解析中国高血压指南,再认识ARB和ARBHCTZ的临床应用价值

1、解析中国高血压指南再认识ARB和ARB/HCTZ的临床应用价值目 录 降压的目的 指南推荐的治疗策略 厄贝沙坦的临床优势 厄贝沙坦/氢氯噻嗪优化联合治疗方案发病率(%)6.1%24.7%30.2%10.0%40.0%50.0%0%25%50%75%控制率治疗率知晓率中国2002年中国2010年5.1%7.7%12.6%18.8%20.0%0%10%20%30%19591980199120022010所占比例(%)我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远2005中国高血压指南 中国高血压防治指南(2009年基层版) 2010中国高血压指南2亿高血压患者过半在农村县级医院承担重要的防治任务10%

2、30%60%三级医疗机构城镇社区农村控制率控制率15%2000万1.2亿6000万控制率控制率31%中国高血压防治指南（2009基层版）在全球61个人群（约100万人，4089岁）的前瞻性观察荟萃分析中，平均随访12年，诊室收缩压或舒张压与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压从115/75到185/115mmHg，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管并发症发生的风险倍增.随着血压升高，心脑血管风险显著增加Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Lancet, 2002,360(9349): 1903

3、-13高血压导致各种高风险并发症肾脏疾病发生危险增加大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高高血压防治基层实用规范在包括中国13个人群的亚太队列研究中，诊室血压水平也与脑卒中、冠心病事件密切相关；而且，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，收缩压每升高10mmHg，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。53%31%0%30%60%脑卒中致死性心肌梗死高血压导致并发症致残、致死率高收缩压每升高10mmHg显著增加心脑血管风险

4、风险增加的比例%61项前瞻性观察性研究的荟萃分析100万成年人，随访1270万病人年SBP下降2 mm Hg脑卒中死亡率下降10% 缺血性心脏病死亡率下降7%Lewington S, et al. Lancet. 2002; 360: 1903-13Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol 2005; (16): 302737降压可带来显著心肾获益IDNT研究1,715名高血压合并糖尿病肾病患者，随访2.6年SBP：收缩压N 53 196 487 467 232 97 36 22BP 180平均随访坐位收缩压(mmHg)1.40.9-0.10.4-1.1-0.6 肾脏终

5、点事件风险0随着血压降低，肾脏终点事件显著下降一般高血压患者：140/90 mmHg合并肾脏疾病、糖尿病和稳定型冠心病患者：130/80 mmHg65岁及以上老年人的收缩压：150 mmHg最大限度降低心血管并发症发生和死亡风险2010年中国指南高血压治疗目标降压目标主要目的中国高血压防治指南2010 高血压所引起的并发症不仅致残，致死率高，也给家庭和国家带来沉重的负担； 降压达标可以最大限度降低心血管并发症发生和死亡风险。高血压防治意义重大目 录 降压的目的 指南推荐的治疗策略 厄贝沙坦的临床优势 厄贝沙坦/氢氯噻嗪优化联合治疗方案小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化根据患者具体情况和耐受性

6、及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压，预防心脑血管并发症 对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂降压治疗药物应用遵循的项原则中国高血压防治指南2010A:ACEI或ARB；B:-受体阻滞剂；C:二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂；F:低剂量固定复方制剂联合治疗血压160/100mmHg；或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：C A D BC+A A+D

7、C+D C+B F第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等第三步确诊高血压使用哪一类降压药物应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾患情况2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南单药治疗中国高血压防治指南2010高血压治疗流程图适应症钙通道阻滞剂ACEIARBD受体阻滞剂左心室肥厚稳定型冠心病心肌梗死后心力衰竭心房颤动预防脑血管病颈动脉IMT增厚蛋白尿/微量白蛋白尿肾功能不全糖尿病老年人血脂异常各类降压药的适应证RAS抑制剂适于伴各种合并症的高血压患者中国高血压防治指南2010RA

8、S：肾素-血管紧张素系统RAS抑制剂，新一代降压药物降压同时全面保护心肾RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高冠状动脉收缩心肌收缩增加左心室肥厚心脏损伤肾小球毛细血管阻力增加系膜和足突细胞损害肾病发生、发展赵俐丽等,国外医学老年医学分册. 2008; 29 (4): 168-72Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89卒中血管病变视网膜病变心脏损伤肾病RAS抑制剂血管紧张素原肝脏血管紧张素 I血管紧张素 II肾素ACERAS和血管紧张素II生成及作用ACE（血管紧张素转换酶）：主要存在于肺部,但在

9、身体其它部位也有存在;同时使缓激肽失活Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89肾素：将血管紧张素原分 解成血管紧张素I血管紧张素原：主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血管舒张水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化AT1AT2其它AT受体直接途径非ACE途径血管紧张素原肾素血管紧张素 IACE血管紧张素 IIAT1AT2直接途径ACEI缓激肽 降解产物咳嗽、血管神经性水肿血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升

10、高血压降低非ACE途径其它AT受体Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ACEARB比ACEI阻断更完全,且不会产生干咳等副作用ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化 使用哪一类降压药物应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾患情况； ARB和ACEI通过不同的途径阻断RAS，ARB降压更完全，不良反应更少。ARB是符合指南推荐的降压药物目

11、录 降压的目的 指南推荐的治疗策略 厄贝沙坦的临床优势 厄贝沙坦/氢氯噻嗪优化联合治疗方案厄贝沙坦独具环戊基结构，与AT1受体亲和力更高0.530.270.210.160.1400.20.40.6安博维安博维奥美沙坦奥美沙坦氯沙坦氯沙坦替米沙坦替米沙坦缬沙坦缬沙坦独有的环戊基结构与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合结构稳定、亲和力高、解离度低各种ARB的AT1受体亲和力比较Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-1052Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-4

12、99厄贝沙厄贝沙坦坦亲和力亲和力(Nm) -1厄贝沙坦起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg2 周8 周-12.7-12.7-9.5-9.5-20.3-20.3-14.6-14.6-0-5-10-15-20与基线相比血压下降值(mmHg)收缩压舒张压黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-96图中所示的研究是一项随机对照研究,入选137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组(150mg每日一次)和贝那普利组(10mg每日一次),治疗4周后,SeDBP90mmHg的患者剂量加倍,继续服用四周,评估厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性

13、.与基线相比血压下降值(mmHg)-0-4-8-12新诊断高血压患者厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当收 缩 压舒 张 压-12.2-12.2-12-12-9.4-9.6厄贝沙坦150mg(N=89)氨氯地平5mg(N=92)Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):84-9P=0.885P=0.806多中心,随机,双盲,平行研究.经过3周,单盲,安慰剂导入期后,181例患者1：1随机接受厄贝沙坦150mg和氨氯地平5mg,治疗4周.观察4周后两组的血压变化情况.Petrella R, et al. Cl

14、in Ther. 2011; 33(9): 1190-203厄贝沙坦降压达标率显著高于其它ARB50403020100-3-2-10321厄贝沙坦氯沙坦缬沙坦坎地沙坦单药治疗达标*的患者比例%相对于起始治疗时间（季度）*血压200ug/min) 次要终点：AER改变尿白蛋白恢复正常(AER 20ug/min)肌酐清除率改变凝血因子和脂质代谢-0%-15%-30%-45%-38%厄贝沙坦300mg (n=201) (n=195) (n=194)厄贝沙坦150mg对照组-24%-2%尿白蛋白排泄率%厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿 P0.001Parving HH, et al. N Engl J M

15、ed. 2001; 345(12):870-878厄贝沙坦显著降低患者发生糖尿病肾病的危险Parving H-H, et al. N Engl J Med2001;345:870-878.0510152003612182224随访时间 (月)患者比例 (%)对照组安博维 150 mg安博维 300 mgRRR 70%P0.0015.2%9.7%14.9%70%IDNT：临床终点评估 主要终点是以下各项的组合： 血肌酐升高至基础值的两倍 终末期肾病(透析，肾移植或血肌酐6 mg/dL) 各种原因导致的死亡 次要终点是出现致死性或非致死性心血管事件的时间Lewis EJ et al. N Engl

16、 J Med 2001;345:851-860.-0%-10%-20%-30%-33%-10%-10%N=(569)N=(569) 安慰剂安慰剂Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860IDNT研究证实厄贝沙坦降低大量白蛋白尿优于氨氯地平UAE降低比例(%)N=(567)N=(567) 氨氯地平氨氯地平10mg10mgN=(579)N=(579) 厄贝沙坦厄贝沙坦300mg300mg-6%-6%-0%-12%-24%-36%-23%-35% P=0.004 厄贝沙坦vs氨氯地平 P=0.006心肾终点事件降低比例心肾终点事件降低比例

17、IDNT研究证实:厄贝沙坦比CCB更有效降低患者心衰和肾脏终点事件心衰风险心衰风险 厄贝沙坦vs氨氯地平肾脏终点事件肾脏终点事件Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.PRIME: 结论 PRIME是关于2型糖尿病高血压患者的患病率/死亡率的综合性研究 IRMA2研究证明：厄贝沙坦能预防或延缓早期糖尿病肾病进展至明显的肾脏病变 IDNT研究证明:厄贝沙坦在糖尿病肾脏病变的晚期能延缓肾脏病变的进一步发展和死亡 厄贝沙坦有独立于降

18、压作用之外的肾脏保护作用Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.Marc A. Pohl, et al. J Am Soc Nephro. 2005;l 16: 30273037.厄贝沙坦在新诊断高血压患者依从性评估研究Irbesartan Compliance Evaluation 第一个由多个国家共同建立的数据库新诊断高血压患者治疗用药持续性的欧洲人群队列研究2416例新诊断高血压患者（德国、法国和英国全科医师治疗）随访12个月(1997年

19、10月1日开始)以首次处方的抗高血压单药治疗分组J Hasford, et al. Journal of Human Hypertension. 2002, 16:569-75 评价不同类型抗高血压药物的用药持续性ICE：评估终点主要终点：维持初始处方单药治疗的比例次要终点： 在初始处方的单药治疗基础上，需要加用其它抗高血压药物的比例 需要改用另一种抗高血压药物单药治疗的比例 中止所有抗高血压治疗的比例J Hasford, et al. Journal of Human Hypertension. 2002, 16:569-75 6050403020060.8*49.751.344.743.6

20、4234.4持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%)厄贝沙坦的治疗依从性高于其他降压药物J Hasford, et al. Journal of Human Hypertension. 2002, 16:569-75 利尿剂 ACEI CCBs 氯沙坦 -阻滞剂 ARB 厄贝沙坦 研究背景：研究背景：ICE研究这是一项德国、法国和英国全科医师治疗2416例新诊断高血压患者的研究。以首次处方的抗高血压单药治疗分组，随访时间12个月。观察坚持服用初始处方厄贝沙坦与其他药物单药治疗患者比例的变化情况。*与其它类别及氯沙坦相比P=0.001安博维是新诊断高血压患者的优选用药厄贝沙坦与AT1受体亲和力更

21、高，强效降压；PRIME研究证实：厄贝沙坦有独立于降压作用之外的心肾保护作用；ICE研究证实：厄贝沙坦维持初始处方单药治疗的比例最高，是新诊断高血压患者的优选用药。目 录 降压的目的 指南推荐的治疗策略 厄贝沙坦的临床优势 厄贝沙坦/氢氯噻嗪优化联合治疗方案确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg或低危患者血压160/100mmHg160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg20/10mmHg的高危患者的高危患者ARBARB、ACEI、CCB、利尿剂和受体阻滞剂小剂量小剂量2 2种两种降压药物联合种两种降压药物联合; ;固定配比复方制剂固定配比复方制剂单药单药治疗治疗联合联合治

22、疗治疗2010中国高血压指南建议中重度高血压患者起始即需联合治疗中国高血压防治指南2010. 中华高血压杂志. 2011;19:701-743ARB+ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+ACEI噻嗪类利尿剂+D-CCB优化优化的联合治疗方案ARB+D-CCBACEI+D-CCB阻滞剂+D-CCBD-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂2010中国高血压指南指出ARBHCTZ是优化的联合治疗方案中国高血压防治指南2010. 中华高血压杂志. 2011;19:701-743心脏肥大动脉僵硬度RAASBP水平饮食高盐摄入Nephrol D

23、ial Transplant. 2005 Dec;20(12)2610-2. Epub 2005 Oct 12.高盐直接激活局部组织RAS无需依赖血压升高等血流动力学改变ARB+HCTZ是符合中国高血压人群特点的优选组合高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险高盐引起高血压及靶器官损害包括血流动力学和非血流动力学优化治疗既要考虑改善容量因素，也要考虑对RAAS的抑制ARB+HCTZARB+HCTZ双重排钠扩血管，协同双重排钠扩血管，协同降压降压, ,副作用副作用抵消，是抵消，是 中国中国人群降压达标优选人群降压达标优选组合组合厄贝沙坦/氢氯噻嗪双重排钠扩血管，协同增效强效降压孙宁玲主编 .高

24、血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009安博诺安博诺厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪阻断阻断AT1AT1受体受体抑制水抑制水,NA+,NA+重吸收重吸收降低血管平滑肌降低血管平滑肌细胞内细胞内NA+NA+含量含量扩张外周血管扩张外周血管抑制醛固酮释抑制醛固酮释放放, ,促进排促进排NA+NA+促进水促进水,NA+,NA+排泄排泄, ,降低血容量降低血容量扩张外周血管扩张外周血管强效降压强效降压 968例高血压患者药物洗脱1-2周2周安博诺1片/d2周安博诺1片/d(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d安博诺2片/d(72例)安博诺1片/d(637例)(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d4周多中心、开放、单一治疗组研究结果：观