糖尿病8版更新版2016.4

1、糖尿病（Diabetes Mellitus)学时数：学时数：3 3学时学时1 1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症, ,糖尿糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则。病的诊断、鉴别诊断及治疗原则。2 2掌握口服降糖药和胰岛素的使用。掌握口服降糖药和胰岛素的使用。3. 3. 掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征诊断依据和治疗原则。诊断依据和治疗原则。4 4熟悉糖尿病的病因、发病机制。熟悉糖尿病的病因、发病机制。5 5了解糖尿病的分类。了解糖尿病的分类。6 6了解长期良好控制糖尿病的重要意义了解长期良好控制糖尿病的重要意义讲授目的和

2、要求讲授主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概 述糖尿病（糖尿病（diabetes Mellitus)是一组由多病是一组由多病因引起的因引起的为特征的代谢性疾病，为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷所是由于胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及蛋白质、脂肪代引起。长期碳水化合物以及蛋白质、脂肪代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变，经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变，引起功能减退及衰竭。病情严

3、重或应激时可引起功能减退及衰竭。病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如酮症酸中毒，高发生急性严重代谢紊乱，如酮症酸中毒，高渗高血糖综合征。使患者生活质量降低，寿渗高血糖综合征。使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，因此，应积极防治。命缩短，病死率增高，因此，应积极防治。糖尿病是常见病、多发病，是严重威胁糖尿病是常见病、多发病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。人类健康的世界性公共卫生问题。目前在世界范围内，糖尿病的患病率、目前在世界范围内，糖尿病的患病率、发病率和糖尿病患者数量急剧上升，据发病率和糖尿病患者数量急剧上升，据国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（IDF）统计：）统计：20

4、11年全年全世界糖尿病患者人数已达世界糖尿病患者人数已达3.66亿，较亿，较2010年的年的2.85亿增加近亿增加近30%。近近30年来，随着我国经济的高速发展、年来，随着我国经济的高速发展、人口老龄化、生活方式西方化，肥胖率人口老龄化、生活方式西方化，肥胖率上升，我国糖尿病患病率呈快速增长趋上升，我国糖尿病患病率呈快速增长趋势。势。目前我国成年人糖尿病患病率达目前我国成年人糖尿病患病率达9.7%，而糖尿，而糖尿病前期的比例更高达病前期的比例更高达15.5%，居世界第一位。更，居世界第一位。更为严重的是我国约有为严重的是我国约有60%的糖尿病患者未被诊的糖尿病患者未被诊断，而已接受治疗者，控制

5、状况也不理想。断，而已接受治疗者，控制状况也不理想。低龄化。儿童和青少年低龄化。儿童和青少年2型糖尿病患病率显著增型糖尿病患病率显著增加，是超重儿童的关键健康问题。加，是超重儿童的关键健康问题。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。后的第三大非传染性疾病。1995年卫生部制定国家糖尿病防治纲要。年卫生部制定国家糖尿病防治纲要。2003年年11月启动月启动中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南的推广工作。的推广工作。目前，国际上通用目前，国际上通用1999年年WHO糖尿病专糖尿病专家委员会提出的分类标准，将糖尿病分家委员会提出的分类

6、标准，将糖尿病分为四大类型，即为四大类型，即1型糖尿病，型糖尿病，2型糖尿病，型糖尿病，妊娠期糖尿病，妊娠期糖尿病，特殊类型糖尿病。特殊类型糖尿病。糖尿病分类 糖尿病病因学分类（糖尿病病因学分类（19991999年，年，WHOWHO建议）建议）一、一、1 1型糖尿病（型糖尿病（B B细胞破坏，胰岛素绝对不细胞破坏，胰岛素绝对不足）足） 1.1.免疫介导性（急性型、缓发型）免疫介导性（急性型、缓发型） 2.2.特发性特发性 HLADQA，DQB、DR位点的某些等位基因位点的某些等位基因出现。出现。如谷氨酸脱羧酶自如谷氨酸脱羧酶自身抗体（身抗体（GAD 65），酪氨酸磷），酪氨酸磷 酸酶样蛋白抗体

7、（酸酶样蛋白抗体（IA2，IA2B），胰岛细胞自身抗体（），胰岛细胞自身抗体（ICAS）和胰岛素自身抗）和胰岛素自身抗体体(LAA)；如如Graves病，桥本甲状腺炎，和病，桥本甲状腺炎，和Addison病。此类糖尿病病。此类糖尿病细胞破坏程度和速度在不同个细胞破坏程度和速度在不同个体差异较大。体差异较大。青少年起病急，三多一少症状明显，有青少年起病急，三多一少症状明显，有DKA倾向。且倾向。且往往成为首发症状，化验检查可见往往成为首发症状，化验检查可见B细胞胰岛素分泌不细胞胰岛素分泌不足的证据。足的证据。成人发病缓慢，症状隐匿，或有轻度高血糖，在感染或成人发病缓慢，症状隐匿，或有轻度高血糖，

8、在感染或其他应激情况下，迅速恶化，发展为严重高血糖，甚至其他应激情况下，迅速恶化，发展为严重高血糖，甚至发生发生DKA。部分患者病情进展相对缓慢，可保留残存的部分患者病情进展相对缓慢，可保留残存的B细胞功能，细胞功能，足以在多年内不发生足以在多年内不发生DKA，易误诊为，易误诊为2型糖尿病。此类型糖尿病。此类病人也称为病人也称为“成人隐匿型自身免疫糖尿病成人隐匿型自身免疫糖尿病”（LADA）。）。上述患者在病程中胰岛功能逐渐减退，最终需应用上述患者在病程中胰岛功能逐渐减退，最终需应用胰岛素治疗，以控制代谢紊乱，维持生命。血浆胰岛素治疗，以控制代谢紊乱，维持生命。血浆C-肽明显下降，消瘦。肽明显

9、下降，消瘦。一种特殊类型（特殊人种，如美国黑人一种特殊类型（特殊人种，如美国黑人和南亚印度人）。和南亚印度人）。特点：通常急性起病，特点：通常急性起病，细胞功能明显细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现糖尿病酮症减退甚至衰竭，临床上表现糖尿病酮症或酸中毒，但病程中或酸中毒，但病程中细胞功能可以好细胞功能可以好转，以至于一段时期无需继续胰岛素治转，以至于一段时期无需继续胰岛素治疗，且始终无免疫学证据。各种胰岛疗，且始终无免疫学证据。各种胰岛细胞抗体阴性。细胞抗体阴性。为一组异质性疾病，占糖尿病发病人数的为一组异质性疾病，占糖尿病发病人数的9095%。特点：可发生在任何年龄，多见于成年人，常在特点：

10、可发生在任何年龄，多见于成年人，常在40岁之后岁之后起病，半数以上无任何症状，发病缓慢，症状轻，常有家起病，半数以上无任何症状，发病缓慢，症状轻，常有家族史。很少出现族史。很少出现DKA，但在应急、严重感染、中断治疗等，但在应急、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生。诱因下也可发生。临床上常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或先后临床上常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或先后发生。常以慢性并发症为首发症状就诊，或仅于健康查体发生。常以慢性并发症为首发症状就诊，或仅于健康查体时发现。时发现。 有些早期患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后有些早期患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时血小时

11、血浆胰岛素水平不适当升高，引起反应性低血糖。浆胰岛素水平不适当升高，引起反应性低血糖。 三三 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1. 细胞功能的基因缺陷细胞功能的基因缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病）线粒体基因突变糖尿病 2. 胰岛素作用的基因缺陷（基因异常）胰岛素作用的基因缺陷（基因异常） 3. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 4. 内分泌疾病内分泌疾病 5. 药物或化学品所致糖尿病药物或化学品所致糖尿病 6. 感染感染 7. 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体 8. 其他

12、其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征可能与糖尿病相关的遗传性综合征 MODY 1 MODY 1 肝细胞核因子（肝细胞核因子（HNF)4HNF)4基因突变基因突变MODY 2 MODY 2 葡萄糖激酶基因突变葡萄糖激酶基因突变MODY 3 HNF-1MODY 3 HNF-1基因突变基因突变MODY 4 MODY 4 胰岛素增强子因子胰岛素增强子因子1 1基因突变基因突变MODY 5 HNF-1 MODY 5 HNF-1 基因突变基因突变 MODYMODY的特点：的特点： （1 1）常染色体显性遗传，有三代或以上家族史）常染色体显性遗传，有三代或以上家族史 （2 2）起病早，起病年龄）起病早，起病

13、年龄25200g/min,AER200g/min,即尿白蛋即尿白蛋白排出量白排出量300mg/24h,300mg/24h,尿蛋白总量尿蛋白总量0.5g/24h,0.5g/24h,肾小肾小球滤过率下降，浮肿和高血压球滤过率下降，浮肿和高血压 期期 尿毒症尿毒症2.2.糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 期期 微血管瘤，小出血点微血管瘤，小出血点 期期 微血管瘤，出血并有硬性渗出微血管瘤，出血并有硬性渗出 期期 出现棉絮状软性渗出出现棉絮状软性渗出 期期 新生血管形成，玻璃体出血新生血管形成，玻璃体出血 期期 纤维血管增殖，玻璃体机化纤维血管增殖，玻璃体机化 期期 牵拉性视网膜脱离，失明牵拉性视

14、网膜脱离，失明3.3.其他其他 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病单纯型 I期微微血管血管瘤瘤出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出单纯型 期单纯型 期黄白色黄白色棉絮棉絮样样软软性渗出性渗出增殖型 、期新生血管新生血管玻璃玻璃体体出血出血纤纤維增殖維增殖黃斑水黃斑水肿肿增殖型 、期新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視視网网膜脫膜脫离离（三）糖尿病神经病变（三）糖尿病神经病变 (1) (1) 周围神经病变周围神经病变 感觉神经感觉神经 运动神经运动神经 (2) (2) 自主神经病变自主神经病变 胃肠胃肠 （胃轻瘫、腹泻、便秘）（胃轻瘫、腹泻、便秘） 心血管心血管（休息时心动过速、严重时猝死）（休

15、息时心动过速、严重时猝死） 泌尿生殖泌尿生殖（尿失禁、尿潴留）（尿失禁、尿潴留） 排汗异常（排汗异常（多汗、无汗、少汗）多汗、无汗、少汗）（四）其他病变（四）其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等，牙周病，皮肤病变，虹膜睫状体病变等，牙周病，皮肤病变，癌症患病率上升，抑郁、焦虑、认知功能癌症患病率上升，抑郁、焦虑、认知功能损害损害（五）糖尿病足（五）糖尿病足 指与下肢远端神经异常和不同程度周指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。深层组织破坏。 糖尿病足糖尿

16、病足足溃疡逐渐加重，重者截肢足溃疡逐渐加重，重者截肢截截 肢肢足足 溃溃 疡疡足足 坏坏 疽疽实验室检查一、尿糖测定一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和五、血浆胰岛素和C肽测定肽测定六、其他六、其他 血血脂脂 蛋白尿、尿白蛋白、蛋白尿、尿白蛋白、BUN BUN 、CrCr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压高渗性昏迷：血渗透压一、尿糖测定一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定二、血葡萄糖（

17、血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验(OGTT(OGTT和和IVGTT)IVGTT) OGTT 75g OGTT 75g无水葡萄糖溶于无水葡萄糖溶于250250300ml300ml水中，水中，5 5分钟内饮分钟内饮完，完，2 2小时后再测血糖小时后再测血糖 儿童儿童1.75g/kg,1.75g/kg,总量不超过总量不超过75g75g四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白A A1 1(GHbA(GHbA1 1) )和糖化血浆和糖化血浆 白蛋白测定白

18、蛋白测定 GHbAGHbA1c 1c 3%3%6% 8-126% 8-12周平均血糖值周平均血糖值 GHbA GHbA1 1 8%8%10%10% 果糖胺果糖胺 mmol/L2.8mmol/L 2-3 2-3周周平均血糖平均血糖值值 血糖达标血糖达标 糖尿病的晴雨表糖尿病的晴雨表糖化血红蛋白糖化血红蛋白 建议每建议每3个月测一次糖化血红蛋白个月测一次糖化血红蛋白 糖化血红蛋白达标值糖化血红蛋白达标值 6.5%6.5%降低糖化血红蛋白降低糖化血红蛋白将大大降低糖尿病并发症的风险将大大降低糖尿病并发症的风险43%43%37%37%21%21%14%14%12%12%HbA1cHb

19、A1c每下降每下降1 1则：则： UKPDS五、血浆胰岛素和五、血浆胰岛素和C C肽测定肽测定 胰岛素胰岛素 空腹空腹 5 520mu/L 20mu/L 30 3060 60 分钟达高峰，为基础的分钟达高峰，为基础的5 51010倍，倍，3 34 4小时恢复到基础水平小时恢复到基础水平 C C肽肽 空腹空腹0.4nmol/L 0.4nmol/L 高峰达基础的高峰达基础的5 56 6倍倍诊断标准 1. 1. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)的分类的分类 正常正常 3.9-6.0 3.9-6.0 mmol/lmmol/l (108mg/dl) (108mg/dl) 空腹血糖过高（空

20、腹血糖过高（IFGIFG）mmol/l6.9mmol/l (110 (110125 mg/dl)125 mg/dl) 糖尿病糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)7.0 mmol/l(126mg/dl) ( (需另一天再次证实需另一天再次证实) )2. OGTT2. OGTT中中2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖(2hPG)(2hPG)的分类的分类 正常正常 7.7mmol/l7.7mmol/l 糖耐量减低糖耐量减低 7.87.811.0 11.0 mmol/lmmol/l (140 (140199mg/dl)199mg/dl) 糖尿病糖尿病 11.1mmol/l 1

21、1.1mmol/l (200mg/dl)(200mg/dl)3.3. 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 症状症状+ +随机血糖随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或或OGTTOGTT中中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实症状不典型者，需另一天再次证实 静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl)糖尿病糖尿病 空腹空腹 7.0（126） 和和/或或 服糖

22、后服糖后2小时小时 11.1（200）糖耐量减低（糖耐量减低（IGT） 空腹（如有检测）空腹（如有检测） 7.0(126) 服糖后服糖后2小时小时 7.8(140)11.1(200)空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG) 空腹空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后服糖后2小时（如有检测）小时（如有检测） 7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准鉴别诊断 （一）其他原因所致的尿糖阳性（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（二）继发性糖尿病（三）（三）1 1型与型与2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别（一）（一） 其他原因所致的尿糖阳性其他原因所致的尿糖阳性 1.1.肾性糖尿肾性

23、糖尿 2.2.肠道吸收过快肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后甲亢、胃空肠吻合术后 3.3.假阳性假阳性（二）继发性糖尿病（二）继发性糖尿病 1 1 胰源性糖尿病胰源性糖尿病 2 2 肝源性糖尿病肝源性糖尿病 3 3 内分泌疾病内分泌疾病 4 4 应激和急性疾病时应激和急性疾病时 5 5 药物药物 1型型 2型型 起病年龄及峰值起病年龄及峰值 40岁，岁，6065岁岁 起病方式起病方式 急急 缓慢而隐匿缓慢而隐匿 起病时体重起病时体重 正常或消瘦正常或消瘦 超重或肥胖超重或肥胖 “三多一少三多一少”症群症群 典型典型 不典型，或无症状不典型，或无症状 急性并发症急性并发症 酮症倾向大酮症倾向大

24、酮症倾向小酮症倾向小 慢性并发症慢性并发症 心血管心血管 较少较少 70%,主要死因主要死因 肾病肾病 30%45%，主要死因，主要死因 5%10% 脑血管脑血管 较少较少 较多较多 胰岛素及胰岛素及C肽释放试验肽释放试验 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应胰岛素治疗及反应 依赖，敏感依赖，敏感 不依赖，抵抗不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别治 疗 治疗目标治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长

25、寿命、降低病死率、提高生活保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量。质量。 治疗原则治疗原则 早期治疗、长期治疗、积极理性、综合治早期治疗、长期治疗、积极理性、综合治疗、全面达标、治疗措施个体化。疗、全面达标、治疗措施个体化。 综合管理五个要点：糖尿病教育、医学营养治疗、运综合管理五个要点：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测。药物治疗。动治疗、血糖监测。药物治疗。 一、糖尿病教育一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测二、饮食治疗二、饮食治

26、疗 1 1型型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2 2型型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量（一）（一） 制订总热量制订总热量 理想体重理想体重(kg)=(kg)=身高身高(cm)-105(cm)-105 休息时休息时 252530kcal/(kg30kcal/(kgd)d) 轻体力劳动轻体力劳动 303035 kc

27、al/(35 kcal/(kgkgd d) ) 中度体力劳动中度体力劳动 353540kcal/(kg40kcal/(kgd)d) 重体力劳动重体力劳动 40kcal/(kg40kcal/(kgd)d)以上以上（二）蛋白质（二）蛋白质 不超过总热量的不超过总热量的15%15%，至少，至少1/31/3来自动物蛋白质来自动物蛋白质 成人成人 g/(kg1.2g/(kgd)d) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者者 1.51.52g/(kg2g/(kgd)d) 伴糖尿病肾病肾功能正常者伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kg0.8g

28、/(kgd)d) 血血BUNBUN升高者升高者 0.6g/(kg0.6g/(kgd)d)（三）碳水化合物三）碳水化合物 约占总热量的约占总热量的50%50%60%60%（四）脂肪四）脂肪 约占总热量的约占总热量的30%30%，g/(kg1.0g/(kgd)d) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为不饱和脂肪三者的比例为1 1：1 1：1 1（五）其他（五）其他 纤维素、微量元素、食盐纤维素、微量元素、食盐 6g/10mmol/L,HbAFBG10mmol/L,HbA1 1c9.9%c9.9% 每年发生率每年发生率5%5%10%1

29、0% 处理处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法） 加用双胍类、加用双胍类、- -糖苷酶抑制剂、改用或加用糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素胰岛素磺脲类药物的失效协和内分泌和代谢学.科学出版社.1999.9696原发性失效原发性失效糖尿病病人开始使用磺脲类药物，1个月内未能控制病情，空腹血糖仍250mg/dl（14mmol/L），这种情况往往在合并使用双胍类降糖药后有所改善继发性失效继发性失效 糖尿病患者接受磺脲类药物治疗后有明显的降血糖效果，但经过1段时间（1个月以上，多数1年以上）后疗效逐渐减弱，需要加大剂量。服用足量的磺脲类药物空腹血糖仍高于200mg

30、/dl（11.1mmol/L），餐后2小时血糖高于250mg/dl（14mmol/L）持续数月，应视为继发性失效。 宜加用或改用胰岛素治疗。p治疗应从小剂量开始 p第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服用p用药频率： 第二代一般qd-tid 格列美脲 qdp最大量 第二代除达美康外均为 6片/日 格列美脲不超过 6mg/日p肾功能较差者使用格列喹酮较安全 p对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖p消渴丸的主要成分是格列苯脲磺脲类药物使用原则9797副作用副作用 低血糖低血糖 消化道消化道 恶心、呕吐、黄疸、恶心、呕吐、黄疸、ALTALT升高升高 血液系统血液系统 溶贫、再障、溶贫、再障、WB

31、CWBC减少减少 过敏过敏 药物相互作用药物相互作用 水杨酸、磺胺、水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCTDHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应2 .2 .格列奈类：非磺脲类促胰岛素分泌剂。格列奈类：非磺脲类促胰岛素分泌剂。 也作用于胰岛也作用于胰岛B B细胞膜上的细胞膜上的K KATPATP，但结合位点但结合位点与磺脲类不同。模拟生理性胰岛素分泌，主要用与磺脲类不同。模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。于控制餐后高血糖。 种类种类: : （1 1）瑞格列奈）瑞格列奈 （2 2）那格列奈）那格列奈p我国上市的有瑞格列

32、奈、那格列奈和米格列奈p本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点p需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）格列奈类的概述100100p 与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强p 与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌p 快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌，有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小p 口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值，半衰期1小时左右，34小时后作用基本消

33、失p 不影响心脏缺血预适应p 对功能受损的胰岛细胞可能起到保护作用格列奈类的作用机制和特点Joslins Diabetes Mellitus.2007.101101瑞格列奈药代动力学特点102102服药后时间服药后时间( (分钟分钟) )0 0100100200200瑞格列奈浓度瑞格列奈浓度 ( (mg/l)mg/l)25252020151510105 50 0300300400400 起效时间：30分钟 达峰时间：1小时 半衰期：1小时 4-6小时被清除 与人血浆蛋白的结合大于98 代谢产物主要自胆汁排泄，50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳p进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药p从小剂

34、量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应p单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效-糖苷酶抑制剂使用注意116116p有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）p肝、肾功能损害者慎用p妊娠期和哺乳期p对此药呈过敏反应者p18岁以下糖尿病患者慎用p严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用-糖苷酶抑制剂的禁忌症现代糖尿病学.上海医科大学出版社.2000.117117p高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 )p增加肌肉

35、胰岛素介导的葡萄糖摄取p增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用p增加外周组织对胰岛素的敏感性p增加肝脏的胰岛素敏感性四、噻唑烷二酮类的作用机制Joslins Diabetes Mellitus.2007.118118种类：罗格列酮（文迪雅）种类：罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾丁）吡格列酮（艾丁）适应证适应证: : 单独或联合其他口服降糖药治疗单独或联合其他口服降糖药治疗2 2型糖尿病型糖尿病, , 尤其胰岛素抵抗明显者尤其胰岛素抵抗明显者噻唑烷二酮类的的代谢与排泄120120两者均能被广泛地代谢85%85%23%23%经粪便排泄64%64%3%3%经尿液排泄吡格列酮罗格列

36、酮p特点：可饭后半小时至1小时口服，食物对其影响不大。起效慢，一到两周起效，一月后达到最大疗效。 主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。 有水钠潴留作用，可服用小量利尿剂减少水肿，但心功能不全者慎用。 绝经期后女性要评价其基本状况，以避免骨质疏松风险。p剂量：1545mg，每天1-2次 ，处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用。p吡格列酮在调脂方面比罗格列酮更具优势噻唑烷二酮类的应用RosiglitazoneRosiglitazone package insert. package insert.121121p与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖p 部分患者的体重增加p 可加重

37、水钠瀦留-颜面和下肢浮肿p 可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用p 可引起、肝功能异常、贫血和红细胞减少噻唑烷二酮类药物的不良反应Joslins Diabetes Mellitus.2007.122122治疗时需监测肝功能治疗时需监测肝功能罗格列酮存在潜在的不良缺血性心血管事件Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15..123123 罗格列酮因心血管风险问题：欧洲退市，美国则严格限定其使用范围 中国国家食品药品监督管理局和卫生部发文，要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理：对于未使用过该药的糖尿病患者，只有在无法使用

38、其他降糖药，或使用其他降糖药无法控制血糖的情况下，才可考虑使用该药。正在使用该药的患者，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药不宜用于：不宜用于： 1 1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、 心力衰竭、肝功能不良、严重骨质疏松和骨心力衰竭、肝功能不良、严重骨质疏松和骨折病史的患者，现有或既往有膀胱癌病史的患者、折病史的患者，现有或既往有膀胱癌病史的患者、存在不明原因肉眼血尿的患者。存在不明原因肉眼血尿的患者。副作用：副作用： 水肿、肝功能不良、体重增加水肿、肝功能不良、体重增加五、DPP-4抑制剂是新型降糖药物125125p DPP-4：可裂解G

39、LP-1，导致GLP-1迅速水解GLP-1GLP-1DPP-4DPP-4GLP-1GLP-1无活性产物无活性产物DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂GLP-1受体激动剂和受体激动剂和DPP-抑制剂抑制剂新开发出两类基于肠促胰素的降糖药物用于临床。新开发出两类基于肠促胰素的降糖药物用于临床。1.GLP-1受体激动剂：通过激动受体激动剂：通过激动GLP-1受体而发挥降受体而发挥降糖作用。均需皮下注射。有显著降低体重作用。糖作用。均需皮下注射。有显著降低体重作用。国内上市：艾塞那肽、利拉鲁肽国内上市：艾塞那肽、利拉鲁肽适应症：单独或与其他降糖药合用治疗适应症：单独或与其他降糖药合用治疗2型糖尿病型糖尿病

40、，尤其肥胖、胰岛素抵抗患者。，尤其肥胖、胰岛素抵抗患者。禁忌症：有胰腺炎病史者禁用。艾塞那肽禁用于禁忌症：有胰腺炎病史者禁用。艾塞那肽禁用于GFR 30ml/min的患者，利拉鲁肽不用于既往的患者，利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者。有甲状腺髓样癌史或家族史患者。不良反应：常见胃肠道不良反应，如恶心、呕吐。不良反应：常见胃肠道不良反应，如恶心、呕吐。2. DPP-抑制剂：抑制抑制剂：抑制DPP-活性，减少活性，减少GLP-1的失活，提高内源性的失活，提高内源性GLP-1水平。不增加体重，单水平。不增加体重，单独应用不发生低血糖。独应用不发生低血糖。适应症：单药使用，或与二甲双胍联合

41、治疗适应症：单药使用，或与二甲双胍联合治疗2型糖型糖尿病。尿病。禁忌症：禁用于孕妇、儿童和对禁忌症：禁用于孕妇、儿童和对DPP-抑制剂有抑制剂有超敏反应的患者。不推荐用于重度肝肾功能不全、超敏反应的患者。不推荐用于重度肝肾功能不全、1型糖尿病、型糖尿病、DKA患者的治疗。患者的治疗。不良反应：头痛、超敏反应、肝酶升高、胰腺炎、不良反应：头痛、超敏反应、肝酶升高、胰腺炎、上呼吸道感染，多可耐受。上呼吸道感染，多可耐受。临床应用：西格列汀临床应用：西格列汀100mgqd，沙格列汀，沙格列汀5mgqd，维格列汀，维格列汀50mg，每日，每日1-2次次p单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，

42、也不增加体重p在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量DPP-4抑制剂使用注意128128六、胰岛素治疗六、胰岛素治疗（一）适应证（一）适应证1. 11. 1型糖尿病型糖尿病2. 2. 急性并发症、严重慢性并发症急性并发症、严重慢性并发症3. 3. 手术、妊娠和分娩手术、妊娠和分娩4. 4. 新发且与新发且与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者5. 5. 新诊断的新诊断的2 2型糖尿病伴有明显高血糖，或无明显型糖尿病伴有明显高血糖，或无明显 诱因出现体重显著下降者诱因出现体重显著下降者6.26.2型糖尿病型糖尿病B B细胞功能明显减退者

43、细胞功能明显减退者 7.7.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病胰岛素的问世130130胰岛素发现的先驱1889年德国医学家Oskar Minkowski和Josef von Mering发现切除胰腺的狗出现糖尿病，从而最早提出胰腺和糖尿病发病有关胰岛素的发现班廷、贝斯特和史上首次接受胰岛素注射的糖尿病狗商业化胰岛素问世带给糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光诺贝尔奖授予胰岛素的发现者18891889年年19211921年年19221922年年19231923年年为纪念四位科学家为糖尿为纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献病治疗做出的杰出贡献将班廷医生

44、生日（将班廷医生生日（1111月月1414日）定为世界糖尿病日日）定为世界糖尿病日胰岛素大事记药用胰岛素的发展史1311311920193019401950196019701980199020001973 单组分胰岛素1965人工合成牛胰岛素1987 人胰岛素1981基因重组人胰岛素1996 胰岛素类似物1938 NPH 胰岛素1936 PZI 胰岛素1921 胰岛素用于临床1953 长效胰岛素胰岛素来源132132p胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团p人体胰腺中约有数十万到一百多万个胰岛 A细胞（细胞）占胰岛细胞总数的20%，分泌胰高血糖素； B细胞（细胞）约占胰岛细胞总数的75%，分泌胰岛素

45、; D细胞数量较少3%，分泌生长抑素，少量胃泌素； F细胞只占不到2%，分泌胰多肽。胰岛素的合成与分泌133133p细胞最初生成胰岛素原，后经分泌小泡运送到细胞膜，由胞吐作用经细胞膜释放入血，释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素 A链：21个氨基酸组成 B链：30个氨基酸组成p血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的胰岛素的作用134134受血糖浓度增加及体内其他因素调节释放入血液，运送到全身各组织、脏器与脏器内细胞膜上的胰岛素受体结合，经过一系列的生物化学反应，促进细胞对葡萄糖的摄取、储存和利用，也有利于脂肪、蛋白质的合成代谢胰岛素是人体能量代谢不可缺少的激素之一胰岛素在靶组织能量代

46、谢中的作用Adapted from 史轶蘩协和内分泌与代谢学1999年版.135135糖原异生糖原合成脂肪生成脂肪组织脂肪组织横纹肌横纹肌肝脏肝脏葡萄糖摄取糖原合成蛋白合成胰岛素胰岛素葡萄糖摄取脂肪生成脂解作用胰岛素和胰岛素类似物的分类：胰岛素和胰岛素类似物的分类：据来源和化学结构不同：动物胰岛素据来源和化学结构不同：动物胰岛素 人胰岛素人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物按作用起效快慢、维持时间：按作用起效快慢、维持时间： 短效短效 中效中效 长效长效 预混胰岛素预混胰岛素胰岛素类似物分为：速效胰岛素类似物分为：速效 长效长效 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物短效胰岛素：短效胰岛素：唯一唯一可

47、经静脉注射的胰岛素，用可经静脉注射的胰岛素，用于抢救于抢救DKA。如：普通胰岛素、诺和灵。如：普通胰岛素、诺和灵R短效胰岛素、速效胰岛素类似物：餐前皮下注短效胰岛素、速效胰岛素类似物：餐前皮下注射，控制一餐饭后高血糖。如：诺和灵射，控制一餐饭后高血糖。如：诺和灵R、门、门冬胰岛素。冬胰岛素。中效胰岛素：主要提供基础胰岛素，可控制两中效胰岛素：主要提供基础胰岛素，可控制两餐饭后高血糖。如：诺和灵餐饭后高血糖。如：诺和灵N、低精蛋白胰岛、低精蛋白胰岛素。素。长效胰岛素制剂：无明显作用高峰，主要提供长效胰岛素制剂：无明显作用高峰，主要提供基础胰岛素。如：甘精胰岛素、地特胰岛素。基础胰岛素。如：甘精胰

48、岛素、地特胰岛素。作用类别作用类别 制剂制剂 皮下注射作用时间（皮下注射作用时间（h） 开始开始 高峰高峰 持续持续速效速效 普通胰岛素普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68中效中效 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826长效长效 精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836（二）各种胰岛素制剂的特点（二）各种胰岛素制剂的特点胰岛素类似物胰岛素类似物 是通过应用是通过应用DNA重组技术合成并对其氨基重组技术合成并对其氨基酸序列进行修饰，也能与胰岛素受体结合，酸序列进行修饰，也能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似，功能及作用与人胰岛素相

49、似， 但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。发生风险方面优于人胰岛素。 速效类似物速效类似物 1.1.赖脯胰岛素赖脯胰岛素 将将B B链链2828、2929位脯氨酸、赖氨位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒酸次序颠倒2.2.门冬胰岛素将门冬胰岛素将2828位脯氨酸置换为天门冬位脯氨酸置换为天门冬氨酸氨酸 15min15min起效，起效，303070min70min达高峰，维持达高峰，维持2 25h5h 特慢类似物特慢类似物 甘精胰岛素甘精胰岛素 B B链增加个精氨酸链增加个精氨酸,A,A链链2121位的天冬氨酸置位的天冬氨酸置换为甘氨酸换为甘氨酸

50、 1.51.52h2h起效，维持起效，维持24h24h，无峰值，无峰值（三）使用原则和剂量调节三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖 全胰切除全胰切除 404050U50U多数病人多数病人 181824U/24U/天天初始剂量初始剂量 1 1型型 U/(kg0.8U/(kgd),d),不超过不超过1.0 1.0 2 2型型

51、0.2U/(kg0.2U/(kgd)d) 中长效中长效 0.2U/(kg0.2U/(kgd), d), 加至加至0.5占全天占全天30%30%50%50%1 1型糖尿病型糖尿病 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 （1 1）三餐前）三餐前RI,RI,晚餐前或睡前晚餐前或睡前NPHNPH （2 2）胰岛素泵（）胰岛素泵（CSIICSII）2 2型糖尿病型糖尿病 睡前睡前 NPHNPH 早、晚餐前早、晚餐前 NPH NPH 早、晚餐前早、晚餐前RI+ NPHRI+ NPH 空腹高血糖的原因：空腹高血糖的原因：（1 1）夜间胰岛素作用不足）夜间胰岛素作用不足（2 2）黎明现象）黎明现象（

52、3 3）Somogyi现象现象( (四）胰岛素的抗药性和副作用四）胰岛素的抗药性和副作用 胰岛素的抗药性是指在无胰岛素的抗药性是指在无DKA,DKA,也无拮抗胰岛素也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U100U或或200U200U 应改用单组分人胰岛素速效制剂应改用单组分人胰岛素速效制剂 如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射 胰岛素副作用胰岛素副作用1.1.低血糖低血糖2.2.过敏反应过敏反应3.3.水肿水肿4.4.视物模糊视物模糊5.5.脂肪萎缩或增生脂肪萎缩或增生p患者可以根据个人需要和经济状况选择

53、胰岛素注射装置 胰岛素注射笔 胰岛素笔 特充装置 胰岛素注射器 胰岛素泵胰岛素注射装置147147p 胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗p 经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式p 与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关p 在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物持续皮下胰岛素输注（CSII）中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.148148七、糖尿病合并妊娠的治疗七、糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠对糖尿病妊娠对糖尿病, ,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的

54、影响影响 胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复敏感性恢复 孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发诱发DKADKA 胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征饮食饮食监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况使用胰岛素，忌用口服降糖药使用胰岛素，忌用口服降糖药孕孕2828周前后，注意血糖变化，调节

55、胰岛素剂量周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量FPG3.3-5.3mmol/l,1hFG 7.8mmol/lFPG3.3-5.3mmol/l,1hFG 7.8mmol/l，2hFG 2hFG 6.7mmol/l 6.7mmol/l，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白6.0%6.0%以下。以下。3636周前早产婴死亡率较高周前早产婴死亡率较高3838周后宫内死亡率增高周后宫内死亡率增高注意预防和处理新生儿低血糖注意预防和处理新生儿低血糖八、手术治疗糖尿病：针对肥胖的八、手术治疗糖尿病：针对肥胖的2型糖型糖尿病患者，目前不适合大规模推广。尿病患者，目前不适合大规模推广。胰腺移植和胰岛细胞移植：供体来源的胰

56、腺移植和胰岛细胞移植：供体来源的短缺、需要长期应用免疫抑制剂，限制短缺、需要长期应用免疫抑制剂，限制广泛推广，移植后随访广泛推广，移植后随访5年的患者中不依年的患者中不依赖胰岛素治疗的比率低于赖胰岛素治疗的比率低于10%。造血干细。造血干细胞，处于临床前研究阶段。胞，处于临床前研究阶段。九、九、慢性并发症的治疗：糖尿病慢性并发症是糖慢性并发症的治疗：糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因，强调早期防治。尿病患者致死致残的主要原因，强调早期防治。全面控制心血管危险因素。全面控制心血管危险因素。血压血压 130/80mmhg130/80mmhg以下以下 调脂调脂 首要目标首要目标LDL-C

57、 2.6mmol/lLDL-C 2.6mmol/l以下，首选他以下，首选他汀类，汀类，TGTG大于大于4.5mmol/l4.5mmol/l，先用贝特类。，先用贝特类。阿司匹林阿司匹林 75-100mg/d75-100mg/d。用于心血管疾病的一。用于心血管疾病的一级和二级预防，不适用阿司匹林者，使用氯吡级和二级预防，不适用阿司匹林者，使用氯吡格雷（格雷（ 75mg/d 75mg/d ）替代。）替代。糖尿病肾病糖尿病肾病 ACEI ARBACEI ARB糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 荧光造影荧光造影 激光治疗激光治疗糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病足十、围术期管理十、围术期管理择期

58、手术前择期手术前 空腹血糖空腹血糖 7.8mmol/l，餐，餐后血糖后血糖 10mmo l/l。接受大中型手术者术前改为胰岛素治疗接受大中型手术者术前改为胰岛素治疗。术中、术后密切监测血糖，围术期血糖术中、术后密切监测血糖，围术期血糖控制在控制在8.0-10.0mmol/l较安全。较安全。糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防：一级预防目标：预防一级预防目标：预防2型糖尿病的发型糖尿病的发生。生。二级预防目标：在已诊断的二级预防目标：在已诊断的2型糖尿型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生。病患者中预防糖尿病并发症的发生。三级预防目标：减少已发生的糖尿病三级预防目标：减少已发生的糖尿病并发

59、症的进展、降低致残率和死亡率并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。，改善患者的生存质量。糖尿病酮症酸中毒（DKA） 胰岛素严重不足及拮抗胰岛素激素过多胰岛素严重不足及拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。 引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 以高血糖、酮症、酸中毒为主要临以高血糖、酮症、酸中毒为主要临床表现床表现诱因T1DM 有自发DKA倾向，T2DM在一定诱因下，也可发生。感染感染 是最常见的诱因是最常见的诱因胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当

60、减量饮食不当饮食不当手术手术创伤创伤妊娠和分娩妊娠和分娩精神刺激等精神刺激等病理生理一、酸中毒一、酸中毒 乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿酮血症、酮尿 失代偿性酮症酸中毒失代偿性酮症酸中毒 pH7.2 pH7.2 Kussmaul呼吸呼吸 pH7.0 pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力呼吸中枢麻痹或严重肌无力二、严重失水二、严重失水 1. 1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱 水，渗透性利尿水，渗透性利尿 2. 2. 大量酸性代谢物的排出大量酸性代谢物的排出 3. 3. 酮体从肺排出酮体从肺排出 带走大量水分带走大量水