塞产生的乳糜性腹水，以及腹腔内肿瘤等因素。阻塞产生的乳糜性腹水，以及腹腔内肿瘤等因素。 腹膜炎腹膜炎污染：腹膜炎最主要原因是污染，常发生于PD交换时。由皮肤微生物，如凝固酶阴性的葡萄球菌、棒杆菌属和芽孢杆菌属所致的腹膜炎常无腹痛，或仅表现为轻微腹痛。但PD患者可有草

4、绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、微球菌属、变形杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、大肠杆菌和不动杆菌，革兰氏阴性腹膜炎也有可能与污染有关。导管脱落或破裂：腹膜透析导管钛接头处脱落，或此处导管破裂，或换药时锐器损伤腹腔外导管等，都可以导致细菌性腹膜炎的发生。隧道口感染：可导致隧道炎和腹膜炎，常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为假单胞菌属和其他微生物。腹膜炎的病因腹膜炎的病因肠源性腹膜炎不常见，但症状严重，由于腹腔内脏器病变（如胆囊炎、缺血性常病和憩室炎等）微生物透壁迁移所致低钾血症和质子泵抑制剂有可能是肠源性腹膜炎危险因素其他少见原因有菌血症、妇产科相关原因、牙科操作以及结肠镜检查等。任何妇科和结肠镜操作之

5、前需引流腹腔。便秘、灌肠等均可诱发肠源性腹膜炎。腹膜炎的病因腹膜炎的病因腹痛/发热透出液浑浊透出液常规 多形核白细胞大于50个/ML细菌培养阳性腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断处理原则：1、越快越好，要求三天内。2、最好到有经验的医院腹膜炎的处理腹膜炎的处理湘雅二医院的处理步骤：1、留取腹透液，做常规及细菌培养。2、冲洗腹腔（1.5%腹透液2000-4000ml，分次灌洗腹腔）。3、按经验选择抗生素，腹腔内保留并封管3-5天 （腹膜休息，此时可临时做血透）。4、待细菌培养出来后，选用敏感抗生素，重复以上步骤。腹膜炎的处理腹膜炎的处理细菌性腹膜炎的处理步骤细菌性腹膜炎的处理步骤腹膜炎腹膜炎透出液培养透出

6、液培养经验用药经验用药根据培养结果用药根据培养结果用药腹腔冲洗抗生素注入停透干腹35天腹腔冲洗抗生素注入停透干腹35天腹膜炎的处理腹膜炎的处理1、临床表现，无腹痛等。2、透出液清亮（可将装有透出液袋置于报纸之上， 透过透出液袋可清晰看到报纸上的字）。3、透出液常规多形核白细胞小于50个/ml。腹膜炎治愈标准腹膜炎治愈标准透出液清亮肉眼观察腹膜炎治愈标准腹膜炎治愈标准真菌性腹膜炎死亡率高，念珠菌是最常见的致病病原体，常需立即拔管，继续抗真菌治疗至少10天，建议12月后可考虑重新置管。对服用抗生素的患者预防性应用制霉菌素可成功降低念珠菌腹膜炎的发生。难治性腹膜炎是指在开始应用恰当抗生素治疗5天无改

7、善，抗生素治疗后腹膜炎症状可明显缓解，但透出液细胞计数无明显改善。难治性腹膜炎需尽快拔管，否则将导致腹膜衰竭和患者死亡风险增加。复发性腹膜炎是指停用抗生素4周内由相同病原体所致的腹膜炎的再次发作。这与管道感染或感染性生物膜有关。若腹膜细胞计数白细胞能100个/l，可拔管并在原位重置新管，这可使许多患者避免转为血液透析。 腹膜炎特殊类型腹膜炎特殊类型我们的经验：霉菌性腹膜炎表现：腹痛，透出液浑浊带“渣”，培养出霉菌。原因：环境和操作因素处理：一经诊断，尽早拔管。冲洗腹腔，抗凝药 及抗霉菌药保留腹腔，拔出导管。腹膜炎特殊类型腹膜炎特殊类型 最近，Boer等报道他们没有拔管而成功治疗了8例次念珠菌腹

8、膜炎。 他们应用标准抗真菌治疗方案：一日两次口服氟胞嘧啶500mg，隔天一次腹腔注入氟康唑150 mg，两性霉素B封管，患者由APD转为CAPD，每次交换后管道和连接系统内注入10 mL浓度为0.1 mg/mL的两性霉素B溶液，由此，管腔几乎1天24小时暴露于高浓度的抗生素中，持续4周。随访1-7年，未见治疗失败与复发。 若此方案能在更多患者中成功应用，那么对于部分拒绝拔管的患者，或拔管存在风险的患者可能多一种选择。 腹膜炎特殊类型腹膜炎特殊类型从植管后即开始使病人充分理解腹透的原理避免牵扯腹透导管环境清洁隧道口换药专业及保护经常检查导管腹膜炎的预防腹膜炎的预防钛接头处加护罩更换透析液时接头注

9、意消毒及时治疗肠道感染饮食起居规律保持大便通畅腹透导管破裂修补方法腹透导管破裂修补方法腹膜炎的预防腹膜炎的预防固定钛接头部位，避免隧道口处导管的牵拉和摆动；始终保持腹腔一定内压已申请实用新型专利腹膜透析专用腹带腹膜透析专用腹带腹膜炎的预防腹膜炎的预防钛接头处无缓冲环易破损和时有滑脱钛接头处无缓冲环易破损和时有滑脱腹膜炎的预防腹膜炎的预防 腹膜炎等并发症腹膜炎等并发症 遗传因素遗传因素（VEGFVEGF，IL-6,IL-6,内皮内皮NONO合成酶，合成酶，AGEAGE受体，受体，RASRAS基因多基因多态性）态性）Kim YL. PDI. 2009长期长期CAPD腹膜纤维化腹膜纤维化新生血管生成

10、新生血管生成水孔蛋白水孔蛋白1PAI/tPA Fibrinolytic capacity腹膜纤维化腹膜纤维化HPMCs EMTTGF-1Inflammatory FactorsGrowth FactorsAngiogenesis/InfiltratesECM accumulationFibrosisHG、AGE, LeptinBiol Cell. 2005 Sep;97(9):667-73. 研究报道了研究报道了AQP1在腹膜透析中的重要作用在腹膜透析中的重要作用, 调节它调节它的表达可增加水通过腹膜的通透性的表达可增加水通过腹膜的通透性.生物相容性好的腹透液生物相容性好的腹透液 透析方法和装

11、置的改进透析方法和装置的改进 腹膜炎的防治腹膜炎的防治 基因治疗腹膜纤维化基因治疗腹膜纤维化 保护残余肾功能保护残余肾功能 De Graaff M, et al. PDI, 2010 Liu FY,et al. Chinese Medical Journal, 20071234567VEGFCTGF-actin-actinRatio of CTGF and VEGF protrin to -actin(%)*# #*#*#Ratio of CTGF and VEGF mRNA to -actin(%)逆转录病毒载体介导逆转录病毒载体介导CTGF-CTGF-siRNAsiRNA后，后， TGF-

12、TGF-1 1 诱导的诱导的CTGFCTGF、VEGF VEGF mRNAmRNA、蛋白表达均降低、蛋白表达均降低M 1 2 3 4 5GAPDH432bp 1 2 3 4 5-actin42kD220kDFNFNFNFN*367bp1, F12 group 2, 4.25% glucose group 3, pHK-shRNA group 4, pCTGF1-shRNA group 5, pCTGF2-shRNA group纳米介导的纳米介导的CTGF-CTGF-shRNAshRNA可明显抑制高糖诱导的可明显抑制高糖诱导的FNmRNAFNmRNA和蛋白的表达和蛋白的表达 中南大学湘雅二医院肾脏内科资料，尚未发表中南大学湘雅二医院肾脏内科资料，尚未发表长期腹膜透析患者腹透流出液分离培养的脱落腹膜间皮细胞长期腹膜透析患者腹透流出液分离培养的脱落腹膜间皮细胞( (HPMCsHPMCs）经经microRNAmicroRNA arrayarray分析，发现分析，发现miRNAmiRNA异常表达图