康复医学科医疗质量与制度管理.doc

1、康复医学科医疗质量与制度管理一、目的：建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用pdca循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并_实施，持续改进医疗质量和安全，保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。二、医疗质量与安全管理组的设立及职责。设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，是康复医学科医疗质量与安全管理的决策人和领导人，决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量与安全。医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下：1.临床诊

2、疗组(1)小组职责。完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。完成每日查房。完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或_科内讨论，安排人员做好记录。做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达_%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处

3、方合格率达_%。积极参加院内_的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达_%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。(2)小组人员设立及职责：组长：组长为科主任，负责主持相关工作。小组成员：康复医师，负责完成相关工作。2.医院感染管理组(1)小组职责。负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管

4、理工作。(2)小组人员设立及职责：组长。组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，_落实科室的医院感染管理工作及相关任务。副组长。选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，_小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。小组成员。选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生和院感监控护士，负责履行主管部门对其制定的职责。3.病案质量管理组(1)小组职责：负责

5、开展科室的病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程和方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室的病案质量。(2)小组人员设立及职责：组长。组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，_落实科室病案质量管理工作及相关任务。副组长。选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科室医生书写的电子病历、纸质病历的病案质量管理，护士长负责护理病案质量的管理。小组成员。设立医生组其他人员和一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质

6、控。在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在的问题及医院主管部门反馈的问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在的问题进行总结、分析，为小组的病案质量管理活动提供依据。4.抗菌药物临床应用管理组(1)小组职责：负责开展科室的抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物的合理应用。(2)小组人员设立及职责：组长。组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，_落实科室抗菌药物临床应用管理

7、工作及相关任务。副组长。选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。小组成员。设立医生组其他人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。5.医疗安全(不良)事件管理组(1)小组职责：负责监督、自查科室医疗安全(不良)事件的上报，并对科室发生的医疗安全(不良)事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全的改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。(2)小组人员设立及职责：组长。组长为

8、科主任，负责主持召开科室医疗安全(不良)事件管理活动，_落实医疗安全(不良)事件管理工作及相关任务。副组长。选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长的医师组人员负责监督医师组医疗安全(不良)事件的上报和登记；担任副组长的治疗师组人员负责治疗师组医疗安全(不良)事件的上报和登记；担任副组长的护理组人员负责护理组医疗安全(不良)事件的上报和登记；小组成员。选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全(不良)事件的上报和登记并参与科室医疗安全(不良)事件管理活动。6.护理质量与安全管理组(1)小组职责：负责科室各项护理工作质量的检查、分析、评价、反

9、馈，持续改进护理质量与安全。(2)小组人员设立和职责：组长。组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责_落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务。成员。选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全的管理，记录相关资料。三、医疗质量与安全管理的方法遵循pdca循环原理，p即计划(plan)，d即实施(do)，c即检查(check)，a即改进(action)。p-计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标。d-实施。医疗质量与安全管理组各小组根据自己的职责和任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体的人员。c-检查。根据计划对监测项目

10、进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新的内容，并试执行。a-改进。根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留的问题转下一循环解决。四、科室医疗质量与安全管理的监测项目平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全(不良)事件、住院超过_天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。五、康复医学科保障医疗安全十大原则1.严格掌握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别是恶

11、病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。2.签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。3.医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好的沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查的意义和必要性，如患方仍然拒绝医师建议的治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。4.保护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、_、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情和隐私。5.先评定后治疗医师、治疗师和护士共同确立患者的主要功能障碍、康复治疗目标和治疗方案，先进行评定再

12、确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初(入院)、中(住院时间大于_周)、末(出院)_次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。6.疑难病例讨论对疑难病、诊断不清和疗效差的患者，各治疗组医师必须和相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊。7.安全第一治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送。8.岗前培训对新进员工、研究生、进修生、_和住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关的部门规范培训，经培训合格后

13、方能上岗。9.医疗文书质控医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。10.医疗应急成立科室医疗应急小组。职责：处理科室发生的医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救和各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急。六、康复医师医疗与质量安全管理规定1.接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，

14、并告之注意事项；主管医师因上课、门诊和休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。2.医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遵循医院的三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院和疗效差患者的功能诊断、康复目标(出院目标)、康复治疗计划。3.交班制度住院总医师、各医师和值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下：(1

15、)新入院患者。(2)病情变化、治疗方案变动交班。(3)因故临时停止治疗患者交班。(4)上述(2)、(3)项交班对象是主管治疗师。4.修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士和相关治疗师实施。5.病情反馈制度熟悉主管患者的病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时将各种检查报告向患者和上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，_当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。6.康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。7.医师质量保证基本程序(1)专题讲座日：每周至少_次。(2)定期康复评定：每周_次；各组住院_个月和疗效差的患者每周_次评定，具

16、体时间根据情况决定；新入院患者_小时内评定；出院患者，出院前_小时内评定，各主管医师负责主持(医生因故不在病房时，指定负责人)，主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中。(3)病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改。8.执行其它医疗核心制度相关规定。七、康复治疗师医疗质量与安全管理规定_组工作制。治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者的康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。2.治疗前安全宣教：治疗前告知患方：患者到治疗室必须由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治

17、疗由治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。3.治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。4.交班：每日晨交班，交班内容如下：(1)新入院患者。(2)因故临时停止治疗患者的交班。(3)治疗方案变动的交班。5.熟悉所治疗患者病情，及时了解治疗后反应，因病情变化或其他原因需修改治疗方案，及时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施。6.患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、

18、签字。7.对出入院患者进行康复教育，交代出入院注意事项。8.定期康复评定。每周_次；各组住院_个月和疗效差的患者每周_次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者_小时内评定；出院患者，出院前_小时内评定，各主管医师负责主持(医生因故不在病房时，指定负责人)，主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中。9.治疗时注意保护患者隐私。10.注意各种治疗设备及电源安全使用。11.保持治疗室床、椅子的稳定，若有损坏，及时维修，以防患者摔倒。12.治疗患者多时，易拥挤，易出意外，注意疏导患者有序治疗。13.注意特殊患者的安全保护，并向家属或陪护作特别交代。14.执行其它医

19、疗核心制度相关规定。八、康复医学护士医疗与质量安全管理规定执行护理核心制度等相关规定。康复医学科医疗质量与制度管理（二）一、医疗质量监督管理制度(一)目的提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。(二)任务由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。(三)成员由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。(四)医疗质量监控程序1.时间每月至少_次实行医疗质量检查。2.参加人员各医疗组长和科室主管。3.检查内容(1)劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗;(2)医嘱：a及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未

20、治疗患者；b收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。(3)患者满意度：随机抽查病房和治疗室-_名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细心、关心。(4)病历、治疗单：a书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整；b记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。(5)管理：a记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时；b整洁，各部门环境、设备(专人保管)是否整洁、卫生；c安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。(6)患者反映。有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。(7)以

21、上各项有则打“_”，无则打“0”，如实填表上报主任。4.检查范围全面检查康复医学科各个部门，每次重点抽查一个部门。5.考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计，如下表康复科医疗质量月考核登记表见手机二、医疗质量长效管理制度为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。(一)周常规保障机制主要进行“三基”培训，具体按排：1.每周_次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。2.每周_次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。3.每周_次读书报告会，由副主任负责安排。4.每周_次全科专题讲座，由副主任负责

22、安排。5.每周_次病历质量检查，由科室管理小组负责。6.每周_次召开病房管理小组会、科室管理小组会、科务会及工休会，分别由副主任、主任和护士长主持。7.常规检查1每周1-上午8：00、下午2：_对全体员工考勤并记录，由科室主任助理负责。8.常规检查2每周6-上午8：00、下午2：_对上班员工考勤并记录，由住院总医师负责。9.常规检查每周下午4。00或每周一至周日任意一个晚上抽查在岗情况，重点检查有无脱岗并记录，由副主任，护士长，治疗师管理小组长和治疗师长负责。(二)月常规保障机制主要进行医疗质量检查和管理小组会议，每月一次，具体要求：_时间每月最后一周进行；采取突击检查方式，具体时间不定。2负

23、责人由科室主任和护士长负责。3检查内容包括劳动记录、医嘱、患者满意度、病历、各组管理、患者反映等。4检查范围病房、各个治疗室的全面检查、重点抽查。(三)年常规保障机制主要对康复医学科全体员工进行定期理论及其操作考试、考核以及对科室的仪器设备进行盘点等管理，具替要求如下：1.每年_月_日前全科操作考试由主任和护士长负责。2.每年_月_日前全科理论考试由主任和治疗师长负责。3.每年_月_日前全科仪器、设备检修盘存由科室设备管理小组组长、护士长和治疗师长负责。三、首诊负责制1.首诊科室是指患者就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。2.首诊负责制是指首诊科室的首诊医师不得以任何理由拒

24、诊患者，严禁推诿、互相扯皮、贻误病情，而应对患者热情接待，全面负责诊治，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对患者进行施救。3.首诊医师诊查患者后认为确系他科疾病，仍应按第二条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或_会诊。4.凡遇到多发性外伤或诊断不明的患者首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，由首诊医师和有关科室共同给予急救处理，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对患者诊治全面负责、合理治疗、不推不拖。5.经会诊确定为他科患者后首诊科室医师应及时完

25、成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接患者。6.患者确需住院须待病情稳定，允许转送时，在上级医师指导下，由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。7.首诊医师有事离岗时应将所负责的患者交予其他医师负责。四、三级医师查房制度1.每日晨交班后主治医生带领各亚专业组成员进行查房。查房内容是对主管患者常规查房，了解旧患者病情变化，检查诊治计划执行情况，解决诊断治疗中的实际问题，补充或修改诊治方案，应重点检查疑难重症及疗效差的病例;对新患者进行相关检查，提出初步诊断意见，安排诊治计划。2.主治医生应全面负责所管患者的诊治治疗每天查房_次，能结合具体病例进行临床教学查

26、房，应注意培养下级医师独立思考及诊治能力。3.主治医师除晨间查房外下午及节、假日也要巡视病房，掌握所管患者病情变化，及时人效处理，并按医院要求认真做好病历书写记录。4.对疑难、危重、大手术前后及特殊检查的患者各级医师应随时查房，随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师报告或邀请相关科室会诊。5.科主任每周至少要查房一次检查医护质量，解决疑难问题，进行重点示教，纠正不规范操作等，护士长应随同科主任查房，注意有关医护配合及护理方面存在的问题。6.住院总医师每晚应带领值班医师和实习医师、值班护士进行夜班查房着重掌握危重患者的病情及开具所有患者的临时医嘱。除对患者医疗巡视外，还可结合“三

27、基”要求，选择具体病例，对实习医师做必要讲课、示范及考核。7.上级医师查房查房前主管医师及实习医师应熟悉患者病情，并做好查房准备，报告病历。8.护士长应_护理人员每日晨交班后进行护理查房着重检查护理质量，研究解决疑难问题，同时结合实际进行教学。在不影响护理工作的前提下，护士长可安排病室护士跟随各亚专业组医师查房。9.查房时间应控制在_小时左右查房时，工作认真负责，保持病室安静整洁，不会客，来接听和拨打私人电话。五、疑难及死亡病案讨论制度1.疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。为提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结

28、经验教训，提高各级医务人员的业务水平，保证康复医学科的疑难及死亡病案讨论程序化、制度化，需遵照执行疑难及死亡病案讨论制度。2.疑难病例讨论会每周_次，对诊断不明、治疗困难或有经验教训可吸取的病案由主治医师提交本病室全体医师进行讨论，讨论时由主管医师及实习医师准备资料，报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果等，讨论意见应记录于病历内。如本病室讨论后仍不能解决时，应向科主任汇报，提交全科讨论或请有关专家联合讨论。3.凡死亡病案均应于患者死亡后_天内从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会由科主任主持，各级医师和护士长、责任护士参加(本病室副主任医

29、师以上医师必须参加)，主管住院医师及实习医师准备资料，报告病历，并在死亡病例讨论记录本上作好记录。对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知医务部，以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医务部。六、会诊制度为了切实贯彻医院有关会诊的管理规定，执行相关医疗制度和法规，提高医疗服务水平和质量，减少医疗纠纷，特制定康复医学科有关会诊的管理规定。(一)会诊的目的是邀请相关专业医师协助本科室不能诊断、处理的和不具备资格处理的医疗事务。因此应做到及时、有效。(二)康复医学科邀请其他科室会诊制度1.平会诊由主管医师开请会诊临时医嘱，并开会诊单(主管医师因教学、门

30、诊、外出开会时由值班医师处理)，将会诊单置于病历夹首页，在医嘱本上开会诊医嘱。办公室护士处理会诊临时医嘱后签字，并将会诊单置于科室相应地点。科室设置专门筐篮放置需要送出的会诊单。由会诊单专运人员及时将会诊单送达相关科室并签字。若平会诊单送达(我科室设专门登记本，登记会诊单送达情况)_天以后仍未来会诊，主管医师负责联系、督促完成会诊，若按正常程序超过_天仍未完成会诊，应向会诊科室主任反映，必要时向医务部汇报。2.急会诊由值班医师提出，经本科室值班主治医师或住院总医师同意后，由值班医师或住院总医师电话通知，告之会诊原因。应邀医师必须于_分钟内到达会诊科室；会诊后补填登记表。此类会诊一般由专科住院总

31、医师承担；重大紧急会诊任务应由科主任安排有关人员参加。(三)为其他科室会诊制度1.签收通知制度其他科室送来的会诊单由办公室护士签字接收并交与负责该科会诊的医师，若该医师当时不在，应马上电话通知主任助理，由助理在第一时间电话通知负责会诊的医师，若负责会诊的医师因为教学(上课时不能接手机)或开会，助理在中午或下午下班前再次通知该医师。因为通讯不通畅(关机等)引起的后果由该医师负责，主任助理记录不能通知到具体负责会诊医师的原因。2.康复医学科到他科会诊时严格按医院要求在规定时间内完成，遇周末顺延，超过规定时间会诊造成的后果由该医师负责。_周未急会诊及急诊科会诊由值班医师负责。4.凡急会诊要求会诊医师

32、必须于_分钟之内赶到会诊科室。5.康复医学科到他科会诊后可以转科治疗的应将会诊单交由办公室护士登记排队，原则上按登记顺序安排入院。确有特殊情况需要照顾的需报请分管医疗副主任知晓及同意，会诊医师认为可转科的疾病种类，原则上转入相应专业医师的床位上。但遇非本专业疾病及社保患者、外伤息者(脑外伤、脊髓损伤、烧伤、骨折、肌腱损伤患者等)应由会诊医师告知本科相应管床医师后，由管床医师决定是否接收，如遇有床位紧张或其他原因不能接收此转诊患者时，则由会诊医师负责接收。但会诊医师应注意会诊记录的记录技巧，避免引起纠纷。会诊医师会诊时除了处理疾病外，应向患者或家属说明预后、疗程、费用等情况，避免引起纠纷。(四)

33、分片区会诊负责制1.为响应和执行医院分片会诊的有度康复医学科医师外出会诊采取分片负责制，点名会诊除外。2.康复医学科医师遇休假等不能会诊时值班医师负责会诊。其他特殊情况由分管医疗副主任根据情况临时安排。3.本管理规定经康复医学科管理小组讨论后实施遇其他未尽事宜讨论后及时修改。各会诊医师应严格遵照执行。七、危重患者抢救制度为提高危重患者抢救的成功率及治愈率，减少医疗差错事故及医疗纠纷发生，提高医疗技术水平及医疗质量，康复医学科医务人员必须牢记并遵照执行危重患者抢救制度。1.对病情危重，可能危及生命的患者均需积极_抢救。常规向家属或单位发出“病危”通知单，并对病情危重性进行必要的讲解。2.抢救工作

34、由病室主治(或值班)医师和护士长(或夜间值班护士)负责_，必要时应指定专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。3.在抢救中，各级医护人员要听从指挥，严肃认真、分工协作，做到观察细致、诊断准确、处理及时、记录准确、清晰、扼要、完整。4.医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。5.各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。6.对疑难及诊断不明患者，应及时向上级医师报告或_会诊。7.特别重大的抢救工作，应向科主任汇报，由全科统一_力量进行抢救。若需多科配合，应及时向医务部汇报，以便_抢救小组。8.各辅助部门及其他有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误

35、抢救工作。9.抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。10.建立抢救登记本。由住院总医师(住院总医师不在时，由主管医师负责)扼要记录抢救患者的病情、抢救经过、经验教训以及参加抢救工作人员_。抢救登记本由科室保管。主管医师(主管医师不在时，由值班或参加抢救医生)在当日病程志中记录抢救经过。11.抢救药品及器材应固定位置，指派专人负责，每班交接清楚，做好登记，按医院要求定期清洁、消毒、清理补充等。八、医嘱制度1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医师应按规定在专用医嘱单上开具医嘱，医嘱单是病历的重要组成部分。_只有取得执业医师资格的医师才能开具医嘱，实习医师开具的医嘱必须由取得执

36、业医师资格的带教医师审阅和签名。3.每项医嘱一般只包含一个内容，要求内容清楚，层次分明，准确无误，严禁涂改。医师开具医嘱后，应复查一遍，如发现有错误或撤销时，应在医嘱单的相关栏中，按有关要求填写。医嘱下达时间必须具体到分钟。4.医师在开具医嘱时，应做到同一医嘱，采用同一额色墨水书写。如同一医嘱有多项时，可在第一项医嘱的“医师签名”栏中的签名下加垂直箭头标记至末项医嘱上。5.医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名；临时医嘱包括日期与时间、临时医嘱内容、医师签名、执

37、行时间和执行者签名。6.医照开具医嘱后，应同时填写“医嘱通知单”，同时口头告知护士，以便护士及时执行医嘱。7.手术患者均应开具术前及术后医嘱。8.护士必须及时、准确无误执行医嘱，护士对可疑医嘱，必须询问清楚后再执行。9.护士每班要查对医嘱，每日由护士长或办公室护士_查对_次，并按医院规定签名。10.凡需下一班执行的临时医嘱，上一班护士应向接班护士交待清楚，并在护士值班记录上注明。11.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复述一遍，无误后方可执行。抢救结束后医师应当立即据实补记医嘱。12.医师无医嘱时，护士不得给患者对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，

38、护士可针对病情临时给予必要的紧急处理，但应做好记录并及时向经治医师或值班医师报告。九、处方制度1.凡康复医学科取得医师执业证书的医师(包括进修医师)均有处方权实习医师的处方须经取得医师执业证书的带教医师审核签字后方可有效。2.处方书写要求。处方按规定格式用钢笔或圆珠笔书写，要求字迹清楚，内容完整，剂量准确，不得涂改.如有涂改，处方医师需在涂改处签字。3._品处方权按_品管理制度执行。4.抢救用药处方，须在处方右上角注明“抢救”字样，药房应优先配药。5.一般处方使用白色处方笺书写，_品和毒麻药品使用专用处方笺书写。6.处方内容包括。患者姓名、性别、年龄(小儿患者应写明足岁、月)、病室、床号、住院

39、号、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法以及医师签名，签名应清楚易辨认。7.药品名称用中文按新版药典为准，不得使用化学元素符号。药品剂量一律用_伯数码书写，并注明单位；剂型应加以说明(如丸剂、胶囊、注射液或软膏等)；药物用法需写明每次使用的剂量、每日用药次数，同时还应注明给药途径，如：皮_射、肌内注射、静脉注射或外用。某些特定用药应注明给药部位，如，口腔喷雾、滴鼻或滴眼等。8.每张处方普通口服药一般不得超过7d的量；慢性疾病原则上不超过_周，但患者有特殊要求除外；_品每张处方注射剂一般不超过_日常用量；片剂、酊剂、糖浆剂等不超过3d常用量，连续使用不得超过7d;第一类精神药品的处方，每次不超过

40、3d常用量，第二类精神药品的处方，每次不超过7d常用量。9.住院患者出院处方，原则上应由总务护士统一领药发放。10.药剂人员司药时，应按医嘱向患者交代用药方法、剂量，同时应在发药袋上标明。所有司药处方，药剂人员应签字负责。11.药剂人员发现错误处方时，应退回更正，不得擅自修改处方。12.凡属伪造处方，药房有权拒绝司药，并及时扣下处方。同时，司药人员应向领导汇报，由有关部门给予严肃处理，并追究相关责任。13.药剂科对处方书写质量有监控责任，对不合格处方应进行登记，并每月按医院规定科室处方笺书写质量进行检查，定期上报医疗质量管理部。14.一般处方保存_年；部分毒_品和第一、二类精神药品处方保存_年

41、；_品处方保存_年。保存处方到期后可登记报废。康复医学科医疗质量与制度管理（三）1.首诊科室是指患者就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。2.首诊负责制是指首诊科室的首诊医师不得以任何理由拒诊患者，严禁推诿、互相扯皮、贻误病情，而应对患者热情接待，全面负责诊治，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对患者进行施救。3.首诊医师诊查患者后认为确系他科疾病，仍应按第二条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或_会诊。4.凡遇到多发性外伤或诊断不明的患者，首诊科室和首诊

42、医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，由首诊医师和有关科室共同给予急救处理，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对患者诊治全面负责、合理治疗、不推不拖。5.经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接患者。6.患者确需住院须待病情稳定，允许转送时，在上级医师指导下，由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。7.首诊医师有事离岗时应将所负责的患者交予其他医师负责。三级医师查房制度1.每日晨交班后主治医生带领各亚专业组成员进行查房。查房内容是对主管患者常规查房，了解旧患者病情变化，检查诊治计划执行情况，解决诊断

43、治疗中的实际问题，补充或修改诊治方案，应重点检查疑难重症及疗效差的病例;对新患者进行相关检查，提出初步诊断意见，安排诊治计划。2.主治医生应全面负责所管患者的诊治治疗每天查房_次，能结合具体病例进行临床教学查房，应注意培养下级医师独立思考及诊治能力。3.主治医师除晨间查房外，下午及节、假日也要巡视病房，掌握所管患者病情变化，及时人效处理，并按医院要求认真做好病历书写记录。4.对疑难、危重、大手术前后及特殊检查的患者，各级医师应随时查房，随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师报告或邀请相关科室会诊。5.科主任每周至少要查房一次，检查医护质量，解决疑难问题，进行重点示教，纠正不规范

44、操作等，护士长应随同科主任查房，注意有关医护配合及护理方面存在的问题。6.住院总医师每晚应带领值班医师和实习医师、值班护士进行夜班查房，着重掌握危重患者的病情及开具所有患者的临时医嘱。除对患者医疗巡视外，还可结合“三基”要求，选择具体病例，对实习医师做必要讲课、示范及考核。7.上级医师查房，查房前主管医师及实习医师应熟悉患者病情，并做好查房准备，报告病历。8.护士长应_护理人员每日晨交班后进行护理查房着重检查护理质量，研究解决疑难问题，同时结合实际进行教学。在不影响护理工作的前提下，护士长可安排病室护士跟随各亚专业组医师查房。9.查房时间应控制在_小时左右查房时，工作认真负责，保持病室安静整洁

45、，不会客，来接听和拨打私人电话。疑难及死亡病案讨论制度1.疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。为提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，保证康复医学科的疑难及死亡病案讨论程序化、制度化，需遵照执行疑难及死亡病案讨论制度。2.疑难病例讨论会每周_次，对诊断不明、治疗困难或有经验教训可吸取的病案由主治医师提交本病室全体医师进行讨论，讨论时由主管医师及实习医师准备资料，报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果等，讨论意见应记录于病历内。如本病室讨论后仍不

46、能解决时，应向科主任汇报，提交全科讨论或请有关专家联合讨论。3.凡死亡病案均应于患者死亡后_天内从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会由科主任主持，各级医师和护士长、责任护士参加(本病室副主任医师以上医师必须参加)，主管住院医师及实习医师准备资料，报告病历，并在死亡病例讨论记录本上作好记录。对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知医务部，以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医务部。会诊制度为了切实贯彻医院有关会诊的管理规定，执行相关医疗制度和法规，提高医疗服务水平和质量，减少医疗纠纷，特制定康复医学科有关会诊的管理规定。(一

47、)会诊的目的是邀请相关专业医师协助本科室不能诊断、处理的和不具备资格处理的医疗事务。因此应做到及时、有效。(二)康复医学科邀请其他科室会诊制度1.平会诊。由主管医师开请会诊临时医嘱，并开会诊单(主管医师因教学、门诊、外出开会时由值班医师处理)，将会诊单置于病历夹首页，在医嘱本上开会诊医嘱。办公室护士处理会诊临时医嘱后签字，并将会诊单置于科室相应地点。科室设置专门筐篮放置需要送出的会诊单。由会诊单专运人员及时将会诊单送达相关科室并签字。若平会诊单送达(我科室设专门登记本，登记会诊单送达情况)_天以后仍未来会诊，主管医师负责联系、督促完成会诊，若按正常程序超过_天仍未完成会诊，应向会诊科室主任反映

48、，必要时向医务部汇报。2.急会诊。由值班医师提出，经本科室值班主治医师或住院总医师同意后，由值班医师或住院总医师电话通知，告之会诊原因。应邀医师必须于_分钟内到达会诊科室；会诊后补填登记表。此类会诊一般由专科住院总医师承担；重大紧急会诊任务应由科主任安排有关人员参加。(三)为其他科室会诊制度1.签收通知制度。其他科室送来的会诊单由办公室护士签字接收并交与负责该科会诊的医师，若该医师当时不在，应马上电话通知主任助理，由助理在第一时间电话通知负责会诊的医师，若负责会诊的医师因为教学(上课时不能接手机)或开会，助理在中午或下午下班前再次通知该医师。因为通讯不通畅(关机等)引起的后果由该医师负责，主任

49、助理记录不能通知到具体负责会诊医师的原因。2.康复医学科到他科会诊时。严格按医院要求在规定时间内完成，遇周末顺延，超过规定时间会诊造成的后果由该医师负责。_周未急会诊及急诊科会诊由值班医师负责。4.凡急会诊要求会诊医师必须于_分钟之内赶到会诊科室。5.康复医学科到他科会诊后可以转科治疗的应将会诊单交由办公室护士登记排队，原则上按登记顺序安排入院。确有特殊情况需要照顾的需报请分管医疗副主任知晓及同意，会诊医师认为可转科的疾病种类，原则上转入相应专业医师的床位上。但遇非本专业疾病及社保患者、外伤息者(脑外伤、脊髓损伤、烧伤、骨折、肌腱损伤患者等)应由会诊医师告知本科相应管床医师后，由管床医师决定是

50、否接收，如遇有床位紧张或其他原因不能接收此转诊患者时，则由会诊医师负责接收。但会诊医师应注意会诊记录的记录技巧，避免引起纠纷。会诊医师会诊时除了处理疾病外，应向患者或家属说明预后、疗程、费用等情况，避免引起纠纷。(四)分片区会诊负责制1.为响应和执行医院分片会诊的有度康复医学科医师外出会诊采取分片负责制，点名会诊除外。2.康复医学科医师遇休假等不能会诊时值班医师负责会诊。其他特殊情况由分管医疗副主任根据情况临时安排。3.本管理规定经康复医学科管理小组讨论后实施遇其他未尽事宜讨论后及时修改。各会诊医师应严格遵照执行。危重患者抢救制度为提高危重患者抢救的成功率及治愈率，减少医疗差错事故及医疗纠纷发

51、生，提高医疗技术水平及医疗质量，康复医学科医务人员必须牢记并遵照执行危重患者抢救制度。1.对病情危重，可能危及生命的患者均需积极_抢救。常规向家属或单位发出“病危”通知单，并对病情危重性进行必要的讲解。2.抢救工作由病室主治(或值班)医师和护士长(或夜间值班护士)负责_，必要时应指定专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。3.在抢救中，各级医护人员要听从指挥，严肃认真、分工协作，做到观察细致、诊断准确、处理及时、记录准确、清晰、扼要、完整。4.医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。5.各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。6.对疑难及诊断不明患者，

52、应及时向上级医师报告或_会诊。7.特别重大的抢救工作，应向科主任汇报，由全科统一_力量进行抢救。若需多科配合，应及时向医务部汇报，以便_抢救小组。8.各辅助部门及其他有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。9.抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。10.建立抢救登记本。由住院总医师(住院总医师不在时，由主管医师负责)扼要记录抢救患者的病情、抢救经过、经验教训以及参加抢救工作人员_。抢救登记本由科室保管。主管医师(主管医师不在时，由值班或参加抢救医生)在当日病程志中记录抢救经过。11.抢救药品及器材应固定位置，指派专人负责，每班交接清楚，做好登记，按医院要求定期清

53、洁、消毒、清理补充等。查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号(门诊号)两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、医嘱查对(一)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。(二)执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内

54、容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。(三)处理医嘱，应做到班班查对。处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。(四)所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。护士长每周总查对医嘱二次。(五)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二、服药、注射、处置查对(一)服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对一注意”制度(三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注

55、意用药后反应)。(二)备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。(三)摆药后必须经第二人核对后方可执行。(四)给药前必须询问有无过敏史，使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。(五)多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。(六)发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。三、输血查对(一)血样采集查对1.采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2.医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄

56、、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。3.抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写(打印)输血申请单及标签。4.医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。(二)发血取血查对1.血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留_小时，以备必要时查对。3.遇有下列情形之一，一律不得发取。(1)标签破损、字迹不清；(2)血袋破损、漏血；(3)血液中有明显的凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其他须查证的情况。4.医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；5.对血袋包装进行核查。血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。(三)输血查对1.输