第十一讲T波分析

1、（六）T波分析主要介绍什么样的T波是正常的，什么样的T波是异常的，及异常T波的常见临床意义。1T波的定义什么是T波？T波是心室的复极波，代表左右心室的复极电位。单相动作电位显示T波对应于快速复极相3相。也就是说T波是心室3相快速复极所形成的复极波。上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相2相。单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【0】与1相。这次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相3相。-这就是动作电位曲线与心电图的关系。图3-144动作电位与心电图的关系图 1.jpg (52.44 KB, 下载次数: 3)下载附件 2011-8-3 19:25 上传通过这个图可以清楚看出T

2、波对应于动作电位曲线的3相快速复极相。分析T波要从方向、形态及高度去分析。一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致，电压大于1/10R。这是总原则。具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理。但描述较繁琐一些。下面是黄宛的分析描述：“正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的，而TIII则可能是直立、平坦、双向，甚至倒置。在单极肢导联中，TaVR无例外是倒置的。但在aVL及aVF中T波是否直立，却因QRS波群而异。如aVL或aVF的QRS基本是直立的，并且R波电压高于0.5mV，则其T波一般是直立的。相反，aVL或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时，其T波可

3、能是平坦或倒置的。但一般说来，其倒置深度不应超过0.25mV。正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的，其深度一般不应超过0.25mV，至多也不超过0.4mV（一些书认为不超过0.5mV）。在幼儿中则甚至是TV4仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应有倒置的T波。更重要的一点是，如在V3中发现倒置的T波，它的右侧的导联（V1,V2）中不应有直立的T波。例如V3的T波是倒置的，则在V1,V2中若有直立的T波，便视为不正常。在正常6个胸壁导联V4-V6中T波应是直立的，TV3虽然往往是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3可以浅浅的倒置。直立的T波，其正常形态是圆滑而有

4、个顶端，但此顶端却不显得高耸，而是很自然的。T波一般不十分对称，升支始自ST段末，自等电位线斜长的升至顶端，又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。T波的高度，因导联不同而异。总之，它在肢体导联中很少超过0.5mV，在胸导联中也很少超过1.0mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症”。以上是黄宛的临床心电图学上对T波的描述。其它一些书本、词典中往往还有：正常T波的TV1TV6、TIIITV6综合征、TIIITI综合征之说。其次，对允许倒置的T波电压，正常倒置深度在aVR、V1导联应0.5mV。摘自马向荣“临床心电图学词典”：正常T波形态呈圆钝状，无挫折与切迹，其近支由基线缓慢上升达顶

5、点，随即迅速下降，故T波两支不对称。T波方向应该和QRS主波方向一致，即在I、II、V4-V6导联中T波直立。aVR导联T波倒置，在aVL与aVF导联中若QRS波群主波向上且R波大于0.5mV时，则T波一般是直立的，若QRS波群主波向下，则T波低平或倒置。III、V1-V3导联变异较多，T波可以直立、平坦、双向或倒置。V3导联通常直立，若V3导联T波倒置，其倒置深度不应超过0.25mV，最多不超过0.4mV，且V1V2不应有直立的T波。T波的振幅在以R波为主的导联应超过同导联R波振幅的1/10。心前导联T波可以高达1.2-1.5mV，但V1不应超过0.4mV。aVR可以深达0.6mV，aVL、

6、aVF可高达0.4-0.5mV。基本是大同小异我为了大家记忆方便把正常T波诊断标准总结为以下几点：（1）正常T波顶圆钝，升支缓慢，降支陡峭。（2）aVR导联必需倒置。（3）I、II、V4V6导联应正向并1/10R。（4）aVL、aVF（含V3）导联以R波为主，R波电压大于0.5mV时必须正向。（5）III、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。（6）允许倒置的T波，在aVR、V1导联深度0.5mV。其它导联还要浅一些；肢导联正向T波一般0.5mV，胸导联正向T波电压应在1.0mV内，但V1导联T波正向时，电压不应超过0.4mV。（7）其它：右侧胸导联T波正向后，其左侧胸导联不能低平、双向及倒

7、置；正常TITIII、TV6TV1；图3-145 T波正常心电图：2.jpg (111 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-8-3 19:25 上传本图T波（1）aVR导联倒置。（2）I、II、V4V6导联应正向并1/10R。（3）V3、aVF导联以R波为主所以也正向。（4）III、aVL正向电压稍低，V1导联倒置。（5）TITIII、TV6TV1。（6）允许倒置的T波，aVR、V1导联深度0.5mV。肢导联正向T波10 mV。T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的110。T波平坦：I、lI、aVL、V2V6导联T波振幅在01一01 mV，而I、II、aVL导联R波振幅03 mV。图3

8、-146 T波改变心电图3.jpg (96.64 KB, 下载次数: 3)下载附件 2011-8-3 19:25 上传本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5、V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。有些学员说：临床医师要求我们诊断T波倒置，不要诊断T波改变。我以为，还是诊断T波改变好。因为R波为主的导联T波倒置是不正常的，而此时往往应该倒置的aVR变成正向或双向了。其次，以S波为主的导联T波倒置往往是正常的，统一诊断T波倒置就不确切了。但在描述心电图特征时要具体描述清楚。哪个导联倒置

9、，哪个导联双向低平，哪些导联正向。这份图如果是描述就这样描述：aVR、V4分别负正或正负双向，I、aVL、V5、V6倒置，余正向。T改变的意义：T波是心室复极波。复极异常可引起T波改变。引起复极异常可见于原发性与继发性两类。继发性T波异常：是指继发于除极异常的病变，如室内传导阻滞、心室肥大伴劳损、预激征侯群、起搏心电图及室性异位搏动。T波方向、电压改变的意义与ST段压低相似，多同时伴ST段压低，通常与ST段改变一起考虑属于继发性ST-T波异常。但倒置过深，像前面讲的T波深倒置与巨大倒置T波或倒置T波两支对称时还要结合实际给予诊断，要考虑同时有T波原发性改变原发性T波改变：可见于下列情况：1、T

10、波增高。T波增高是指T波在肢导联0.5-0.6mV，胸导联1.5mV。常常称巨大T波或T波高耸。T波增高可见于：1）部分正常人，主要见于体质较好、心率较慢的青壮年人。2）急性心肌梗死。主要在超急性期，表现为T波高大伴ST段斜上型抬高。3）高血钾，特别呈窦室传导时，两肢可不对称，顶可变较圆钝。4）脑血管意外的T波呈高耸宽大。5）早期复极综合征的高大T波伴ST段凹面上抬及伴有J波，且R波电压相对增高，T波符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。2、R波为主导联T波低平1/10R、双向、倒置一般见于：各种心肌缺血。包括冠心病、心肌梗死、血容量减少及严重贫血等。冠心病的T波改变一般能定位，表现为时而正常，时而异常

11、，常与ST段压低相伴，典型患者伴劳力性心绞痛。T波倒置深达0.6mV以上，顶尖、两肢对称时称冠状T波。血容量减少者常有明确原因，如分娩大出血、外伤出血等。其T波段改变一般无定位特征，一般与ST段压低相伴，这是心肌绝对缺血。心肌损害。各种心肌病、心肌炎、心包炎、中毒等损害心肌，可使心肌复极异常产生T波改变。低血钾。轻度低血钾心电图可仅表现为T波切迹、顶圆钝、低平，较重者T波倒置伴ST段压低及U波增高。植物神经调节异常。心脏-受体高敏症的T波异常大多数伴心动过速，同时有其它植物神经调节紊乱的症状。劳损性T波异常，即心脏肥大致继发性T波异常，T波降肢缓慢，升肢陡峭。T波改变应出现在以R波为主导联，以

12、S波为主导联应正常或稍增高。其它：药物作用、体位改变、显著心动过速、冷饮也可见到T波改变。特别应排除上述良性T波异常。一般认为劳损性T波异常属于心肌相对缺血，当然还有负荷过重造成的心肌损伤，部分也可能同时合并冠状动脉狭窄造成绝对缺血。由此可见，T波改变的意义更要密切结合临床，不可随便下心肌缺血。或符合心肌缺血改变。下面再具体举一些T波改变的例子予以说明。图3-147 T波改变心电图:4.jpg (114.8 KB, 下载次数: 3)下载附件 2011-8-3 19:25 上传本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向， R波为主的导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I

13、、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。这种图的T波与正常完全相反了，正常该正向的它倒置，正常该倒置或可能倒置的它正向了！而且部分R波为主导联伴有ST段改变象这样的图，病因明确，除T波改变外，还有ST段改变，发报告时必须描述交代清楚。其左室电压不高，能否下左室肥大？我以为可以提示左室肥大伴劳损。不直接下诊断好。这份图的T波可以这样描述：aVR、III、aVF正向，II低平且迹，V2、V3正负双向，余倒置。图3-148 幼年性T波5.jpg (111.17 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-8-3 19:25 上传

14、本图为1岁小儿常规体检时的记录的心电图，该患儿心脏正常。心电图示：V1-V4导联T波倒置，余各导联T波均符合正常T波标准。幼年性T波的V5V6导联的T波一般应该正常，偶见V5稍低平一些幼年型T波或单纯T波倒置综合征。是一种T波正常的变异。V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。图3-149 持续幼年性T波:6.jpg (105.75 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-8-3 19:26 上传持续幼年性T波: 胸导联V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍未直立，称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V3、V4导联T波转直立。本图：

15、女，23岁，孕妇,无其它疾病。持续性幼年型T波(persistent juvenile pattern Twave)，亦称幼年型T波或单纯T波倒置综合征。是一种T波正常的变异。V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当此种导联倒置的T波持续到成年期仍未直立时，称为持续性幼年型T波。心电图表现为V1-V4导联的T波倒置。深吸气时可使倒置的T波转为直立。由于持续性幼年型T波的病人无心脏病证据，因此有人认为，此种心电图改变可能为未被肺叶覆盖的心脏切迹（cardiac notck）部位的局部电位所致。因从心外膜记录的局部心电图常表现为负向T波，而心脏切迹被肺叶覆盖的面积相当于V2-V4导联所对向的

16、区域，当此区域未被肺叶覆盖，V1-V4导联的T波倒置。而深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖，故可使V1-V4导联倒置的T波变为直立。这种局限性T波倒置改变，常可造成临床诊断上的错误，所以凡遇到局限性T波改变，特别是V1-V4导联改变时，要排除持续性幼年型T波。（摘自马向荣编著都本洁审校的“临床心电学词典”）这里讲到深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖，故可使V1-V4导联倒置的T波变为直立。-好象不容易做到。多数病人不配合！图3-150 正常巨大T波7.jpg (142.88 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-8-3 19:26 上传注意这幅图的定标是1mV=5mm的。在早复征中这样高大的T波

17、还是常见到的。是否诊断巨大T波，我的意见可以诊断，但最好提示早复征引起的可能性大，请结合临床。本图诊断早期复极综合征。V4、V5导联T波电压高达2.43.1mV。T波升支缓慢，降支陡峭，符合正常T波特征。病人心脏无异常。T波升支缓慢，降支陡峭，符合正常T波或正常变异T波特征。这点很重要！图3-151 高血钾性T波8.jpg (142.05 KB, 下载次数: 4)下载附件 2011-8-3 19:26 上传高血钾性T波，一般各导联T波尖窄，两肢对称。肢导0.6mV,胸导联1.2mV。多是胸导联V2-V4导联T波明显增高！本图心率127次/分，Q-T间期0.31s， Q-Tc 0.43s，V2V

18、4 导联T波基底窄，电压高达2.2mV2.8mV，II导联达到0.8mV。本图血钾图为6.9mmol/L。图3-152 明显高血钾性巨大T波9.jpg (164.31 KB, 下载次数: 3)下载附件 2011-8-3 19:26 上传本图各导联T波尖窄，两肢对称。V2、V3导联电压高达1.5mV 1.9mV，II、aVF导联0.7mV，同时有QRS增宽达0.16s。各导联P波较低平的高血钾心电图特征！图3-153 高血钾巨大T波-窦室传导：该患者的血钾8.8mmol/L，全图看不清P波，心室率80次/分，QRS时限0.26秒。10.jpg (142.33 KB, 下载次数: 2)下载附件 2

19、011-8-3 19:26 上传本图高血钾T波高大，两支基本对称，但电压高的程度不一定与血钾高的程度平行的！这份图QRS明显增宽，P波消失，T波高大且呈尖形，又是见于尿毒症患者，可以诊断窦室传导明确肾衰病史患者，高血钾8.8，QRS宽大达到0.26秒，肢导联T波也高大明显，没有看到P波，R-R也基本整齐。由于没有看到P波，主导心律是窦律还是房速，都不重要了！一般考虑窦室传导！窦室传导是由于心房肌因高血钾麻痹，失去电动力或除极产生的向量很小，窦房结的激动直接从窦房结下传至心室，引起心室除极，称窦室传导！缺血性T波缺血性T波（ischaemictype Twave change）是冠状动脉机能不全

20、的直接心电图表现之一。指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的T波改变。心肌缺血的T波改变根据缺血程度和部位（心内膜下心肌缺血与心外膜下心肌缺血）不同可有不同的表现。心肌缺血引起的缺血性T波改变主要为影响T波的形态、幅度及方向。其心电图表现有如下特征：缺血性T波的心电图特征：1）T波的升支与降支对称，其初始角度（ST段与T波升支所构成的角度）与终止角度（T波降支与基线之间所构成的角度）相等。2）T波的基底部变窄。3）T波电压增高，也可以低平双向或为倒置（倒置较深），不论直立或倒置，T波均具有上述特征，直立或倒置T波的顶峰或底端明显变尖呈箭头样表现。4）ST段与T波有明确的交接点。此外，还有能定位、有

21、动态改变与对应（导联）改变。所谓的冠状T波就是倒置的缺血性T波。图3-154 急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波与T波与ST段构成单项曲线图11.jpg (115.73 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-8-3 19:26 上传本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图，V2-V4导联T波高达1.4-1.9mV。急性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升高，从而出现类似高钾T波。这份图可以诊断三度AVB吗？下壁心肌梗死容易合房室传导阻滞！按照现在一些人的观点，凡能转为下传的都不算！因为这个患者没有过几分钟就呈二度1AVB了！我的看法照下三度AVB诊断，后面转二度是另一回事！这里的传

22、导阻滞是因梗死，局部缺血，水肿而出现暂时的传导阻滞！图3-155 冠状T波：12.jpg (153.38 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-8-3 19:26 上传冠状T波：一般见于急性心肌梗死演变过程中，没有心肌梗死者要考虑有慢性冠状动脉供血不足的可能。冠状T波表现为顶尖窄、两支对称的倒置T波，电压一般在0.5mV以上。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图。书本上冠状T波没有电压一般在0.5mV以上的说法，是我加上去的。一般书本描述的冠状T波要求，倒置T波两支对称，顶较尖即可下诊断。但我认为没有达到0.5mV的与正向同时有两支对称的T波称为缺血性T波较好。正向同时有两支对称的T波，

23、也属于缺血性T波。当然要除外高血钾T波！图3-156 巨大倒置T波13.jpg (104.04 KB, 下载次数: 4)下载附件 2011-8-3 19:26 上传本图为急性外伤性心肌梗死第9、13天时记录图。第13天图V2-V5导联T波深度倒置，呈顶尖、两肢对称，其中V3、V4导联倒置深度达1.8 2.0 mV，符合冠状T波诊断标准。讨论山羊老师你好，请问：图3-147 如果不知道病人有高血压病史，那么主要考虑它是劳损性T波异常还是心肌缺血？似乎前壁导联和侧壁导联出现比较明显的T波倒置。T波是不是可以认为是所有心室细胞3期动作电位的叠加（带方向）？如果是的话为什么早期复极综合征T波振幅会增加

24、呢，部分提前复极了，T波不是要下降了么？-图3-147图还是考虑缺血型T波异常，因为两支基本对称，没有劳损性下斜型ST段压低，而且基本可以定位-前侧壁T波异常。注意T波改变不是所有心室细胞3相动作电位的叠加（带方向），请看看心电图形成二次成像机理是一样的。至于早期复极综合征T波振幅增加的机理我不是很理解，希望谁掌握好提供帮助吧？-山羊附：这里提供几份陈旧性前壁心肌梗死的横面QRS-T环，中间黄色的是T波。供参考。00013-前壁MI向量图.JPG (66.72 KB, 下载次数: 4) 下载附件 2011-8-8 21:51 上传 048841-周顺-男36岁-急性前壁梗死横面向量图.jpg

25、(122.76 KB, 下载次数: 1) 下载附件 2011-8-8 21:51 上传 山羊老师您好：关于ST段的改变您能讲讲吗？我感觉有一些急性心梗的病人由于发现时间较早，自救意识较强，心电图的表现只有单纯的ST抬高，没有T波的融合，更没有Q波，这时候能溶栓吗？怎样和心绞痛鉴别？-ST改变在上一节讲了，具体对讲课内容有何不明白可以继续发帖提问。至于后一个问题得问专门搞心血管病的教授，我对临床不是很熟悉，讲错了会误人子弟。好像溶栓治疗或介入治疗是在心绞痛或ST抬高只需20分钟以上就可以进行，具体标准我不熟悉啊。-山羊山羊老师你好，诊断书上说部分脑血管意外是出现宽大深倒置的T波，这里写是高耸T波

26、，是两者都会存在么？-脑血管意外可以见深倒置的T波，但多见T-U正向融合的T波。-山羊老师：你好！什么叫“外伤性心肌梗死”？-顾名思义，外伤性心肌梗死大概就是心脏受外伤使冠状动脉血管受血肿压迫或栓塞后马上发生的急性心肌梗死。-当然部分不能排除原来存在冠心病，外伤后诱发。-山羊老师，下结论时T波改变需要下原发性或继发性吗？-我不习惯下，因为大多数心电图申请单都没有给出具体临床资料，所以这个应该由临床去确定。-山羊“急性外伤性心肌梗死”这份图，我以前学习时见过一份类似的，胸导几乎全是深倒的T，报告为：心内膜下心肌梗死。老师，您能就此谈一谈吗？-这个不一定。关键这样的病例比较少见，我见过的两种情况都

27、有。我以为一般都符合急性心肌梗死的心电图演变规律，不一定是内膜下心肌梗死。当然部分可以是无Q波性心肌梗死，出现典型的深倒置、两支对称的冠状T波。 -山羊老师，T波双峰和低钾血症T-U融合形成的的T 波双峰怎么鉴别啊-脑血管意外所致的双峰T波或T-U融合，有时的确与低血钾的T-U融合难鉴别（高血钾患者采取降血钾措施者也可以见到这种情况），需要密切结合临床，必须由电解质检查来确定。特别在使用脱水剂后T-U融合可以是合并低血钾，不要轻易认为脑血管意外所致，不是低血钾。-山羊山羊老师你好：7版诊断书中描述心内膜心肌缺血时，心内膜复极时间较正常时间更加延迟，使与原来存在的心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极

28、向量减小或消失，致使T波向量增加，出现高大T波。而心外膜下心肌缺血则出现T波倒置。能否讲解下是怎么回事么，总感觉似懂非懂的！-这是理论上的说法，在实际心电图诊断中无法确定，这个问题我也无法解释。一般心绞痛患者绝大多数是ST段压低，极个别变异性心绞痛ST段抬高，这个变异性心绞痛你说是心内膜下心肌缺血吗？我说不能！因为变异性心绞痛患者出现的心肌梗死好像也是穿透性的或者说是有Q波性的多。其次好像也没有书本讲到心内膜与外膜的血管供应不同吧？所以如何确定心内膜与心外膜心肌缺血的心电图改变？至于心肌梗死可以穿透室壁程度不同，可能与局部小血管微栓塞所致局限性心肌梗死或局部侧枝循环有关。-山羊山羊老师：P波电

29、压测量是以P波起点为基点，QRS电压测量是以Q波起点为基点，是不是T波电压测量也是以Q波起点为基点？-T波是心室的复极波，即心室激动的一部分，所以其电压还是与QRS波群一样以Q波起点（心动过速时）或T-P段（无明显Ta向量时）为基线来测量其电压高度。-山羊老师，T波高尖的诊断标准时怎样的T波高尖，指T波振幅在肢导上超过0.5mv，胸导上超过2.0mv。T波高尖，可见于正常人，当心率较快时也可出现。在病理情况，常见于急性心梗的超急性期、高血钾、变异型心绞痛、早期复极综合征、急性心包炎等。-htchb本帖最后由 Shanyangchen 于 2011-8-19 15:30 编辑 12.gif (1

30、16.49 KB, 下载次数: 0)下载附件 2011-8-18 16:59 上传求解T波变化机理，谢谢！-你的图如果不是干扰所致，考虑：1、T波电交替。2、U波电交替（巨大倒置且宽的波）。3、可能P波电交替-落在倒置U波处难以辨认。4、是否也有QRS电交替？部分出现倒置U波的QRS没有s波，部分有，正向T波的QRS均有s波。 该图没有格子，Q-T是多少？U波出现在T波后0.02-0.04秒，大概符合。倒置的如果是U波，就与T波一样宽，太宽了，而且不同的QRS的Q-U间期差别这么大，所以能排除干扰吗？希望能提供12导联心电图参考，图片最好用扫描仪扫描，清晰一些才好分析。 附：电交替的产生机理。-山羊njwdy2001 -低血钾心电图-T波-U波电交替2.JPG (27.8 KB, 下载次数: 1) 下载附件 2011-8-18 18:54 上传 电交替发生机理.JPG (134.39 KB, 下载次数: 2) 下载附件 2011-8-18 18:54 上传 谢谢山羊老师的回答。不好意思，我是在别人的课件中看到的图，原图没有格子，没有明确的解释，也没有12导心电图，还有一段是III导联的 21.gif (9.71 KB, 下载次数: 0)下载附件