糖尿病肾病的诊断与治疗教学PPT学习教案

1、会计学1糖尿病肾病的诊断与治疗教学糖尿病肾病的诊断与治疗教学肾肾脏脏的的宏宏观观结结构构第2页/共44页v每个肾脏由每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位-肾单位肾单位第3页/共44页v 生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。 v 维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球维持体液平衡及体内酸碱

2、平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。 v 内分泌功能。内分泌功能。 肾脏的基本功能有哪些肾脏的基本功能有哪些？第4页/共44页v分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统和激肽系统和激肽-缓激肽缓激肽-前列腺素系统来调节血压。前列腺素系统来调节血压。 v产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 v分泌分泌1-羟化酶，产生活性羟化酶，产生活性VitD3

3、 ，调节钙磷代谢。，调节钙磷代谢。 v许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。 v为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能第5页/共44页糖尿病及其发病率糖尿病及其发病率什么是糖尿病肾病？什么是糖尿病肾病？糖尿病肾病的分期及诊断糖尿病肾病的分期及诊断糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗主主要要内内容容糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的诊断与治疗第6页/共44页v

4、糖尿病是一种代谢疾病糖尿病是一种代谢疾病v 以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱代谢紊乱v 因胰岛素分泌绝对不足（因胰岛素分泌绝对不足（1型）和型）和/或作用缺陷或作用缺陷（2型）引起型）引起v 临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降v 是一种终生疾病是一种终生疾病什么是糖尿病？什么是糖尿病？第7页/共44页v糖尿病是目前发病率最高的疾病之一，生活水平高的地糖尿病是目前发病率最高的疾病之一，生活水平高的地区明显高于其他地区，城市高于农村区明显高于其他地区，城市高于农村 v美国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病

5、率约美国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病率约5%7% v西欧、东欧、苏联、加拿大、澳大利亚等国患病率约为西欧、东欧、苏联、加拿大、澳大利亚等国患病率约为2% 5% v据据WHO最新数据显示，中国糖尿病患者加糖耐量低减者最新数据显示，中国糖尿病患者加糖耐量低减者约有约有5000万万v如果不进行干预，至如果不进行干预，至2025年，整个中国糖尿病发病率将年，整个中国糖尿病发病率将可能高达可能高达20 糖尿病的发病率有多高？糖尿病的发病率有多高？第8页/共44页v糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v肾脏病理表现以肾脏病理表现以肾小球周边部

6、位出现嗜酸性肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）病性节段性肾小球硬化症）为特征，v临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等等v在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因要病因 v随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因成为终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病？什么是糖尿病肾病？第9页/共44页vMogensen 将糖尿病肾病分为将糖尿病肾

7、病分为5期期 v期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征大为特征 v期：正常白蛋白尿期，肾小球期：正常白蛋白尿期，肾小球已出现结构改变已出现结构改变，包括基底，包括基底膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加 v期：早期糖尿病肾病期，期：早期糖尿病肾病期，UAE持续高于持续高于20200g/min(相当于相当于30300m g/24h) v期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，UAE200 g/min或持续尿蛋白或持续尿蛋白0.5

8、g/d，为非选择性蛋白尿，为非选择性蛋白尿v期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期 糖尿病肾病的分期？糖尿病肾病的分期？第10页/共44页第11页/共44页Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始 终末期肾病终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增厚伴系膜增宽)高血压终末肾病终末肾病明显肾病明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病第12页/共44页v早期糖尿病肾病期即微量白蛋白尿期早期糖尿病肾病期即微量白蛋白尿期 v2型糖尿病

9、患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检，型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检，因为有报道显示此时已有约因为有报道显示此时已有约7伴微量白蛋白尿伴微量白蛋白尿 v1型糖尿病患者，型糖尿病患者，过去建议确诊过去建议确诊5年后进行首次微量白蛋白尿筛检年后进行首次微量白蛋白尿筛检v然而有报道显示前然而有报道显示前5年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血压处于正常高限的患者更是如此年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血压处于正常高限的患者更是如此v1型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，应

10、于诊断糖尿病后型糖尿病患者，应于诊断糖尿病后1年进行微量白蛋白尿检查年进行微量白蛋白尿检查v第一次检查后，无论是第一次检查后，无论是1型亦或型亦或2型糖尿病患者，此后均应每年检查一次型糖尿病患者，此后均应每年检查一次 早期糖尿病肾病的筛检时早期糖尿病肾病的筛检时机机第13页/共44页v美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检测点尿标本的白蛋白检测点尿标本的白蛋白 ，以尿白蛋白浓度（以尿白蛋白浓度（mg/l）或尿白蛋）或尿白蛋白白/肌酐比率肌酐比率(mg/g 或或 mg/mmol)表示表示 v检测出异常的患者必须在检测出异常的患者

11、必须在3-6个月内进行个月内进行3次检查，只有次检查，只有2次以次以上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断vUAE测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分1型型或或2型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而UAE仍然在仍然在正常范围正常范围v正常白蛋白尿并不能使得正常白蛋白尿并不能使得1型和型和2型糖尿病患者免于型糖尿病患者免于GFR下降下降。因此，应在常规检测。因此，应在常规检测UAE的同时常规评估的同时常规评估GFR，以对糖尿，以对糖尿病肾病做出适当的筛检病肾病做出适当的筛

12、检 早期糖尿病肾病的诊断早期糖尿病肾病的诊断第14页/共44页v检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线视网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索索 v同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行评价，因为观察发现，这些病变也经常与糖尿病肾病变并行评价，因为观察发现，这些病变也经常与糖尿病肾病变并存，并与升高的发病率及死亡率有关存，并与升高的发病率及死亡率有关 v尚有部分研究显示，尿尚有部分研究显示，尿2-

13、微球蛋白、微球蛋白、NAG酶、酶、T-H糖蛋白等糖蛋白等异常有助于早期糖尿病肾病的诊断异常有助于早期糖尿病肾病的诊断 v肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标早期糖尿病肾病的诊断早期糖尿病肾病的诊断第15页/共44页第16页/共44页糖尿病肾病组织学诊断标准糖尿病肾病组织学诊断标准* 邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；7374谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：1671691） 弥漫性肾小球硬化症：弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的，并有逐渐

14、增多的PAS阳性的均质蛋白性物质，阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均质性增厚。膜均质性增厚。2） 结节性肾小球硬化症：结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为称为Kimmelstiel-Wilson结节。结节。第17页/共44页3）血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。并沉积于肾小球不同部位。囊滴囊滴（Capsular drop）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间

15、，出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积。伊红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽纤维素帽（Fibrin cap）：）：肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。物质沉积。4）肾小管间质改变肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（AE病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。润。5）可见）可见动脉透明变性动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。，常同时累及入

16、球和出球小动脉。第18页/共44页 Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)第19页/共44页Accumulation of increased mesangial matrix 第20页/共44页Insudation of serum components into subendothelial space第21页/共44页

17、 normal 第22页/共44页第23页/共44页第24页/共44页第25页/共44页糖尿病肾病与非糖尿病性肾脏疾病鉴别糖尿病肾病与非糖尿病性肾脏疾病鉴别 第26页/共44页糖尿病肾病糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）全球发全球发病率日益增高，引起越来越多的重视。但糖尿病合并病率日益增高，引起越来越多的重视。但糖尿病合并肾脏损害，并非一定为糖尿病肾病。肾脏损害，并非一定为糖尿病肾病。早在早在60年代，有学者注意到某些糖尿病患者合并肾年代，有学者注意到某些糖尿病患者合并肾脏损害，较典型的糖尿病肾病有所不同。此后更多的脏损害，较典型的糖尿病肾病有所不同。此后更多的肾活检

18、证实，此类疾病为非糖尿病性肾脏疾病肾活检证实，此类疾病为非糖尿病性肾脏疾病（non-diabetic renal disease，NDRD）。各地文献报道的各地文献报道的NDRD比例不同，占入选肾活检的糖比例不同，占入选肾活检的糖尿病患者的尿病患者的10%85%。国内和亚洲其它国家报道以。国内和亚洲其它国家报道以IgA肾病为主，欧美国家报道以膜性肾病为主。肾病为主，欧美国家报道以膜性肾病为主。第27页/共44页2型糖尿病型糖尿病 + 肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病非糖尿病性肾脏疾病非糖尿病性肾脏疾病 2型糖尿病合并肾脏病变，可能是型糖尿病合并肾脏病变，可能是DN或是或是NDRD，二者临床

19、病理表现、治疗原则、疾病预后和转，二者临床病理表现、治疗原则、疾病预后和转归均有差异，临床鉴别诊断相当重要。归均有差异，临床鉴别诊断相当重要。第28页/共44页 病理类型病理类型例例数（数（% %） IgAIgA肾病肾病 1717（3434） 膜性肾病膜性肾病1111（2222） 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 7 7（1414） 乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎 4 4（ 8 8） 微小病变微小病变 3 3（ 6 6） 轻微病变轻微病变 2 2（ 4 4） 高血压肾损害高血压肾损害 2 2（ 4 4） 局灶节段硬化性肾炎局灶节段硬化性肾炎 2 2（ 4 4） 新月体性肾炎新月体性肾炎 1

20、1（ 2 2） 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 1 1（ 2 2） 合合 计计5050（100100）NDRD组病理类型组病理类型第29页/共44页v 本研究中研究对象均为本研究中研究对象均为2型糖尿病，并有肾脏损型糖尿病，并有肾脏损害，经肾活检病理诊断为害，经肾活检病理诊断为DN者占者占54.5%。v NDRD中，以中，以IgA肾病比例最高，占肾病比例最高，占34%；膜性；膜性肾病居其次，占肾病居其次，占22%；其它还有系膜增生性肾；其它还有系膜增生性肾小球肾炎等多种病理类型。小球肾炎等多种病理类型。v 本研究结果与亚洲文献报道的本研究结果与亚洲文献报道的NDRD构成比例构成比例相似，以相似，以IgA

21、肾病为主。肾病为主。提示在临床拟诊糖尿病提示在临床拟诊糖尿病肾病时应该考虑到糖尿病合并肾病时应该考虑到糖尿病合并NDRD特别是特别是IgA肾病的可能，注意鉴别。肾病的可能，注意鉴别。第30页/共44页本研究中两组患者糖尿病史差异显著。本研究中两组患者糖尿病史差异显著。DN组组糖尿病史在糖尿病史在5年以上者占年以上者占70%，而，而NDRD组仅组仅14%。糖尿病肾病是糖尿病的慢性并发症，在糖尿病肾病是糖尿病的慢性并发症，在2型糖型糖尿病中，一般病史尿病中，一般病史510年以上才会出现临床年以上才会出现临床可检测到的肾脏变化。可检测到的肾脏变化。对于糖尿病史较短的对于糖尿病史较短的患者，应考虑患者

22、，应考虑NDRD的可能。的可能。第31页/共44页v 积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白蛋积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大量白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病白蛋白尿即临床糖尿病肾病v 进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗v 晚期则给予肾脏替代治疗晚期则给予肾脏替代治疗糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗第32页/共44页肾病综合征、肾功能不全比例增高肾病综合征、肾功能不全比例增高 血压、血糖控制不理想血压、血糖控制不理想伴心血管疾病比例增高伴心血管疾病比例增高伴视网膜病变比

23、例增高伴视网膜病变比例增高血糖、血压控制不良是导致糖尿病肾病一系列病理生血糖、血压控制不良是导致糖尿病肾病一系列病理生理变化的主要原因，而后者又影响了血压和血糖的控理变化的主要原因，而后者又影响了血压和血糖的控制。从而使糖尿病肾病表现出较为显著的临床特征。制。从而使糖尿病肾病表现出较为显著的临床特征。进展至进展至ESRD第33页/共44页v有效控制高血压，尿蛋白有效控制高血压，尿蛋白1g/d时应控制在时应控制在125/75mmHg以下以下v首选并早期应用首选并早期应用ACEI及及ARB类药物（血压正常时即可使用）类药物（血压正常时即可使用）v钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，

24、对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案类联合应用为较佳方案 v受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择管疾病，使用时须慎重，必要时选择1受体阻滞剂受体阻滞剂 v受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物性低

25、血压，伴植物N病变和老年人慎用，注意首剂效应病变和老年人慎用，注意首剂效应 v利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗第34页/共44页v严格控制血糖严格控制血糖 ，理想状态下应将任一时刻的血糖控制在正常，理想状态下应将任一时刻的血糖控制在正常范围内，血糖控制目标是空腹血糖范围内，血糖控制目标是空腹血

26、糖6.0mmol/L，餐后，餐后2小时小时血糖血糖8.0mmol/L，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白6.5%。v糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害；肝肾损害；v格列喹酮、瑞格列奈类胰岛素促泌剂，格列喹酮、瑞格列奈类胰岛素促泌剂，-糖苷酶抑制剂等口糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻、中度肾功能不全患者；服降糖药可用于轻、中度肾功能不全患者；v噻唑烷二酮类（如文迪亚）除可改善胰岛素抵抗降低血糖外噻唑烷二酮类（如文迪亚）除可改善胰岛素抵抗降低血糖外，还有独立于降糖以外的肾脏保护作用（降低血压、改善血，还有独立于降糖以外的肾脏保护作用（降低血压、改善血管内皮功能、抑制炎症反应）管内皮功能、抑制炎症反应） 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗第35页/共44页第36页/共44页v改变生活方式。改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善改变生活方式。改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活各种代谢紊乱的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减肥、糖尿病饮食、戒烟、戒酒、适当活动方式，应减肥、糖尿病饮食、戒烟、戒酒、适当活动v避免使用