抗菌药物合理使用与质量管理

1、黄石市中心医院医疗部 余向东p 形势之迫 p 敬畏之心p 慈悲之念p 用药之道p 管理之法p将细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一今天不采取行动明天就无药可用中国如不中国如不控制抗生控制抗生素滥用素滥用, ,将害了全将害了全世界世界! !p碳青烯类对肺炎克雷伯菌感染半数以上无效p氟喹诺酮类对大肠杆菌感染半数以上无效p第三代头孢对淋病失效pMRSA感染者死亡率高64%p卫生部、国药局和总后联合发布p近百名专家，历时一年半，修改近百次p我院2005年出台实施细则p 出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌，人类再次面临感染性疾病的威胁p 卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工作但是，

2、通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻p纳入医疗机构考核指标体系p出现下列情形之一的，取消医师处方权：抗菌药物考核不合格的；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。医师处方权取消后，在六个月内不得恢复其处方权资格p至 2017 年底前综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%60%p明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩，切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系l用药如用兵l

3、须知药者是， 医家不得已而用之李白：“乃知兵者是凶器，圣人不得已而用之”302003年年 (74.998.76)22%20%4大洲大洲15国家国家47所医所医院调查（院调查（19%）1997年年（6782）英国英国美国美国WHO中国中国住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）全球中国北京奥美拉唑头孢曲松钠L-氧氟沙星阿托伐他汀（立普妥）人血白蛋白头孢曲松钠西立伐他汀（拜斯亭）头孢噻肟钠人血白蛋白氨氯地平（络活喜）L-氧氟沙星吡拉西坦氟西汀（百忧解）头孢环已烯头孢呋辛兰索拉唑头孢呋辛昂丹司琼帕罗西汀（赛乐特）头孢他啶胸腺肽舍曲林（左洛复）胸腺肽环孢菌素奥氮平（再普乐）头孢哌酮钠/舒巴坦钠头孢噻肟钠氯

4、雷他定（克敏能）昂丹司琼阿特普酶p医学的本质：“医乃仁术” “仁，亲也” “仁者爱人”p“医师以其非凡的仁慈区别于其他职业。” -William Oslerp什么是“”？ -医道p知药知病,百战不殆p知药不知病, 祈天保佑p不知药不知病,危乎殆哉p抗感染药物发展简史p熟知所用药物： 抗菌谱 适应症 PK/PD 用法 不良反应1929 Alexander Fleming 发现青霉素1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素1942 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了无数生命1950大量抗生素用于临床A poster from World War II, dra

5、matically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.CycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940195019601970198

6、019902000PenicillinProntosilCephalosporin CEthambutolFusidic acidMupirocinNalidixic acidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNewer aminoglycosidesSemi-synthetic penicillins & cephalosporinsNewer carbapenemsTrinemsSynthetic approachesEmpiric screeningNewer macrolides & ketolidesRifampicinRif

7、apentineSemi-synthetic glycopeptidesSemi-synthetic streptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol“Close the book on infectious disease”“Infectious disease will be with us for the foreseeable future”US Surgeon General William Stewart,

8、1969Harvard Medical School Mary Wilson, 1998n新病原体不断出现 -HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus、新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139、环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis、H7N9.n老病卷土重来 -肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热n免疫缺陷人群不断增加p 细菌耐药愈演愈烈 PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VRSA ESBL、ampC、SSBL、金属酶 MDR结核菌 p 我国细菌耐药情况高于国外平均水平，MRSA/MRSE的检出率为56.1%/81

9、.0%M 不良反应M 抗菌谱M 适应症M PK/PDM 用法p适应症：敏感革兰阴性杆菌所致严重感染;腹腔盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用;对肺炎链球菌所致感染非首选;头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染p抗菌谱:对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢哌酮对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性p 过敏史p 本类药主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应适当调整剂量p 中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量p 氨基苷类和第一代头孢合用可能加重前者的肾毒性，应监测肾功能p 头孢哌酮可致低凝血酶原血症，合用维生素K可预防出血p 戒酒硫样反应p 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭

10、感染灶病原菌，应根据药代学和药效学相结合的原则给药p 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药p 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外) -抗菌药物临床应用指导原则p -内酰胺类、林可霉素类、磺胺类等p 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，主要评价参数 TMIC和AUCMICp 时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线 p氨基糖苷类、氟喹诺酮类等p其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。可以

11、通过提高Cmax来提高临床疗效，但Cmax不能超过最低毒性剂量p用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有： SBA FBA AUC0-24/MIC Cmax/MIC等p病人状况如何？p是什么病？p可能的病原体是什么？p循证医学的依据是什么？抗菌药物肾功减退时肾功减退时的应用的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛

12、头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢噻肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用抗菌药物肝功减退时的应用肝功减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧

13、啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用FDA分类抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.

14、 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林注： 妊娠期患者接受氨基苷、万古、去甲万古、氯、磺胺、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。 p 氨基苷类：明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用p 万古和去甲万古：有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用p 四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿p 喹诺酮类：对骨骼发育可能 产生不良影响，避免用于18岁 以下未成年人p主要经肾排出的如青霉素类、头孢类，应按轻度肾功能减退减量给药，可用2/31/2正常量p宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，常

15、用内酰胺类；毒性大的氨基苷、万古、去甲万古等药物应尽可能避免应用p诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物p由真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫所致的感染亦有指征应用抗菌药物p缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物 p举例:发热、咳嗽、腹痛p 慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS )、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC), 占呼吸科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗 -咳嗽的诊断和治疗指南 p 感染性发热占发热原因50-60

16、%，其中细菌感染占43% -诊断学p 急性腹痛11大类53种，需用抗生素者仅20余种；慢性腹痛8大类69种，需用抗生素者不到15种 -鉴别诊断学MouthPeptococcusPeptostreptococcusActinomycesSkin/Soft TissueS. aureusS. pyogenesS. epidermidisPasteurellaBone and JointS. aureusS. epidermidisStreptococciN. gonorrhoeaeGram-negative rodsAbdomenE. coli, ProteusKlebsiellaEnteroco

17、ccusBacteroides sp.Urinary TractE. coli, ProteusKlebsiellaEnterococcusStaph saprophyticusUpper RespiratoryS. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalisS. pyogenesLower RespiratoryCommunityS. pneumoniaeH. influenzaeK. pneumoniaeLegionella pneumophilaMycoplasma, ChlamydiaLower RespiratoryHospitalK. pneumon

18、iaeP. aeruginosaEnterobacter sp.Serratia sp.S. aureusMeningitisS. pneumoniaeN. meningitidisH. influenzaGroup B StrepE. coliListeria051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies Woodhead, MA (1998)Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 count

19、ries. 北京地区103例成人CAP的致病原构成情况肺炎支原体与其肺炎支原体与其他致病原的混合他致病原的混合感染感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅, 姚婉贞等姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30上海地区CAP的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌

20、肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属0102030405060708090100万古霉素利奈唑胺替考拉宁新诺明利福平克林霉素氨苄西林秦大霉素环丙沙星红霉素左氧氟沙星头孢呋辛头孢唑啉青霉素G苯唑西林3672株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐药性分析耐药性分析万古霉素利奈唑胺替考拉宁新诺明利福平克林霉素氨苄西林秦大霉素环丙沙星红霉素左氧氟沙星头孢呋辛头孢唑啉青霉素G苯唑西林耐药率（%）p 选择依据: 人:年龄、肝、肾功能 病:CAP、严重度、病程 病原:可能病原、耐药资料 证据：轻度可口服，不强调联用，不必考虑耐药【I

21、I】 13个月首选大环内酯类【B】 4月5岁首选阿莫西林【B】 5岁18岁首选大环内酯【D】 CAP患儿口服抗生素是有效而安全的【A】 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72p男性，67岁，急性肾盂肾炎，中毒症状明显。既往慢性肾衰竭。尿培养结果未出p经验用药，据八版内科学推荐：氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、左氧氟沙星p如何选择？p什么病原体：大肠埃希杆菌p耐药情况：据Mohnarin报告，教科书推荐的耐药率均大于50%p本院耐药监测：氨苄西林94%、头孢噻肟44.7% 、头孢曲松45.7%、左氧44.8%；亚胺培南（0）、阿米卡星（9.9%）、

22、头孢他啶（13.5%）、头孢吡肟（13.7%）、阿莫西林/克拉维酸（15.3%）、氨曲南（17.5%）、头孢西丁（17.9%）p应优选耐药率低于20%的p病人状态：肾功能受损，老年p选择：阿莫西林/克拉维酸p男性，42岁，颅外伤术后入住ICU。高热39.2，白细胞25G/L,疑似导管相关败血症。已做血培养p如何制定经验性治疗方案？p什么病原体：金葡、表葡p循证：美国感染病和危重医学会血管内导管相关感染处理指南，敏感金葡首选内酰胺，MRSA首选万古p耐药：70年代已发现MRSA，逐年上升。上海1978年金葡菌中MRSA占5%，1996年激增至72%；武汉同济医院1992年79.6%p选择：万古应

23、用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见p切皮前1小时内用 OR 断脐后即 刻用？p抗菌药物临床应用指导原则并未对剖宫产术作特殊规定p美国妇产科医师学会（ACOG）临产和分娩时预防性抗生素的使用：3个RCT包含749人的荟萃分析支持术前用，可降低产后总体感染发病率，而不影响新生儿预后随后样本量有10326名妇女的两个研究这两项研究再次证实术前用药后手术部位和整体产妇的低感染率。而NICU收住率、新生儿败血症等两组间没有差异p结论：应在切皮前1小时内用药抗菌药物合理使用质量管理PDCA专案分享黄石市中心医院医疗部.药学部.院感办2014.10-2015.47920142

24、014年年7-107-10月抗菌药物使用情况月抗菌药物使用情况卫计委标准卫计委标准门诊抗菌药物使用率28.94%20%住院患者抗菌药物使用率76.87%60%I类切口抗菌药物预防使用率%95.8 % 30%一类手术切口预防用药5个重点控制病种乳腺手术79%0心血管介入手术97.5%0腹股沟疝手术80%0甲状腺手术100%0关节镜手术100%080标准（标准（%）百分比（百分比（%）8046.980，6031.26021.9序号序号科室科室使用率使用率(%)1口腔科96.732呼吸内科96.663整形外科95.424泌尿外科95.295修复重建科93.316儿科93.257肝胆外科91.128脊

25、柱外科90.389骨病外科88.3610关节外科87.4411重症医学科87.2312耳鼻喉科86.8913新生儿科84.614产科83.7915肛肠及血管外科80.52序号序号科室科室使用率使用率(%)1妇科79.382胃肠外科78.113肾内科75.734消化内科75.645眼科74.166胸外科73.337神经外科72.798血液内科66.499乳甲胰腺外科64.510CCU62.6序号序号科室科室使用率使用率(%)1老年病科157.962老年病科252.023内分泌科46.214心血管内科44.165神经内科32.996康复医学科26.897血液净化中心081序号科室科室使用率使用率(

26、%)1口腔科70.732儿科67.193呼吸内科64.894儿科急诊56.275整形外科51.616泌尿外科41.567耳鼻喉科39.298妇科33.33序号科室科室使用率使用率(%)1胃肠外科282皮肤科21.853肛肠血管21.854肾内科21.735眼科21.51序号序号科室科室使用率使用率(%)(%)1肝胆外科17.52妇产科16.273消化内科15.94乳甲胰11.005神经外科8.36职保7.257肿瘤内科8.758血液内科7.68脊柱外科6.7510老年病科6.71 11骨病外科6.4412公卫4.8813修复重建4.5214关节外科4.4715胸外科4.1516中医便民4.11

27、7康复科1.818心血管1.3919神经内科1.1920内分泌科0.7721血液净化0.1标准（标准（%）百分比（百分比（%）3023.530，2014.72061.882抗菌药物不合理使用医生管理者追求利益粗暴管理怕得罪人缺乏监控认识不足标准不清监管不力是主要原因83 依据：依据：全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 住院患者抗菌药物使用率60% 门诊患者抗菌药物处方比例 20% I类切口预防使用抗菌药物 30% 重点关注5个病种：腹股沟疝修补 （包括补片修补术）、甲状腺手术、 乳腺手术、关节镜检查手术和血管 介入诊断手术，原则上不预防使用 抗菌药物。84

28、序号序号科室科室使用率使用率(%)目标值（目标值（%）1口腔科96.7386.732呼吸内科96.6686.663整形外科95.4285.424泌尿外科95.2985.295修复重建科93.3183.316儿科93.2583.257肝胆外科91.1281.128脊柱外科90.3880.389骨病外科88.3678.3610关节外科87.4477.4411重症医学科87.2377.2312耳鼻喉科86.8976.8913新生儿科84.674.614产科83.7973.7915肛肠及血管外科80.5270.52序号序号科室科室使用率使用率(%)目标值（目标值（%）1妇科79.3874.382胃肠外

29、科78.1173.113肾内科75.7370.734消化内科75.6470.645眼科74.1669.166胸外科73.3368.337神经外科72.7967.798血液内科66.4961.499乳甲胰腺外科64.559.510CCU62.657.6序号序号科室科室使用率使用率(%)目标值（目标值（%）1老年病科157.9654.962老年病科252.0249.023内分泌科46.2143.214心血管内科44.1641.165神经内科32.9929.996康复医学科26.8923.897血液净化中心0010%5%3%85序号科室科室现况值现况值(%)目标值目标值(%)1口腔科70.7360.732呼吸内科64.8959.893整形外科51.6141.614泌尿外科41.5631.56序号科室科室现况值现况值(%)目标值目标值(%)1儿科67.1962.192儿科急诊56.2751.273耳鼻喉科39.2934.294妇科33.3328.335胃肠外科