心脏检查2-心脏听诊(5学时)

1、复习上次课内容白城医学高等专科学校医学一系白城医学高等专科学校医学一系 注意事项注意事项1.1. 环境安静，听诊器体件与胸壁间不能隔有衣物环境安静，听诊器体件与胸壁间不能隔有衣物2.2. 医生注意力要高度集中，认真仔细，规范有序医生注意力要高度集中，认真仔细，规范有序3.3. 被检者多采取仰卧位或坐位。为了更好地听清和被检者多采取仰卧位或坐位。为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让被检者改变体位，作瓣别心音或杂音，有时需让被检者改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动深吸气或深呼气，或作适当运动( (在病情允许时在病情允许时) )4.4. 选择合适的听诊器选择合适的听诊器( (一）心脏瓣膜听

2、诊区一）心脏瓣膜听诊区胸骨体下端胸骨体下端右缘或左缘处右缘或左缘处三尖瓣三尖瓣胸左胸左3 3、4 4肋间肋间主动脉瓣第二主动脉瓣第二胸右胸右2 2肋间肋间主动脉瓣主动脉瓣胸左胸左2 2肋间肋间肺动脉瓣肺动脉瓣心尖部心尖部二尖瓣二尖瓣部位部位瓣膜听诊区瓣膜听诊区（二）瓣膜听诊顺序（二）瓣膜听诊顺序听诊体位：听诊体位： 左侧卧位左侧卧位听诊体位：听诊体位： 坐位前倾坐位前倾心律心律心音心音额外心音额外心音心脏杂音心脏杂音心包心包摩擦音摩擦音心率心率（三）心脏（三）心脏听诊内容听诊内容 正常成人每分钟正常成人每分钟60100次次1.1. 正常：正常：2.2. 常见心律失常：常见心律失常： 期前收缩（

3、早搏）期前收缩（早搏）提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇 房颤：房颤：三个不均一三个不均一 心律绝对不齐心律绝对不齐 第一心音强弱不一第一心音强弱不一 脉搏短绌脉搏短绌: :脉搏比心率慢脉搏比心率慢窦性心律、节律规整窦性心律、节律规整0.8s0.8s0.1s0.1s0.08s0.08s0.3s0.3s0.5s0.5sS S2 2S S1 1S S1 1S S4 4S S3 3 S S2 2 3.3.心音心音（1 1）发生机制及听诊特点）发生机制及听诊特点下一张下一张沉浊沉浊低低舒张末期舒张末期心房收缩导致心房收缩导致的心肌震动的心肌震动 S S1 1之前之前0

4、.0.S S4 4最最响部位响部位之后之后 同时同时心尖搏动心尖搏动短短0.04s0.04s较短较短0.08s0.08s较长较长0.1s0.1s历时历时重浊重浊而低而低钝钝较较S S1 1清脆清脆较钝较钝性质性质音调音调低低快速充盈末快速充盈末心室肌被动舒心室肌被动舒张产生的紧张张产生的紧张性震动性震动S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18sS S3 3较高较高主、肺动脉瓣主、肺动脉瓣关闭关闭心室舒心室舒张开始张开始S S2 2较低较低二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭心室收心室收缩开始缩开始S S1 1特特 点点机制机制标志标志意意义义部分青少年部分青少年儿童可闻及儿童可闻及病

5、理病理性性心尖部心尖部心底部心底部心尖部及其心尖部及其内上方，运内上方，运动或抬高下动或抬高下肢可增强肢可增强上一张上一张二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞心肌收缩力增强心肌收缩力增强二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱房颤、室早房颤、室早度房室阻滞度房室阻滞增强增强减弱减弱强弱强弱不等不等A A2 2：高血压、主动脉粥样硬化：高血压、主动脉粥样硬化P P2 2：二尖瓣狭窄、左心衰：二尖瓣狭窄、左心衰A A2 2：主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄/ /关闭不全关闭不全P P2 2：肺动脉瓣狭窄：肺动脉瓣狭窄/ /关闭不全关闭不

6、全S S1 1S S2 2钟摆律（胎心律）钟摆律（胎心律）心肌严重受损心肌严重受损房室瓣位置房室瓣位置心室肌收缩力心室肌收缩力瓣膜完整性与弹性瓣膜完整性与弹性增强增强减弱减弱动脉内压力动脉内压力半月瓣弹性好完整性半月瓣弹性好完整性二尖瓣、三尖瓣关闭明显不同步（二尖瓣、三尖瓣关闭明显不同步（0.04s0.04s）主、肺动脉瓣主、肺动脉瓣关闭明显不同步关闭明显不同步（ 0.035s0.035s）生理分裂生理分裂持续分裂持续分裂反常分裂反常分裂固定分裂固定分裂深吸气末深吸气末右心排血延长：二狭右心排血延长：二狭左心排血缩短：二不全左心排血缩短：二不全房间隔缺损房间隔缺损完全性左束支传导阻滞完全性左束

7、支传导阻滞S S1 1分裂分裂S S2 2分裂分裂（2 2）心音）心音改变及意义改变及意义1 1）心音强度）心音强度2 2）心音性质）心音性质3 3）心音分裂）心音分裂不同类型不同类型S S2 2分裂的特点：分裂的特点：生理性分裂生理性分裂：呼无吸有：呼无吸有持续性分裂持续性分裂：呼轻吸重：呼轻吸重固定性分裂固定性分裂：呼吸一致：呼吸一致反常分裂反常分裂： 呼重吸轻呼重吸轻S S1 1clickclickS S2 2ejejS S1 1S S2 2ososS S3 3S S4 4ejej：喷射音：喷射音 clickclick：喀喇音：喀喇音 osos：开瓣音：开瓣音收缩期收缩期舒张期舒张期在在

8、S S1 1和和S S2 2之外，额外出现的病理性附加音。之外，额外出现的病理性附加音。额额外外心心音音收收缩缩期期舒舒张张期期喀喇音喀喇音开瓣音开瓣音心包心包叩击音叩击音其他其他奔马律奔马律房性奔马律房性奔马律室性奔马律室性奔马律重叠奔马律重叠奔马律S S3 3S S4 4S S3 3 S S4 4二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄缩窄性心包炎缩窄性心包炎1）舒张期额外心音1）奔马律：由出现在）奔马律：由出现在S2之后的病理性之后的病理性S3或或S4与原与原有的有的S1、S2共同组成的韵律，犹如马奔跑时的蹄共同组成的韵律，犹如马奔跑时的蹄声，称为奔马律。声，称为奔马律。 舒张期奔马律舒张期奔马律 ：又称室

9、性奔马律，：又称室性奔马律， 实为病理实为病理性性S3 ，见于器质性心脏病。它的出现标志着心，见于器质性心脏病。它的出现标志着心室肌收缩或舒张功能减退。室肌收缩或舒张功能减退。 常见于心力衰竭、急性心梗、心肌病。、室间常见于心力衰竭、急性心梗、心肌病。、室间隔缺损隔缺损较远较远较近较近与与S S2 2距离距离有（卧位出现）有（卧位出现）无无体位影响体位影响100100次次/ /分分100100次次/ /分分心率心率健康的儿童、青少年健康的儿童、青少年器质性心脏病器质性心脏病发病人群发病人群生理性生理性S S3 3奔马律奔马律左：心尖区左：心尖区 稍内侧稍内侧右：胸骨左右：胸骨左缘缘3 3、4

10、4肋间肋间S S1 1之前之前房性房性奔马律奔马律左：心尖部左：心尖部右：胸骨下右：胸骨下端左缘端左缘S S2 2之后之后 室性室性奔马律奔马律产生产生机制机制听听 诊诊 特特 点点音调音调出现时间出现时间最清楚最清楚部位部位与呼吸与呼吸的关系的关系低低 钝钝低低 钝钝左：呼强左：呼强右：吸强右：吸强 重叠重叠 奔马律奔马律心室壁心室壁的紧张的紧张性震动性震动心房壁心房壁的紧张的紧张性震动性震动室性和房性奔马律同时存在且相互重叠室性和房性奔马律同时存在且相互重叠三种类型奔马律的区别三种类型奔马律的区别2）开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音。）开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音。 它是二尖瓣狭窄时，紧随它是

11、二尖瓣狭窄时，紧随 S S2 2之后之后0.070.07秒出现秒出现的一个的一个高调而清脆的额外音，是由于心室舒张早高调而清脆的额外音，是由于心室舒张早期，在异常增高的心房内压驱动下，快速开放的期，在异常增高的心房内压驱动下，快速开放的二尖瓣叶活动突然终止而产生的振动所致。二尖瓣叶活动突然终止而产生的振动所致。意义：表示二尖瓣有一定弹性。意义：表示二尖瓣有一定弹性。可作为二尖瓣分离术和二尖瓣扩张术适应症的参可作为二尖瓣分离术和二尖瓣扩张术适应症的参考条件之一。考条件之一。3）心包叩击音：见于缩窄性心包炎心包叩击音：见于缩窄性心包炎 该音出现在该音出现在S S1 1后约后约0.1S0.1S，音调

12、高，响度，音调高，响度变化比较大，响亮具有拍击性。变化比较大，响亮具有拍击性。 它是由于缩窄的心包限制心室的舒张，它是由于缩窄的心包限制心室的舒张，心室在舒张早期快速充盈阶段的舒张活动心室在舒张早期快速充盈阶段的舒张活动受阻而被迫骤然停止，使心室壁振动而产受阻而被迫骤然停止，使心室壁振动而产生。生。 心尖区和胸骨下段左缘心尖区和胸骨下段左缘 见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎 指除心音和额外心音之外出现的指除心音和额外心音之外出现的不同频率、不同强度、持续时间较长的不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。夹杂声音。血流加速血流加速血液粘稠度降低血液粘稠度降低瓣膜口狭窄或关闭不全瓣膜口狭窄或关

13、闭不全异常通道异常通道心腔内漂浮物心腔内漂浮物具体机制（1 1）杂音产生机制）杂音产生机制流速流速流向流向异常异常湍流湍流 层流层流血流加速血流加速剧烈运动后剧烈运动后发热、甲亢发热、甲亢中、重度贫血中、重度贫血血液粘稠度降低血液粘稠度降低瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄瓣膜口关闭不全瓣膜口关闭不全异常通道异常通道心腔内漂浮物心腔内漂浮物部位部位传导传导体位、呼吸和运动体位、呼吸和运动对杂音的影响对杂音的影响性质性质时期时期强度强度1 1）最响的部位）最响的部位 往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位 心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变 主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变 肺动脉瓣区肺动脉瓣

14、病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音室间隔缺肋间的粗糙收缩期杂音室间隔缺损损2）杂音发生的时期）杂音发生的时期 首先识别首先识别S1与与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义 S1与与S2之间为收缩期杂音：器质性、功能性之间为收缩期杂音：器质性、功能性 发生在发生在S2与下一个心动周期的与下一个心动周期的S1之间者称为舒张期之间者称为舒张期杂音：器质性杂音：器质性 连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性 按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚和持续时间长按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚和持续时间长短，又可分为早期、中期、晚期、

15、全期：短，又可分为早期、中期、晚期、全期：如主动脉瓣狭窄的杂音常为收缩中期杂音；二尖瓣关闭如主动脉瓣狭窄的杂音常为收缩中期杂音；二尖瓣关闭不全的杂音可占据整个收缩期；不全的杂音可占据整个收缩期； 3）杂音的性质）杂音的性质 主要决定于主要决定于心脏杂音的音色和音调心脏杂音的音色和音调 音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙） 功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和 ；器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙 杂音的音色杂音的音色 可形容为：可形容为： 吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样 喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等 如心尖部隆隆样舒张期杂音是二尖

16、瓣狭窄的特征如心尖部隆隆样舒张期杂音是二尖瓣狭窄的特征 主动脉叹气样的杂音，为主动脉关闭不全主动脉叹气样的杂音，为主动脉关闭不全 4 4）杂音的传导）杂音的传导：沿血流方向传导。沿血流方向传导。二尖瓣狭窄：局限，不传导。二尖瓣狭窄：局限，不传导。二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下传。主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下传。5）杂音）杂音强度：强度：影响因素影响因素狭窄程度狭窄程度血流速度血流速度压力阶差压力阶差心肌收缩力心肌收缩力 即杂音的响度与其在心动周期

17、中的变化即杂音的响度与其在心动周期中的变化收缩期收缩期一贯型一贯型二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全收缩中期收缩中期递增递减型递增递减型主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄舒张早期舒张早期递减型递减型主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全舒张中、晚期舒张中、晚期递减递增型递减递增型二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续型连续型动脉导管未闭动脉导管未闭根据杂音强度变化的特点、分根据杂音强度变化的特点、分5种形态示意图种形态示意图极响亮，极响亮，听诊器体件距胸壁一定距离亦能听到，有强震颤听诊器体件距胸壁一定距离亦能听到，有强震颤6 6很响亮，很响亮，听诊器体件边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤听诊器体件边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤5

18、 5响亮，响亮，通常伴震颤通常伴震颤4 4不太响亮，中等强度不太响亮，中等强度3 3弱，较易听到弱，较易听到2 2很弱，安静环境下仔细听很弱，安静环境下仔细听1 1 听诊特点听诊特点级别级别收缩期杂音收缩期杂音(SM)(SM)的强度通常分的强度通常分6 6级级记录方法记录方法1/61/62/62/63/63/64/64/6功能性功能性器质性器质性6）杂音与呼吸、运动及体位的关系）杂音与呼吸、运动及体位的关系 体位体位 左侧卧位左侧卧位-MS （二尖瓣狭窄）（二尖瓣狭窄）坐位前倾坐位前倾-AR （主动脉瓣关闭不全）（主动脉瓣关闭不全） 呼吸呼吸 深吸气（回心血量增加）：杂音增强深吸气（回心血量增

19、加）：杂音增强 运动运动 使杂音增强使杂音增强 （3 3）功能性杂音和器质性杂音）功能性杂音和器质性杂音功能性功能性相对性相对性器质性器质性生理性生理性代偿性代偿性继发改变继发改变直接损害直接损害功能改变功能改变结构异常结构异常血流加速血流加速心肌收缩心肌收缩代谢增强代谢增强正常儿童正常儿童青少年青少年发热、甲亢发热、甲亢贫血贫血病理性病理性特点特点鉴别点鉴别点功能性功能性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见任何年龄任何年龄部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区任何瓣膜区任何瓣膜区性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙，吹风样或喷射样粗糙，吹风样或喷射样持续时间持续时间短促

20、短促较长，常为全收缩期较长，常为全收缩期强度强度一般为一般为2/62/6级或以下级或以下常在常在3/63/6级以上，常有震颤级以上，常有震颤传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导广而远传导广而远心脏形态心脏形态正常正常有心房和（或）心室增大有心房和（或）心室增大（1）收缩期杂音）收缩期杂音1）二尖瓣区）二尖瓣区 功能性：功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢 特点：特点：柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限 相对性：相对性：左室扩大引起左室扩大引起相对关闭不全相对关闭不全 高心病高心病 、冠心病冠心病 、贫血性心脏病贫血性心脏病 、扩

21、心病扩心病 器质性：器质性： 风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂 特点：特点：粗糙、吹风样、高调粗糙、吹风样、高调 全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导2）主动脉瓣区）主动脉瓣区 器质性：主动脉瓣狭窄器质性：主动脉瓣狭窄 特点：特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙 常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导 相对性：相对性： 升主动脉扩张升主动脉扩张 高血压高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 特点：特点：A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和 2 2）二尖瓣区）二尖瓣区 器质性：二尖瓣狭窄器质性：二尖瓣狭窄 S1S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音亢进