胆道系统疾病实习生篇F

1、 胆胆 道道 系系 统统 疾疾 病病 课课 程程 目目 标标l掌握胆道解剖生理概要，指出胆道应用解剖掌握胆道解剖生理概要，指出胆道应用解剖l列出临床常见诊断方法列出临床常见诊断方法l掌握常见胆道疾病的症状、治疗和护理要点，掌握常见胆道疾病的症状、治疗和护理要点，掌握胆漏的处理掌握胆漏的处理 胆囊结石、胆管结石、 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) l了解少见胆道疾病的相关知识点了解少见胆道疾病的相关知识点 胆道畸形、原发性硬化性胆管炎、胆囊癌 胆道解剖生理概要胆道解剖生理概要肝肝总管胆囊管胆囊胃十二指肠胆总管胰腺胆道解剖生理概要胆道解剖生理概要 临床少见胆道疾病临床少见胆道疾病 胆道畸形胆道畸

2、形 临床少见胆道疾病临床少见胆道疾病 胆道畸形胆道畸形胆囊三角（胆囊三角（calotcalot三角）三角）l胆囊管、肝总管和肝下缘围成胆囊管、肝总管和肝下缘围成l胆囊胆囊A A和副右肝管在此经过和副右肝管在此经过 胆囊手术极易误伤的危险区域胆囊手术极易误伤的危险区域胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能l分泌、储存、浓缩和输送胆汁分泌、储存、浓缩和输送胆汁 成人每日由肝细胞（3/4）、胆管细胞分泌胆汁800-1200ml 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 1） 乳化脂肪 2) 促进脂溶性维生素的吸收 3）胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和 内毒素形成的作用 4）刺激肠蠕动 5）中和胃酸等临床常见诊断方法

3、临床常见诊断方法CT检查PTCBUSMRCPX线检查胆道镜胆道镜ERCP内镜逆行性胰胆管（内镜逆行性胰胆管（ERCPERCP）功能功能 1. 可直接观察十二指肠及乳头部的情况及病变 2. 必要时可做活检 3. 通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变 4.可收集十二指肠液，胆汁，胰液行理化和细胞学检查 5.临床上诊断已部分为MRCP所替代E R C PE R C P内镜逆行性胰胆管（内镜逆行性胰胆管（ERCPERCP）主要用于主要用于 1.鼻胆管引流治疗胆道感染 2.Oddi括约肌切开治疗Oddi括约肌狭窄 3. 胆总管下端取石、胆道蛔虫病取虫等治疗E R C PE R C P附：附：ER

4、CP+EST的禁忌症的禁忌症l有出血倾向和凝血功能障碍者有出血倾向和凝血功能障碍者l乳头区及附近有十二指肠憩室者乳头区及附近有十二指肠憩室者l有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者。有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者。l有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者。有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者。l非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。 ERCP术后并发症术后并发症l高淀粉酶血症或急性胰腺炎l出血l感染：主要发生胆道感染l穿孔l其他：如过敏性休克、心跳骤停、呼吸抑制及低氧血症 ERCP术后护理术后护理 1.心理

5、护理 2.饮食护理:术后禁食24小时，随后根据病情逐渐调整饮食。 3.并发症观察: 注意观察病人有无腹痛腹胀，发热，呕血解黑便等。若休温升高或腹痛明显，应提醒医生防止发生急性胰腺炎。还要注意患者血压的变化，防止出血，常规应用抗生素，注意卧床休息，少活动。临床常见胆道疾病临床常见胆道疾病 - -胆囊结石胆囊结石病因病因 l成因十分复杂，是综合性因素所致l胆汁淤积胆汁淤积 目前认为主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关；这些基本因素引起胆汁成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易沉淀析出和结晶而形成结石按临床表现分类按临床表现分类l静止性胆囊结石静止性胆囊结石

6、l有症状性胆囊结石有症状性胆囊结石 -消化不良等胃肠道症状 -胆绞痛是典型的表现 -Mirizzi综合症 -胆囊积液（白胆汁） -其他：形成继发性胆管结石，胆源性胰 腺炎，结石性肠梗阻，诱发胆囊癌变治治 疗疗l首选方法：胆囊切除首选方法：胆囊切除 适应症：适应症：1.有症状的和（或）并发症 2.发作过胆管炎，胆源性胰腺炎 3.胆囊壁比较厚，胆囊萎缩或瓷样胆囊 4.结石直径超过2-3CM 5.结石嵌顿于胆囊颈部 6.合并DM者在血糖已控制时 7.有心肺功能障碍者 怀疑有胆道结石， 术中应同时做胆道造影或胆总管探察 LC术后并发症术后并发症l出血l疼痛l恶心呕吐l腹胀l胆漏l肩背酸痛 案例案例1l

7、患者陈*，女，52岁l诊断：急性胆囊炎，胆囊结石l手术名称：LC 问题一问题一患者脐部切口有渗血，家属慌忙跑来告诉你，患者脐部切口有渗血，家属慌忙跑来告诉你，你该怎么处理你该怎么处理?l安抚病人及家属l评估l告知主管医生l对症处理问题二问题二术后第术后第1天给病人输液时，患者问：同病房天给病人输液时，患者问：同病房两个人都是两个人都是LC术，为什么我有管子而她没术，为什么我有管子而她没有？有？l给予相应的宣教，包括JP球放置的目的，时间，作用，引流管注意事项。J-PJ-P球的放置球的放置l指征指征1.急性胆囊炎或术中胆囊破裂有污染腹腔的情况2.腹腔粘连较多，剥离面大，术后可能出血3.胆囊管残段

8、距肽夹太短或胆囊部分由肝脏上撕脱，术后可能发生胆汁漏l目的目的: 引流腹腔内液体l观察观察: 1.出血 2.胆漏l拔管时间：拔管时间：根据引流量和引流性质而定问题三问题三患者术后回病房，查看腹部敷料时，发患者术后回病房，查看腹部敷料时，发现胸外侧多处皮肤有捻发音，你该怎么现胸外侧多处皮肤有捻发音，你该怎么办？办？l可存在皮下气肿，评估l告知主管医生l必要时吸氧或做好胸穿准备。l给予相应宣教问题四问题四l术后第一天，你给病人发中餐后口服药的时候，患者问：护士小姐，我的肩膀很酸胀，这是怎么回事呀？l安抚病人l向病人解释这是因为做腹腔镜手术时，向腹腔中注入了很多CO2，您肛门未排气，腹腔中的CO2聚

9、集在膈下产生碳酸，并刺激膈肌及胆囊床创面而引起术后不同程度的腰背部、肩部不适。一般嘱病人加强活动，促肛门排气，余无特殊处理，可自行缓解。 问题五问题五l术后第一天1400，病人测得体温38度，很紧张，你将如何处理？l安抚病人，予解释。l监测体温，必要时温水擦浴，冰袋使用。 问题六问题六 术后第二天，医生开出出院医嘱，你将给病人做哪些出院宣教？ 出院程序的办理 疾病的相关注意事项：伤口管理，疼痛管理，低脂饮食，休息与活动 出院带药 随访 临床常见胆道疾病临床常见胆道疾病 肝外胆管结石肝外胆管结石l胆管结石(choledocholithiasis) 原发性胆管结石（原发性胆管结石（在胆管内形成的结

10、石） 继发性胆管结石（继发性胆管结石（胆囊结石排至胆总管）l根据结石的部位 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石-病理生理病理生理l胆管梗阻l继发感染l可引起肝细胞损害l结石嵌顿于壶腹部时引起胆源性胰腺炎肝外胆管结石肝外胆管结石- -临床表现临床表现l取决于有无梗阻及感染取决于有无梗阻及感染l梗阻性胆管炎梗阻性胆管炎夏科氏（夏科氏（CharcotCharcot) )三联三联征征l （1 1） 腹痛腹痛l （2 2） 寒战、高热寒战、高热 l （3 3） 黄疸黄疸消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。物等。胆管

11、结石胆管结石-体格检查体格检查l剑突下和右上腹可仅有深压痛l感染严重时可出现不同程度,不同范围的腹膜刺激征象胆管结石胆管结石-实验室检查实验室检查lWBC,中性粒细胞l血清、尿胆红素l血清转氨酶胆管结石胆管结石-影像学检查影像学检查lB超lMRCPlCT胆管结石胆管结石- -治疗原则治疗原则l解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶l取净结石取净结石l保持胆道引流畅通，预防结石复发保持胆道引流畅通，预防结石复发胆管结石胆管结石-常用手术方式常用手术方式lERCP+EST ERCP+EST lLCBDE (LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术）腹腔镜下胆总管切开取石术）

12、 lOC+CBDEOC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术）开腹胆囊切除胆总管切开取石术） l胆肠吻合术胆肠吻合术 也称胆肠内引流胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术，适用于 A 胆总管扩张2.5cm,下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄 B 结石呈泥沙样不易取净，有结石残留或结石复发者 胆管空肠胆管空肠Roux-en-Y吻合术吻合术 案例案例2l患者患者 高XX 女 52岁 浙江杭州萧山人l主诉主诉 反复上腹痛6年余l现病史现病史 患者6年前体检发现胆囊结石，当时症状不明显，仅进食油腻食物后上腹轻微胀痛，未予治疗。两年前无明显诱因下

13、再次出现上腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射痛，性状同前，一年三次左右，1天前患者疼痛加剧，遂来我院就诊，B超示：胆囊炎，胆囊颈部结石，胆总管结石。后收治入院。案例案例3（续）（续）l完善各项术前准备后本于2010.3.6行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术l术后带回胃肠减压管一根，腹部引流管一根，T管一根，留置导尿一根术后护理要点术后护理要点除了胆囊切除、胆总管切开取石的术后护理常规除了胆囊切除、胆总管切开取石的术后护理常规以外我们特别要注意管道的护理以外我们特别要注意管道的护理讨论讨论l问题1 T管的作用l问题2 T管的观察l问题3 T管的拔管指征l问题4 胆道畸形胆道损伤T管放置时间

14、和普通 的T管引流区别l引流胆汁和解压引流胆汁和解压, ,防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎l支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。窄等。l引流残余结石引流残余结石l放置放置T T管管, ,行行T T管造影或使用胆道镜通过管造影或使用胆道镜通过T T管窦道取胆道残余管窦道取胆道残余结石结石 问题问题1 1：T T管的作用管的作用 问题问题2：T管的观察管的观察正常引流液正常引流液: 正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml

15、, 黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。 术后24小时内引流量约为300-500ml,恢复进食后，每日可有600-700ml,以后每日减少至每日200ml左右。 问题问题2：T管的观察管的观察异常引流液：异常引流液： 1).色、质:混浊（胆道感染）有渣屑（胆道内有泥沙样结石）浅淡（肝功能差） 2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）多（胆管下端梗阻）无（T管脱出或折叠或阻塞）问题问题3：T管拔管指征管拔管指征l黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少l夹管后无腹痛发热黄疸加重表现lT管造影无残余结石或胆道狭窄l放置6周以上后试行拔管问题问题4 4 胆道畸形胆道损伤胆道畸

16、形胆道损伤T管放置时间和普通管放置时间和普通 的的T管引流区别管引流区别？ l一般胆道损伤后一般胆道损伤后T管的放置时间会延长管的放置时间会延长lT管放置时间管放置时间36个月个月 附：附：T管拔管前后护理管拔管前后护理l术后术后1-21-2周开始间歇夹管，周开始间歇夹管，6 6周左右回门诊周左右回门诊做造影，拔管或做造影，拔管或2 2周后及做周后及做T T管造影，如胆管造影，如胆道通畅则予道通畅则予T T管夹管，取消引流袋，管夹管，取消引流袋，6 6周后周后回门诊拔管回门诊拔管l造影后应开放造影后应开放T T管引流管引流2424小时以上，以减小时以上，以减轻造影剂反应和继发感染轻造影剂反应和

17、继发感染l如造影发现结石残留，则需保留如造影发现结石残留，则需保留T T管六周管六周以上，待纤维窦道形成坚固后，再行胆道以上，待纤维窦道形成坚固后，再行胆道镜取石。镜取石。附：附：T管拔管前后护理管拔管前后护理l拔管后用凡士林纱布填塞，拔管后用凡士林纱布填塞，1-21-2天后窦道天后窦道自行愈合（现一般很少填塞）自行愈合（现一般很少填塞）l拔管后拔管后1 1周内注意有无胆汁外漏，患者有周内注意有无胆汁外漏，患者有无黄疸、腹痛及腹膜炎等症状。无黄疸、腹痛及腹膜炎等症状。l伤口护理：注意观察伤口情况，保持其清伤口护理：注意观察伤口情况，保持其清洁干燥，如有渗漏及时更换敷料。洁干燥，如有渗漏及时更换

18、敷料。l一些年老体弱、营养不良、低蛋白血症，一些年老体弱、营养不良、低蛋白血症，DMDM，使用激素等病人组织愈合能力差，使用激素等病人组织愈合能力差，T T管窦道不易形成，需延长拔管时间。管窦道不易形成，需延长拔管时间。案例案例3l 患者俞XX ，男，行OC+CBDE术后4天，起床活动时不慎将T管拔除。患者无腹痛腹胀主诉，即通知主管医生，医生予小号导尿管（为粉红色橡胶导尿管）谨慎将小号导尿管插入原先的T管放置 处，并嘱注意观察胆汁引流情况及有无胆漏表现l讨论： 问题1 T管滑出的处理 问题2 胆漏的处理问题问题1 1：T T管滑出的处理管滑出的处理 1 1 术后术后2424小时内小时内 -先用

19、无菌纱布保护引流口，通知医生， -应该立即准备手术放置T管，以免发生胆汁渗漏至腹腔，引起腹膜炎问题问题1 1：T T管滑出的处理管滑出的处理 2 2术后术后2424小时小时 -先用无菌纱布保护引流口 -评估腹部体征，通知医生 -可以为医生准备好小号导尿管（常 用为粉红色橡胶导尿管）和换药用物，谨慎将小号导尿管插入原先的T管放置处并观察有无胆漏表现，可以再通过B超检查确定有否胆汁外漏；问题问题2：胆漏的处理：胆漏的处理l术后第3天，发现腹腔引流管引出黄色液体，医生常规会开出医嘱，留腹腔引流液化验TBIL/DBIL,如高于血指标的3倍以上，一般可诊断为胆漏。有些引流液明显为黄褐色液体的则不用化验。

20、l常规的处理为保守治疗，保持腹腔引流管通畅。临床常见胆道疾病临床常见胆道疾病 AOSCAOSCl急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 （Acute Obstructive Acute Obstructive SuppurativeSuppurative Cholangitis,AOSCCholangitis,AOSC） 急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病的严重类型，也称为急性重症胆管炎（Acute Acute CholangitisCholangitis of Severe of Severe Type,ACSTType,ACST) )l病情凶险，病死率极高，达病情凶险，

21、病死率极高，达40.5%40.5% AOSC病因病因l常见病因：胆管结石l其他病因：胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，PSC，胆肠吻合术后等AOSC病理生理病理生理l胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染l胆道梗阻胆汁中细菌繁殖胆管炎l晚期细菌+毒素（通过肝静脉）体循环全身性化脓性感染+多器官功能衰竭l胆道梗阻胆管内压胆管扩张管壁增厚胆管黏膜充血水肿炎性细胞浸润l当胆道压力超过20cmHO，有发生胆血反流的可能AOSC临床表现临床表现雷诺氏五联征（雷诺氏五联征（Reynolds）l 腹痛l 寒颤高热l 黄疸l 休克l 神经中枢系统受抑制表现l 结合临床典型的五联征表现、实验室及影象结合临床典型的

22、五联征表现、实验室及影象检查可作出诊断检查可作出诊断l对于不具备典型五联征者，以下情况要考虑对于不具备典型五联征者，以下情况要考虑 T T3939 P P120120次次/ /分分 WBCWBC2020* *109/L109/L， PLT PLT AOSCAOSC诊诊 断断l迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减轻压力和减轻感染的目的减轻压力和减轻感染的目的 通常采用胆总管切开减压、T管引流术，手术力求简单有效简单有效 如病人不能耐受手术时，可选择置管减压引流，常用方法有PTCD和内镜下鼻胆管引流 l 在准备手术的同时，必须抗休克，全身在准备手术的同时，必须

23、抗休克，全身支持治疗以及联合使用足量的抗生素。支持治疗以及联合使用足量的抗生素。AOSC处理原则处理原则案例案例5l患者，女，62岁，已婚,杭州人,育有一子,体健,文盲,市级医保,无宗教信仰l反复右上腹痛10年，加重伴黄疸3天，于2008年2月2日急诊拟“肝内外胆管结石，阻塞性黄疸”收住入院案例案例5问题一问题一 1400测得该患者测得该患者T 39.5，HR 116次次/分分,请问还要收集什么资料？请问还要收集什么资料？l主诉l神志l血压l腹部体征l实验室检查案例案例5l主诉稍感腹胀不适，无明显腹痛l神志清，R22次/min BP80/50mmHgl皮肤巩膜黄染，腹肌紧张，右上腹有压痛，无反

24、跳痛，肝区叩击痛（+），腹水征（-），肠鸣音01次/minl血常规:WBC18.610 9 /L、NEUR98%。肝功能:ALT103u/L、AST86u/L l对病人的初步诊断是什么？对病人的初步诊断是什么？问题二问题二问题二案例案例4案例案例4问题三问题三主管医生医嘱消炎痛主管医生医嘱消炎痛1/2#塞肛，塞肛，如何处理？如何处理？l告知医生患者目前的全面资料，提醒医生, 如其未听取，可CALL上级医生临床常见胆道疾病临床常见胆道疾病 肝内胆管结石l病因病因 与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关l部位部位 可弥漫存在肝内胆道系统，也可局限发生在某肝叶或肝段胆管内，左叶多于右叶 l肝内胆管结石常合并肝外胆管结石肝内胆管结石常合并肝外胆管结石肝内胆管结石的手术治疗肝内胆管结石的手术治疗l高位胆管切开及取石高位胆管切开及取石l胆肠内引流胆肠内引流 l肝叶肝段切除术肝叶肝段切除术 肝内胆管结石反复并发感染，可引起肝局部的纤维化、萎缩和失功能，常见于左肝外叶和右后叶临床少见胆道疾病临床少见胆道疾病-原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎P