最新穿支动脉梗死

1、穿支动脉梗死小小动脉梗死动脉梗死穿支动脉梗死一、 脑动脉系统概述二、 脑梗死影像学概述三、 脑梗死分型四、 几个基本概念五、常见穿支、小动脉梗死的病理机制 1、脉络膜前动脉梗死 2、内听动脉卒中六、常见穿支、小动脉梗死 3、视网膜中央动脉闭塞 4、丘脑梗死 5、桥脑分水岭梗死内容内容穿支动脉梗死一、脑动脉系统概述一、脑动脉系统概述脑动脉系统脑动脉系统：1.颈内动脉系统（前循环）2.椎基底动脉系统（后循环）3.Willis环（大脑动脉环）4.侧支循环（吻合） 眼动脉 脑膜中动脉 软脑膜分支穿支动脉梗死1、颈内动脉系统、颈内动脉系统颈内动脉系统（前循环） 大脑中动脉 大脑前动脉 后交通动脉 脉络膜

2、前动脉 眼动脉穿支动脉梗死1.1 颈内动脉系统分段颈内动脉系统分段穿支动脉梗死颈内动脉分段颈内动脉分段-5分法分法穿支动脉梗死颈内动脉分段颈内动脉分段-7分法分法穿支动脉梗死颈内动脉分段颈内动脉分段-7分法分法穿支动脉梗死大脑前动脉分段大脑前动脉分段A1水平段水平段A2上行段上行段A3膝段膝段A4胼周段胼周段A5终段终段A1A1A A3 3A A5 5A A2 2A A4 4穿支动脉梗死大脑中动脉分段大脑中动脉分段M1水平段水平段M2回转段回转段/脑岛段脑岛段M3侧裂段侧裂段/岛盖段岛盖段M4分叉段分叉段/侧裂周围侧裂周围段段M5终段终段穿支动脉梗死大脑中动脉分段大脑中动脉分段穿支动脉梗死大脑

3、中动脉分段大脑中动脉分段穿支动脉梗死大脑中动脉分段大脑中动脉分段穿支动脉梗死脑动脉分段脑动脉分段穿支动脉梗死前循环造影片前循环造影片穿支动脉梗死1.2颈内动脉系统分支颈内动脉系统分支中央支皮层支皮层支穿支动脉梗死大脑前动脉分支大脑前动脉分支穿支动脉梗死大脑中动脉分支大脑中动脉分支穿支动脉梗死2、椎、椎-基底动脉系统基底动脉系统 椎基底动脉系统 椎动脉 小脑后下动脉 脊髓前、后动脉 基底动脉 大脑后动脉 小脑上动脉 脑桥动脉 小脑前下动脉 内听动脉穿支动脉梗死椎椎-基底动脉系统基底动脉系统穿支动脉梗死2.1 后循环分段：椎动脉分段后循环分段：椎动脉分段 V1段（横突孔段） V2段（横段） V3段

4、（寰椎段） V4段（枕骨大孔段） V5段（颅内段）穿支动脉梗死2.1 后循环分段：大脑后动脉分段后循环分段：大脑后动脉分段 P1交通前段 P2环池段 P3四叠体段 P4距裂段穿支动脉梗死2.1 后循环分段：大脑后动脉分段后循环分段：大脑后动脉分段 P1 水平段 P3 从P2 段向外发出的颞支P2 纵行段 P4 从P2 段向上发出的顶枕动脉和距状沟动脉穿支动脉梗死脑动脉分段脑动脉分段穿支动脉梗死后循环造影片后循环造影片穿支动脉梗死2.2 后循环分支后循环分支 椎动脉椎动脉: 脊髓前、后动脉 小脑后下动脉 基底动脉：基底动脉： 皮层支：颞下动脉、顶枕动脉、距状动脉 大脑后动脉 四叠体动脉、中脑支、

5、脉络膜后内外侧动脉 小脑上动脉 中央支：后内侧、后外侧 小脑前下动脉 脑桥支：长旋、短旋、中央支穿支动脉梗死后循环分支后循环分支穿支动脉梗死3、脑动脉供血范围、脑动脉供血范围 颈内动脉系统： 眼部及大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶、基底节） 椎-基底动脉系统： 大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑穿支动脉梗死供血图片供血图片穿支动脉梗死供血图片供血图片穿支动脉梗死供血图片供血图片穿支动脉梗死供血图片供血图片穿支动脉梗死供血图片供血图片穿支动脉梗死幕上中央支供血图片幕上中央支供血图片穿支动脉梗死Heubner a. 供血图片供血图片穿支动脉梗死丘脑供血图片丘脑供血图片穿支动脉梗死小脑供血

6、图片小脑供血图片 小脑供血小脑供血1、（中脑、桥脑上部）小脑蚓：小脑上动脉2、桥臂层面：小脑前下动脉3、延髓层面：小脑后下动脉4、桥脑、延髓层面：两侧小脑上部小范围穿支动脉梗死小脑供血图片小脑供血图片 小脑供血小脑供血1、（中脑、桥脑上部）小脑蚓：小脑上动脉2、桥臂层面：小脑前下动脉3、延髓层面：小脑后下动脉4、桥脑、延髓层面：两侧小脑上部小范围穿支动脉梗死脑干供血图片脑干供血图片穿支动脉梗死二、脑梗死影像学概述二、脑梗死影像学概述 CT computerized tomography 电子计算机体层扫描 MRI magnetic resonance imaging 磁共振成像 DSA dig

7、ital subtraction angiography 数字减影血管造影穿支动脉梗死1. CT 颅脑CT平扫 颅脑CTA 颈部CTA 颅脑CTP（CT灌注成像）穿支动脉梗死脑梗死的颅脑脑梗死的颅脑CT平扫影像平扫影像 发病24小时内，无影像学改变 发病24小时后，梗死区出现低密度 早期对小梗死显示不清 CT伪影不易显示脑干梗死、小脑梗死 发病2周后，出现“模糊效应” 发病超早期有指导意义的轻微改变 大脑中动脉征 灰白质分界不清 脑沟变浅或消失 脑室不对称穿支动脉梗死CT伪影伪影穿支动脉梗死早期征象早期征象大脑动脉高密度 灰白质分界不清脑沟变浅或消失 左右脑室不对称穿支动脉梗死24小时后小时后

8、穿支动脉梗死大脑后动脉高密度征大脑后动脉高密度征穿支动脉梗死基底动脉高密度影基底动脉高密度影穿支动脉梗死2. MRI 颅脑MRI平扫 颅脑MRA 颈部MRA 脑脊液电影 DTI（MR弥散张力成像） MRS fMRI穿支动脉梗死颅脑颅脑MRI平扫平扫 T1像：CSF低信号，白质白，灰质灰 T2像：CSF高信号 压水像（FLAIR）：CSF低信号，白质灰，灰质白 DWI：CSF低信号，只有脑实质，像素差 PWI：与DWI不匹配的部分为半暗带 ADC：新鲜梗死为低信号 T2 *：出血灶为低信号 SWI：升级版T2 * 压脂像：T1高信号结构的鉴别穿支动脉梗死MRI平扫平扫穿支动脉梗死压脂像压脂像穿支

9、动脉梗死DWI、ADC穿支动脉梗死T2*、SWI穿支动脉梗死颅脑颅脑MRA、颈部、颈部MRA穿支动脉梗死缺血变性灶的缺血变性灶的MRI表现表现T1低信号T2高信号FLAIR高信号DWI等信号穿支动脉梗死脑梗死的脑梗死的MRI表现表现T1低信号T2高信号FLAIR高信号DWI高信号ADC低信号穿支动脉梗死3. DSA 分期：动脉期、毛细血管期、静脉期、静脉窦期 重点部位： 主动脉弓 椎开口 颈总动脉分叉 侧支循环 介入治疗的适应症、禁忌症穿支动脉梗死DSA分期分期穿支动脉梗死病例病例1穿支动脉梗死病例病例2穿支动脉梗死病例病例3穿支动脉梗死病例病例4穿支动脉梗死病例病例5穿支动脉梗死三、脑梗死分

10、型三、脑梗死分型 入院分型：OCSP分型 Oxfordshire Community Stroke Project 出院分型：TOAST分型 Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment 改良TOAST分型 新TOAST分型 中国CISS分型穿支动脉梗死OCSP分型分型穿支动脉梗死TOAST分型分型 大动脉粥样硬化型 心源性脑栓塞型 小动脉闭塞型（腔隙性脑梗死） 其他明确病因型 不明原因型穿支动脉梗死CISS分型分型穿支动脉梗死脑梗死脑梗死CT分型分型大梗死：超过一个脑叶，50mm以上中梗死：小于一个脑叶，3150mm小梗死：1630mm腔隙性梗死：1

11、5mm以下多发脑梗死：多个中、小梗死或腔梗穿支动脉梗死脑梗死分期脑梗死分期 超早期 急性期 恢复期 后遗症期穿支动脉梗死脑分水岭脑分水岭梗死梗死皮质型皮质型梗死梗死皮质下型皮质下型梗死梗死皮质前型皮质前型梗死梗死皮质后型皮质后型梗死梗死皮质上型皮质上型梗死梗死皮质下前皮质下前型梗死型梗死皮质下后皮质下后型梗死型梗死皮质下上皮质下上型梗死型梗死皮质下外皮质下外型梗死型梗死皮质下下皮质下下型梗死型梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死穿支动脉梗死皮质型分水岭皮质型分水岭皮质前型皮质后型皮质上型穿支动脉梗死皮质下型分水岭梗死皮质下型分水岭梗死皮质下前型皮质下前型皮质下后型皮质下后型皮质下外型皮质下外型皮质下上

12、型皮质下上型穿支动脉梗死四、几个基本概念四、几个基本概念 穿支动脉梗死 腔隙性脑梗死 腔隙性卒中 脑小血管病 脑小动脉闭塞 脑小动脉疾病穿支动脉梗死脑小血管病（脑小血管病（CSVD）穿支动脉梗死穿支动脉病穿支动脉病穿支动脉梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 影像学概念 好发部位：基底节、脑干 直径0.2-15mm的病灶 血管直径为100-200um的深穿支/终末动脉 常见四种综合征 非腔梗好发部位的小梗死，警惕“小病灶-大血管”穿支动脉梗死五、穿支五、穿支/小动脉梗死的病理机制小动脉梗死的病理机制穿支口粥样病变穿支口粥样病变大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化小动脉玻璃样变小动脉玻璃样变穿支动脉梗死五、穿支

13、五、穿支/小分支梗死的病理机制小分支梗死的病理机制动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞心源性栓塞心源性栓塞低灌注低灌注穿支动脉梗死六、常见穿支六、常见穿支/小动脉梗死小动脉梗死 脉络膜前动脉梗死 内听动脉梗死 视网膜中央动脉阻塞 丘脑梗死 脑桥分水岭梗死穿支动脉梗死6.1 脉络膜前动脉梗死脉络膜前动脉梗死 脉络膜前动脉脉络膜前动脉(0.94mm)沿视束下面行向后外，经大脑脚与海马旁回的钩之间进入侧脑室下角，终止于脉络丛。沿途发出分支供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等结构。次动脉细小且行程较长，易被血栓阻塞。 -人卫第8版系统解剖学穿支动脉梗死脉络膜前动脉脉络膜前动脉穿支动脉梗

14、死脉络膜前动脉脉络膜前动脉穿支动脉梗死脉络膜前动脉脉络膜前动脉穿支动脉梗死供血范围供血范围穿支动脉梗死供血范围供血范围穿支动脉梗死16处供血处供血穿支动脉梗死病例病例1穿支动脉梗死病例病例2穿支动脉梗死病例病例3穿支动脉梗死临床特点临床特点 脑卒中的8.3%（2.9-11%） 年轻、男性、糖尿病史 D=20mm分大小 机制多为动脉-动脉栓塞、心源性栓塞、穿支动脉闭塞 症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、言语不清、偏盲 发病前频繁TIA、急性期易进展(60%)、总体死亡率低 进展的因素： 梗死 d20mm 颈内动脉斑块 大梗死溶栓治疗应积极（回顾性研究）穿支动脉梗死问题问题 内囊预警综合征？穿支动脉梗

15、死6.2 内听动脉梗死内听动脉梗死内听动脉内听动脉/迷路动脉迷路动脉（internal internal auditory auditory artery/labyrinthine arteryartery/labyrinthine artery）：细长，伴随面神经及前庭蜗神经进入内耳道，供应内耳迷路。约80%以上的迷路动脉发自小脑下前动脉。-人卫第8版系统解剖学穿支动脉梗死内耳门、内耳道内耳门、内耳道穿支动脉梗死内听动脉内听动脉穿支动脉梗死内听动脉内听动脉直径0.1-0.7mm穿支动脉梗死感音性耳聋感音性耳聋穿支动脉梗死诊疗诊疗穿支动脉梗死6.3 视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞 视网膜中央动脉发自眼动脉，属颈内动脉终末支 视网膜中央动脉阻塞（central retinal arte