血管活性药物-从药理到血流动力学

1、从药理到血流动力学云南省第二人民医院重症医学科云南省第二人民医院重症医学科 李俊杰李俊杰循环管理两大基石 容量调控容量调控 血管活性药物支持血管活性药物支持休克分型容量调控输液的目的输液的目的希望通过输液增加有效血容量希望通过输液增加有效血容量或者说是静脉回流或者说是静脉回流进而增加前负荷进而增加前负荷增加心室充盈，希望心脏通过异长增加心室充盈，希望心脏通过异长调节增加每搏量，进而增加心输出量调节增加每搏量，进而增加心输出量改善组织低灌注改善组织低灌注保证有效灌注保证有效灌注让心肺肾等都能够承受甚至受到保护影响心脏每搏量的主要因素前负荷前负荷后负荷后负荷收缩力收缩力室壁张力异常室壁张力异常 收

2、缩或舒张功能减退收缩或舒张功能减退 EF50%瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍肺动脉压及左右心功能是否平衡肺动脉压及左右心功能是否平衡影响心脏前负荷的因素静脉回流量静脉回流量血容量血容量血容量的分布血容量的分布 体位体位+胸内压胸内压+心包压心包压+静脉张力静脉张力节律（心房收缩）节律（心房收缩）心率心率血管活性药物 泵功能变力、变时（心率）、舒张期-冠脉灌注 肺动脉压力-平衡左右心功能 血管张力血液分布、静脉回流 器官不同影响（受体分布）血管活性药物作用途径 受体 胆碱能受体 平滑肌 钙通道 磷酸二酯酶 。 肾上腺素能受体合适的容量是血管活性药物的基础前负荷非低血容量性休克-容量调整非常重要 心源性

3、休克-常常不多就少分布性休克-常常早期不足 后期过量梗阻性休克-常常无所适从低血容量性休克 只要心肺肾 能够耐受 容量补充 应用哪一种血管活性药物差别不大 血压越低 可能受体激动剂需要考虑（间羟胺、去甲、肾上腺素） 多巴胺升压作用很有限 多巴酚丁胺是用来改善心功能的、改善灌注的梗阻性休克 首要去除梗阻 气胸 血胸 穿刺引流 心包填塞 引流或者开创 肺栓塞 溶栓 抗凝心源性休克 首先要确定前负荷如何 是补液还是脱水 强心就够 还是需要同时扩血管 保证心肌及全身氧供 降低氧耗发热、呼吸增快常常是增加氧耗比较明显的分布性休克容量+血管张力+心功能指南分析2012脓毒症指南2012脓毒症指南2012脓

4、毒症指南（儿童处理流程）血压正常至少灌注压够冷休克：一是血管阻力大。一是心功能差还有可能酸低血压：灌注压力不够必须先提高压力但压力不代表灌注还冷所以强心暖可能血管阻力是低的需要增加血管阻力用缩血管药物升压心源性休克冷心源性休克一般都冷 血压不够 没有血压就没有灌注 升压可能用多巴胺 去甲 肾上腺素。 压力够了 灌注不够 还冷 可能需要强心 多巴酚丁胺 米力龙 必要时还要扩血管（一般是在强心的基础上进行，选择短效的，降低后负荷后负荷的药物）多巴胺多巴胺多巴胺 比较增加心律失常的风险 心率增快了舒张期时间缩短，每搏量不够，可能冠脉灌注的时间不够 心率快了，心肌的氧耗增大了。 去甲+多巴酚丁胺可能是更安全的选择问题 甲亢的病人，选什么？ 蛛网膜下腔出血，其他脑出血，选什么？肾上腺素 心肺复苏 首选，过敏。特殊的右心衰 指南中10种一般心衰的液体管理容量分布 减低前负荷降低氧耗保证氧供如果上呼吸机降低呼吸的氧耗同时减轻前后负荷及肺水改善氧供，降低氧耗吗啡，镇静，减轻肺水肿，减负荷降低氧耗严重心衰、心肌顿抑 一般恢复时间5天？ 整体管理 容量 抗感染 肺水控制 呼吸支持 利尿 营养肝硬化腹水 如果休克 是什么类型 分布性 低血容量 梗阻 心源性 ？超声鉴别休克，更精确的理想心脏容量窗 越是危重病人，其容量窗越窄 需要精确评估 动态评估 深刻理解各型