呼吸科质量控制体会

1、呼吸科质量控制体会呼吸科质量控制体会韩志英韩志英l去年在我院三年战略规划启动时，呼吸科去年在我院三年战略规划启动时，呼吸科作为质量控制标杆先行一步，制定了一系作为质量控制标杆先行一步，制定了一系列措施。危险点和关键点的控制，危重症列措施。危险点和关键点的控制，危重症医疗和护理临床路径制定，对临床工作确医疗和护理临床路径制定，对临床工作确实起到重要作用。实起到重要作用。 质量控制阶段质量控制阶段l全科学习和领会质控内容全科学习和领会质控内容l建立科里质控建立科里质控QC小组小组l质控质控QC小组发挥作用小组发挥作用l工作中实际推广和应用工作中实际推广和应用l持续改进持续改进 l三个环节：基础、环

2、节、终末l三大重点：重点病人、重点病种、危险时间段l三大提高：提高疑难危重诊疗质量，提高病历质量，提高新技术水平l三级管理：主任或副主任医师把关，主治医师查房检查，住院医师培训 质控质控QC小组建立小组建立 院感组：韩志英、刘爱红、梁新、郝粉英教学组：刘丽萍、王美珍医保组：韩志英、刘丽萍、梁新、武庆荣技术创新：刘克战、靳爱红经济管理：刘克战、靳爱红、刘爱红、郝粉英医德医风：刘克战、靳爱红宣传通讯组：张俊艳、武庆荣环境卫生组：王军、王素敏 医疗质控医疗质控QC小组小组科主任科主任韩志英韩志英质控小组质控小组组长组长 刘克战刘克战质控小组质控小组组长组长 刘爱红刘爱红组员组员王军王军组员组员崔捷崔

3、捷组员组员刘立平刘立平组员组员张晓娟张晓娟组员组员赵静赵静护理质控分工护理质控分工组长梁新组长梁新副组长靳爱红副组长靳爱红王素敏王素敏尤艳红尤艳红李香丽李香丽武庆荣武庆荣郝粉英郝粉英王美珍王美珍全面负责全面负责实习带教实习带教病区管理病区管理分级护理分级护理消毒隔离消毒隔离病区管理病区管理急救物品急救物品三基培训三基培训病区管理病区管理整体护理整体护理护理文书护理文书病区管理病区管理仪器设备仪器设备病区管理病区管理基础护理基础护理病区管理病区管理 1 1、病人第一原则病人第一原则 2 2、安全有效原则安全有效原则 3 3、诊疗责任原则诊疗责任原则 4 4、重点加强原则重点加强原则 5 5、确保

4、用药安全确保用药安全 6 6、树立合乎伦理的社会和经济效树立合乎伦理的社会和经济效益观益观首诊负责制度首诊负责制度三级医师查房制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度交接班制度交接班制度会诊制度会诊制度转科、转院制度转科、转院制度l不合作的（患儿和监护人、亲属）不合作的（患儿和监护人、亲属）l诊断不明的诊断不明的l有社会地位的有社会地位的l有医学知识的有医学知识的l危重、特殊疾病患者危重、特殊疾病患者l估计预后不好的估计预后不好的针对最为危险的时间段，进行控制针对最为危险的时间段，进行控制l危险病种的抢救时间段危险病种的抢救时间段l节假日值班时间段节

5、假日值班时间段l值班大夫的时间被占用（收治新病人值班大夫的时间被占用（收治新病人、操作操作）l病人骤增，医护人员严重短缺病人骤增，医护人员严重短缺l针对呼吸科最危险的病种，进针对呼吸科最危险的病种，进行防范行防范l建立呼吸科危险病种模块建立呼吸科危险病种模块 （见临床路径危险点控制）（见临床路径危险点控制）l最重要的安全原则是保证生命安全。最重要的安全原则是保证生命安全。l只需要先考虑那些会危及生命安全的疾病，只需要先考虑那些会危及生命安全的疾病，不是所有呼吸困难都危险。不是所有呼吸困难都危险。l不会危及生命安全的疾病可以日后慢慢检不会危及生命安全的疾病可以日后慢慢检查排除。查排除。l 首先首

6、先，将本专业领域的危重症划分为若干模块，将本专业领域的危重症划分为若干模块l 其次其次，针对不同模块设计不同的系列临床流程，针对不同模块设计不同的系列临床流程l 最后最后，将具体的病种确立严格的规范化的处理方案。，将具体的病种确立严格的规范化的处理方案。 例如：呼吸科可以划分为肺炎合并心力衰竭模块、例如：呼吸科可以划分为肺炎合并心力衰竭模块、肺炎合并呼吸衰竭模块、哮喘急性发作模块、心肺脑复肺炎合并呼吸衰竭模块、哮喘急性发作模块、心肺脑复苏模块、呼吸困难临床护理模块等。苏模块、呼吸困难临床护理模块等。l 呼吸困难症状重点控制，不会危及生命的症状呼吸困难症状重点控制，不会危及生命的症状不必列入。不

7、必列入。呼吸困难病情分析及呼吸困难病情分析及初步初步诊断诊断吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽、肺部听诊有吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽、肺部听诊有吸气性喘鸣、胸片表现轻微吸气性喘鸣、胸片表现轻微呼吸困难、咳嗽、紫绀、肺部听诊有湿罗呼吸困难、咳嗽、紫绀、肺部听诊有湿罗音心音钝、心率呼吸快、肝脏增大、胸音心音钝、心率呼吸快、肝脏增大、胸片有渗出片有渗出呼吸困难、三凹征明显、呼吸浅快、节律不呼吸困难、三凹征明显、呼吸浅快、节律不整、肺听诊湿罗音、胸片有渗出、血气改变整、肺听诊湿罗音、胸片有渗出、血气改变呼气性呼吸困难、反复喘息病史、肺部听诊呼气性呼吸困难、反复喘息病史、肺部听诊有呼气性喘鸣伴呼气相延长、胸片有

8、肺过度有呼气性喘鸣伴呼气相延长、胸片有肺过度通气通气呼吸浅促、一侧胸廓饱满、听诊呼吸音减弱呼吸浅促、一侧胸廓饱满、听诊呼吸音减弱、胸片有气体透亮影、胸片有气体透亮影/液体阴影液体阴影急性喉炎合并急性喉炎合并-喉梗阻喉梗阻重症肺炎合重症肺炎合并心力衰竭并心力衰竭重症肺炎合重症肺炎合并呼吸衰竭并呼吸衰竭气胸、胸腔气胸、胸腔积液积液哮喘急性发作哮喘急性发作（中重度）（中重度）呼吸困难临床护理路径呼吸困难临床护理路径接诊患者，观察生命体征接诊患者，观察生命体征置监护室，半卧位，置监护室，半卧位，头侧位，松解过紧领口头侧位，松解过紧领口静脉血静脉血迅速建立迅速建立12条静脉通路条静脉通路遵遵医嘱医嘱给药

9、给药血气血气分析分析协助医生进行抢救操作，通知后续人员，帮助辅助科室完成床头检查协助医生进行抢救操作，通知后续人员，帮助辅助科室完成床头检查0 3 5 20 心心电电图图保留保留安瓿安瓿胸胸片片观察观察用药用药反应反应血血常常规规补记医嘱，密切观察病情变化，做好各种护理记录补记医嘱，密切观察病情变化，做好各种护理记录采集动脉血采集动脉血吸氧吸氧心电监护心电监护吸痰，保持呼吸道通畅吸痰，保持呼吸道通畅雾化吸入药物雾化吸入药物复诵复诵两遍两遍其其它它血血生生化化病情加重，协助医生转病情加重，协助医生转ICU病房病房联系床头检查联系床头检查病情平稳，继续观察病情平稳，继续观察立即通知医师，推急救车，

10、备抢救立即通知医师，推急救车，备抢救药品和器械，测生命体征药品和器械，测生命体征患者入院患者入院观察生命体征、简单询问病史、立即通知医师观察生命体征、简单询问病史、立即通知医师吸氧、建立静脉通道、保持气道通畅吸氧、建立静脉通道、保持气道通畅查体、询问病史、辅助检查、交代病情、下病重查体、询问病史、辅助检查、交代病情、下病重休休息息能能量量辅助检查回报后对症处理，辅助检查回报后对症处理，请示上级，向家长反复交代病情，下病危通知单请示上级，向家长反复交代病情，下病危通知单031540利利尿尿抗抗感感染染正性正性肌力肌力扩扩血血管管支支持持抗抗心律心律失常失常镇镇静静生命体征稳定心衰及合并症控制生命

11、体征稳定心衰及合并症控制心衰未控制心衰未控制一般治疗一般治疗病因治疗（肺炎）病因治疗（肺炎）心衰药物治疗心衰药物治疗合并症治疗合并症治疗体体位位抗抗休休克克纠正纠正电解质电解质紊乱紊乱转转ICU病房病房合并症未控制合并症未控制送普通病房后续治疗送普通病房后续治疗 诊断要点诊断要点 心衰常规治疗外的特殊点心衰常规治疗外的特殊点肺循环淤肺循环淤血表现血表现心排血量心排血量降低表现降低表现呼呼吸吸急急促促肺肺部部啰啰音音泡泡沫沫血血痰痰心心脏脏扩扩大大心心动动过过速速第第一一心心音音低低钝钝外外周周灌灌注注不不良良胸片胸片心心脏脏增增大大肺肺水水肿肿采用鼻导采用鼻导管或面罩管或面罩吸氧，效吸氧，效果

12、不佳改果不佳改机械通气机械通气CPAP.PEEP可可使使用用吗吗啡啡镇镇静静强强力力快快速速利利尿尿剂剂快快速速洋洋地地黄黄强强心心首首选选静静脉脉血血管管扩扩张张剂剂肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素重症肺炎合并呼吸衰竭重症肺炎合并呼吸衰竭患者入院患者入院观察并监测生命体征、简单询问病史、立即通知医师观察并监测生命体征、简单询问病史、立即通知医师吸氧、静脉通道、心电监护吸氧、静脉通道、心电监护查体、询问病史、开展各项辅助检查查体、询问病史、开展各项辅助检查解除解除气道气道痉挛痉挛初步判断原发病及病情严重程度初步判断原发病及病情严重程度周围周围性呼吸衰竭性呼吸衰竭请示上级、观察生命体征、向家属谈话请

13、示上级、观察生命体征、向家属谈话、各项化验检查回报各项化验检查回报初步判断有无并发症初步判断有无并发症止血止血抗酸抗酸水电解质紊乱水电解质紊乱胃肠道出血胃肠道出血心力衰竭心力衰竭初步治疗后病情加重初步治疗后病情加重明确诊断，与上级医生共同制订进一步方案明确诊断，与上级医生共同制订进一步方案初步治疗后病情好转初步治疗后病情好转ICU病房病房0 3 15 40 清理清理呼吸呼吸道道中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭强心强心利尿扩利尿扩血管血管补液补液纠酸纠酸机械机械通气通气抗抗感感染染肺炎肺炎下病重，向家长交代病情下病重，向家长交代病情呼吸困难、紫绀、烦躁呼吸困难、紫绀、烦躁型呼衰型呼衰 PaOPaO2

14、 250mmHg50mmHg型呼衰型呼衰 PaOPaO2 250mmHgPaCO50mmHg50mmHgl保持呼吸道通畅（雾化、吸痰保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧），给氧l建立静脉通路，根据病情控制建立静脉通路，根据病情控制输液速度输液速度l监测监测T T、P P、R R、BPBP，行心电监护，行心电监护l监测监测SPoSPo2 2，动态检测血气分析，动态检测血气分析l做好气管插管及使用呼吸机的做好气管插管及使用呼吸机的准备准备l采集血、痰标本，送检培养和采集血、痰标本，送检培养和药敏药敏l记好重护记录，严格统计出入记好重护记录，严格统计出入量量护理与监护护理与监护急救治疗措施急救治疗措施

15、l保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）理疗法）l纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理吸氧合理吸氧合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸l纠正酸碱及水电解质紊乱纠正酸碱及水电解质紊乱l发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂剂l控制感染，合理使用抗菌素控制感染，合理使用抗菌素l预防及处理并发症：心衰、休克、预防及处理并发症：心衰、休克、DICDIC、上消化道出、上消

16、化道出血、心律失常、肝肾功能损害等血、心律失常、肝肾功能损害等lARDSARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEPPEEP模式模式急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭儿童哮喘急性发作（中重度）临床路径儿童哮喘急性发作（中重度）临床路径初始评估：病史、体格检查、经皮测氧饱和度、血气分析、心电图、胸片初始评估：病史、体格检查、经皮测氧饱和度、血气分析、心电图、胸片初始治疗：泵吸速效初始治疗：泵吸速效2 2受体激动剂和表面激素，受体激动剂和表面激素，1 1小时内连

17、续小时内连续3 3次；吸氧；无即刻反应次；吸氧；无即刻反应或呈持续状态，给予全身皮质激素；慎用镇静剂或呈持续状态，给予全身皮质激素；慎用镇静剂重新评估：患儿症状、体检、氧饱和度（动脉血气或经皮测）重新评估：患儿症状、体检、氧饱和度（动脉血气或经皮测）中度发作（中度症状、辅助呼吸肌呼吸）中度发作（中度症状、辅助呼吸肌呼吸）每小时吸入每小时吸入1次速效次速效2受体激动剂，全身激素，受体激动剂，全身激素，有改善继续治疗有改善继续治疗13小时小时重度发作（重度症状，胸部三凹征，治疗无改善）重度发作（重度症状，胸部三凹征，治疗无改善）每隔每隔1小时吸入小时吸入1次速效次速效2受体激动剂和抗胆碱能药物，受

18、体激动剂和抗胆碱能药物，吸氧，全身激素，静脉用茶碱和硫酸镁吸氧，全身激素，静脉用茶碱和硫酸镁12小时内仍有轻到中度小时内仍有轻到中度症状，血氧无改善症状，血氧无改善疗效良好：末次治疗后症状缓解持续疗效良好：末次治疗后症状缓解持续1小时，体检正常，无呼吸窘迫，血氧小时，体检正常，无呼吸窘迫，血氧95%1小时内疗效差，小时内疗效差，PaCO245mmHg PaO2 60mmHg普通病房继续治疗普通病房继续治疗静脉给茶碱类药物，全身静脉给茶碱类药物，全身激素，吸氧激素，吸氧改善改善ICU病房病房无改善无改善0 10 60 120 180 下病重，向家长交代病情下病重，向家长交代病情下病危交代病情下病

19、危交代病情心肺脑复苏临床路径心肺脑复苏临床路径诊断要点：诊断要点：1.意识丧失意识丧失 2.呼吸停止呼吸停止 3.大动脉搏动消失大动脉搏动消失 4.心音心音听不到听不到 5.瞳孔散大瞳孔散大 心肺骤停心肺骤停 脑脑 监测监测仰卧于硬板床上去枕仰卧于硬板床上去枕松开衣扣裤带松开衣扣裤带清除口咽气道分泌物清除口咽气道分泌物口对口吹气口对口吹气2次次 心电图心电图监测呼吸监测呼吸 处处 理理心心脏脏停停跳跳心心室室纤纤颤颤呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节律呼吸深度呼吸深度血气分析血气分析胸外心脏按压胸外心脏按压每每15次吹气次吹气2口口反复进行直到心脏反复进行直到心脏复跳复跳大剂大剂量肾量肾上腺上腺素

20、素电电除除颤颤气管插管气管插管人工呼吸人工呼吸机械通气机械通气人工低温人工低温30-32,硫喷妥钠、地塞硫喷妥钠、地塞米松静注，水电米松静注，水电解质平衡，解质平衡，能量合剂能量合剂过度通气过度通气碳酸氢钠碳酸氢钠抗心律失常抗心律失常防止感染，负压吸痰防止感染，负压吸痰加强湿化，口腔护理加强湿化，口腔护理30s303-600l本科医护人员人手一册，熟记内容本科医护人员人手一册，熟记内容l转科、进修人员进科时发一套，要求学习转科、进修人员进科时发一套，要求学习掌握掌握l工作中严格按照程序执行工作中严格按照程序执行l医护共同交班，重点病人重点管理医护共同交班，重点病人重点管理l与病人进行沟通，取得

21、配合和信任与病人进行沟通，取得配合和信任l不断学习新知识和新技术，提高业务水平不断学习新知识和新技术，提高业务水平护护 理理 质质 量量 标标 准准护理质量目标护理质量目标急救物品急救物品完好率完好率100消毒灭菌消毒灭菌合格率合格率100%特特.一级护理一级护理合格率合格率 90%护理满意度护理满意度90%仪器设备仪器设备完好率完好率 95%护理差错事故护理差错事故发生次数发生次数0安全仪表环境安全仪表环境合格率合格率100%基础护理基础护理合格率合格率100护理文书书写护理文书书写合格率合格率 95护理技术操作护理技术操作合格率合格率100三基考核三基考核合格率合格率100%护理教学护理教

22、学与科研与科研12项护护 理理 质质 量量 考考 核核 项项 目目护理文书书写护理文书书写消毒隔离消毒隔离病房管理病房管理基础护理基础护理护理管理护理管理护理安全环境护理安全环境三基三严三基三严教学、科研教学、科研护士仪表仪容护士仪表仪容满意度调查满意度调查急救药品用物急救药品用物分级护理分级护理护理质量护理质量护理质量控制系统护理质量控制系统l （一）对全体医护人员进行质量意识、医疗安全（一）对全体医护人员进行质量意识、医疗安全教育，加强职业道德教育，提高自身素质，树立教育，加强职业道德教育，提高自身素质，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈地事业心和责任爱岗敬业精神，对工作具有强烈地事业心和责

23、任感。感。l （二）加强法律意识，增强法制观念，依法执业，（二）加强法律意识，增强法制观念，依法执业，建立健全各级医护人员行为规范、岗位职责，完建立健全各级医护人员行为规范、岗位职责，完善各项规章制度、诊疗护理常规、各项技术操作善各项规章制度、诊疗护理常规、各项技术操作规范。规范。l （三）建立健全科室质控体系，完善各项考核标（三）建立健全科室质控体系，完善各项考核标准充分发挥科室二级质控作用，组织全体人员人准充分发挥科室二级质控作用，组织全体人员人人参与质控活动。人参与质控活动。l （四）严格执行医院各项核心制度，使各项医疗（四）严格执行医院各项核心制度，使各项医疗护理服务均有法可以，有章可循，注重各项管理护理服务均有法可以，有章可循，注重各项管理的事前、事中、事后控制，保障医疗安全的事前、事中、事后控制，保障医疗安全。（输（输入控制）入控制）护理质量控制