COPD培训技术071128

1、社区卫生服务技术规范社区卫生服务技术规范社区社区COPD病例管理（草案）病例管理（草案） 中国社区卫生协会中国社区卫生协会北京协和医院普通内科、呼吸内科北京协和医院普通内科、呼吸内科CHAC, PUMC HOSPITAL目目 录录1. COPD1. COPD简介简介2. 流程图及说明流程图及说明3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论CHAC, PUMC HOSPITAL“一本规范，二张流程图一本规范，二张流程图”v图图1 1 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 筛查管理高危人群筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者筛查转诊可疑患者v图图2 2 社区社区COPDCOPD

2、病例管理流程图病例管理流程图 管理治疗稳定期患者管理治疗稳定期患者 发现转诊重症患者发现转诊重症患者用于直观指导社区团队工作用于直观指导社区团队工作CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 CHAC, PUMC HOSPITAL评估评估分类分类处理处理发现危险因素发现危险因素早期发现病人早期发现病人控制危险因素控制危险因素健康教育！健康教育！CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明筛查与评估筛查与评估v 对象：对象： 社区社区4040岁以上的居民岁以上的居民v 危险情况发现危险情况发现

3、社区医疗安全社区医疗安全社区医生社区医生CHAC, PUMC HOSPITAL表表1 1、社区、社区COPDCOPD筛查筛查表表 （IPAGIPAG）筛查筛查COPD患者患者v COPD危险因素危险因素 吸烟吸烟 接触粉尘接触粉尘 室内空气污染室内空气污染v 慢性呼吸道症状慢性呼吸道症状 咳嗽咳嗽 咯痰咯痰 气短气短社区团队社区团队一张筛查表一张筛查表CHAC, PUMC HOSPITAL筛查表来源（筛查表来源（IPAG)IPAG)CHAC, PUMC HOSPITALIPAGIPAG筛查表是否适用于中国？筛查表是否适用于中国？v 增加内容增加内容 室内空气污染室内空气污染 职业粉尘接触职业粉

4、尘接触 被动吸烟被动吸烟 呼吸道感染呼吸道感染v 进一步研究进一步研究 感染等因素与感染等因素与COPDCOPD的关的关系系 筛查表的敏感性筛查表的敏感性CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明分类分类v 有有COPDCOPD危险因素和危险因素和/ /或慢性呼或慢性呼吸道症状的吸道症状的4040岁以上居民填写岁以上居民填写社区社区COPDCOPD筛查表（见表筛查表（见表1 1） COPDCOPD低危人群低危人群 COPDCOPD高危人群高危人群 可疑可疑COPDCOPD患者患者 COPDCOPD患者患者社区团队社区团队CHAC, PUM

5、C HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明处理（处理（1 1）vCOPDCOPD低危人群低危人群每年健康体检每年健康体检出现呼吸道症状及时就诊出现呼吸道症状及时就诊COPDCOPD知识宣传教育知识宣传教育vCOPDCOPD高危人群高危人群去除危险因素（如戒烟），去除危险因素（如戒烟）， 3 3个月个月电话随访电话随访COPDCOPD基本健康知识教育基本健康知识教育预约每年随访预约每年随访社区团队社区团队CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明处理（处理（2 2）v 可疑可疑COPDCOPD患者患者

6、转诊上级医院明确诊断，转诊上级医院明确诊断，2 2周后随访周后随访 如明确诊断如明确诊断COPDCOPD者见者见COPDCOPD病例管理规范流程图病例管理规范流程图 如未被诊断如未被诊断COPDCOPD者，同者，同COPDCOPD高危人群管理流程图说明高危人群管理流程图说明v COPDCOPD患者患者 见见COPDCOPD病例管理规范病例管理规范社区医生社区医生CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 v筛查管理高危人群筛查管理高危人群 4040岁人群岁人群 吸烟者和既往吸烟者吸烟者和既往吸烟者 慢性呼吸道症状者慢性呼吸道症状者v筛查转诊可疑患

7、者筛查转诊可疑患者 建议患者经上级医院建议患者经上级医院/ /专科医生确诊专科医生确诊 发现早期患者发现早期患者关键：关键：控制危险因素控制危险因素早期发现病人早期发现病人健康教育！健康教育！CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 CHAC, PUMC HOSPITAL社区社区COPDCOPD病例管理流程图病例管理流程图CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明评估评估经上级医院经上级医院/ /专科医生明确诊断的专科医生明确诊断的COPDCOPD患者患者v 评估评估 症状症状 咳

8、嗽、咳痰、呼吸困难咳嗽、咳痰、呼吸困难 体征体征 紫绀、呼吸频率、水肿、紫绀、呼吸频率、水肿、 桶状胸、肺部罗音桶状胸、肺部罗音 检查检查 血常规、胸片、血氧监测血常规、胸片、血氧监测 耐力试验耐力试验* * 6 6分钟步行距离分钟步行距离 其它其它* * 危险因素、心理评分、危险因素、心理评分、 St GeorgeSt George医院呼吸问卷医院呼吸问卷 * * 为择期评估指标为择期评估指标 社区医生社区医生CHAC, PUMC HOSPITALCOPDCOPD综合评估综合评估COPDCOPD高血压高血压症状症状咳嗽、咯痰、呼吸困难咳嗽、咯痰、呼吸困难心悸、头痛、头晕心悸、头痛、头晕测定指

9、标测定指标肺功能（肺功能（FEV1FEV1， FVCFVC，FEV1/FVCFEV1/FVC） 耐力试验：耐力试验：6 6分钟步行试验分钟步行试验血压血压心电图心电图超声心动图超声心动图其他其他心理评分心理评分生活质量生活质量呼吸衰竭呼吸衰竭急性发作次数急性发作次数生存时间生存时间生活质量生活质量心脑血管意外心脑血管意外生存时间生存时间CHAC, PUMC HOSPITALCOPDCOPD临床评价临床评价v肺功能肺功能 社区全面开展肺功能检查不现实社区全面开展肺功能检查不现实 单纯依靠肺功能评价局限性单纯依靠肺功能评价局限性v简单易行的社区评价方法简单易行的社区评价方法 临床症状临床症状 耐力

10、试验：耐力试验：6 6分钟步行试验分钟步行试验 心理状况心理状况 生活质量：生活质量：SGRQSGRQ社区医生任务：社区医生任务：COPDCOPD患者临床评价患者临床评价CHAC, PUMC HOSPITAL主要症状量化主要症状量化v呼吸困难（呼吸困难（MRC MRC dyspneadyspnea scale) scale) 0 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短分：剧烈运动（如跑步）时感气短 1 1分：快步走或上楼时感气短分：快步走或上楼时感气短 2 2分：平地正常速度行走分：平地正常速度行走100100米感气短米感气短 3 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短分：日常活动（如穿衣、起床）感气

11、短 4 4分：静息状态下感气短分：静息状态下感气短 CHAC, PUMC HOSPITAL主要症状量化主要症状量化v咳嗽咳嗽 0 0分：无咳嗽分：无咳嗽 1 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）活） 2 2分：中度（介于轻度与重度之间）分：中度（介于轻度与重度之间） 3 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）工作和睡眠）CHAC, PUMC HOSPITAL主要症状量化主要症状量化v咯痰咯痰 0 0分：无痰分：无痰 1 1分：少（昼夜咯痰量分：少（昼夜咯痰量10ml10ml） 2 2分：中（昼夜咯

12、痰量分：中（昼夜咯痰量101050ml50ml） 3 3分：多（昼夜咯痰量分：多（昼夜咯痰量50ml50ml） CHAC, PUMC HOSPITAL肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明分类分类v 稳定期稳定期 无药物不良反应无药物不良反应 有药物不良反应有药物不良反应v 急性加重期急性加重期 轻度轻度 中重度（需转诊）中重度（需转诊）社区医生任务：患者病情评价、社区医生任务：患者病情评价、药物不良

13、反应监测药物不良反应监测CHAC, PUMC HOSPITAL稳定期治疗：综合治疗稳定期治疗：综合治疗v药物治疗药物治疗 COPDCOPD有症状者均应接受药物治疗有症状者均应接受药物治疗 没有药物能改变肺功能的下降没有药物能改变肺功能的下降 药物治疗的目的药物治疗的目的 改善症状，减少急性加重改善症状，减少急性加重 提高活动耐力提高活动耐力 提高生活质量提高生活质量 吸入药物首选吸入药物首选 疫苗接种疫苗接种社区医生任务社区医生任务督促用药督促用药监测不良反应监测不良反应督促疫苗接种督促疫苗接种CHAC, PUMC HOSPITAL稳定期治疗：综合治疗稳定期治疗：综合治疗v非药物治疗：非药物治

14、疗：社区医生工作重点社区医生工作重点 去除危险因素（戒烟）去除危险因素（戒烟） COPDCOPD健康教育健康教育 基本知识基本知识 家庭保健家庭保健 药物使用方法药物使用方法等等 肺康复治疗肺康复治疗 功能锻炼功能锻炼 营养支持营养支持 心理支持等心理支持等 家庭氧疗家庭氧疗v每月随诊每月随诊社区医生团队社区医生团队主动随诊主动随诊CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理（稳定期）处理（稳定期）CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理（急性加重期）处理（急

15、性加重期）v轻度：符合以下轻度：符合以下3 3条中的一条或以上条中的一条或以上主要表现是气促加重主要表现是气促加重常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和( (或或) )粘粘度改变以及发热等度改变以及发热等也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状v中重度：符合以下情况一条或以上中重度：符合以下情况一条或以上新近出现的静息状态下呼吸困难新近出现的静息状态下呼吸困难新出现的发绀、外周水肿等新出现的发绀、外周水肿等咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴

16、有其他严重的伴随疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）新近发生的心律失常新近发生的心律失常7575岁的高龄患者的岁的高龄患者的COPDCOPD急性加重急性加重对初始治疗反应不佳对初始治疗反应不佳出现任何需要紧急抢救的危险情况出现任何需要紧急抢救的危险情况CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理（急性加重期）处理（急性加重期）v 轻度：轻度： 药物治疗药物治疗 调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3 3天后复诊天后复诊 如好转继续目前

17、治疗，如好转继续目前治疗，1 1周后再次复诊调整方案周后再次复诊调整方案 如无好转或加重，转诊上级医院，在如无好转或加重，转诊上级医院，在2 2周内随访周内随访 督促患者接种疫苗督促患者接种疫苗 非药物治疗同稳定期患者非药物治疗同稳定期患者v 中重度：中重度： 社区紧急处理，稳定患者一般情况社区紧急处理，稳定患者一般情况 协助转诊，在协助转诊，在2 2周内随访周内随访社区医生社区医生CHAC, PUMC HOSPITAL社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理（急性加重期）处理（急性加重期）CHAC, PUMC HOSPITAL社区社区COPDCOPD病例管理流

18、程图病例管理流程图CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL目目 录录1. 前言前言2. 流程图及说明流程图及说明3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论CHAC, PUMC HOSPITALCOPDCOPD相关适宜技术相关适宜技术v临床基本技能临床基本技能vCOPDCOPD分级分期分级分期v戒烟戒烟v健康教育健康教育v肺康复治疗肺康复治疗v家庭氧疗家庭氧疗v药物治疗药物治疗v双向转诊双向转诊CHAC, PUMC HOSPITAL6 6分钟步行试验（分钟步行试验（6-Minute Walk Test, 6MWT)6-Minute Walk Test,

19、 6MWT)v功能代偿能力评价（尤其是心肺功能）功能代偿能力评价（尤其是心肺功能）v优点优点 简单易行，易于管理简单易行，易于管理 耐受性好耐受性好 更能反映日常活动能力更能反映日常活动能力v适于社区开展适于社区开展 Chest 2001;119:256270 CHAC, PUMC HOSPITAL六分钟步行试验的适应症六分钟步行试验的适应症 v 治疗前和治疗后的比较治疗前和治疗后的比较 肺移植 肺切除 肺减容术 肺的康复 COPD 肺动脉高压 心力衰竭v 预测发病率和死亡率预测发病率和死亡率 心力衰竭 COPD 特发性肺动脉高压v 评价功能状态评价功能状态 COPD 肺囊性纤维化 心力衰竭

20、周围血管疾病 纤维肌痛 老年患者CHAC, PUMC HOSPITAL六分钟步行试验的禁忌症六分钟步行试验的禁忌症v检查前注意除外禁忌症检查前注意除外禁忌症 近期（近期（1 1个月内）有急性心肌梗死或不稳定心个月内）有急性心肌梗死或不稳定心绞痛病史绞痛病史 静息时心率静息时心率120120次次/ /分分 静息时血压静息时血压180/110180/110mmHgmmHg 严重的呼吸困难（静息时即有症状）严重的呼吸困难（静息时即有症状） 肌肉关节疾病患者无法行走肌肉关节疾病患者无法行走 CHAC, PUMC HOSPITAL患者准备患者准备v了解简单的检查过程了解简单的检查过程v穿适合运动的衣服和

21、鞋穿适合运动的衣服和鞋v如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用v检查前不应进食过饱检查前不应进食过饱v检查前检查前2 2小时避免剧烈活动小时避免剧烈活动 CHAC, PUMC HOSPITAL检查方法检查方法v检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少1010分钟。分钟。v检查患者心率、血压情况，确定有无检查禁忌。检查患者心率、血压情况，确定有无检查禁忌。v告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、行走告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、行走过程中可随时休息、可随时结束试验、准备好了过程中可随时休息、可随时结束试验、

22、准备好了随时可以开始行走。随时可以开始行走。v患者开始行走的同时记时，每患者开始行走的同时记时，每1 1分钟提醒患者所剩分钟提醒患者所剩余时间。余时间。v时间到结束检查，让患者休息。时间到结束检查，让患者休息。v测量并记录患者所行走的距离（精确到米）。测量并记录患者所行走的距离（精确到米）。CHAC, PUMC HOSPITAL注意事项注意事项v 尽量不要跟着患者一起行走。尽量不要跟着患者一起行走。v 检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况许随时结检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况许随时结束检查。束检查。 胸痛 不能耐受的呼吸困难 下肢痉挛 走路摇晃 紫绀或面色苍白v 可以给患者适

23、当的鼓励，如说可以给患者适当的鼓励，如说“很好很好”；“继续继续”；“你你可以休息一下，休息后可继续行走可以休息一下，休息后可继续行走”等。不要说等。不要说“加加油！油！”；“快走！快走！”等过分的激励。等过分的激励。CHAC, PUMC HOSPITALv参加规范的参加规范的COPDCOPD患者患者 每年行每年行1 1次次6 6分钟步行试验分钟步行试验 稳定期做稳定期做 评价指标之一评价指标之一CHAC, PUMC HOSPITALCOPDCOPD相关适宜技术相关适宜技术v临床基本技能临床基本技能vCOPDCOPD分级分期分级分期v戒烟戒烟v健康教育健康教育v肺康复治疗肺康复治疗v家庭氧疗家

24、庭氧疗v药物治疗药物治疗v双向转诊双向转诊CHAC, PUMC HOSPITALCOPDCOPD分级分期分级分期社区医生需要了解国际通用的社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准的分级方法和标准 I级级轻度轻度FEV1/FVC 80% 预计值预计值II级级中度中度FEV1/FVC 0.7050% FEV1 80%预计值预计值III级级重度重度FEV1/FVC 0.7030% FEV1 50%预计值预计值IV级级极重度极重度FEV1/FVC 0.70FEV1 30%预计值或预计值或FEV1 50%同时有慢性同时有慢性呼吸衰竭呼吸衰竭CHAC, PUMC HOSPITAL IV: 极重极

25、重 III: 重度重度 II: 中度中度 I: 轻度轻度 FEV1/FVC 80% 预计值预计值 FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% 预计值预计值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 预计值预计值 FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值预计值或或 FEV1 60mmHgPaO260mmHgCHAC, PUMC HOSPITAL注意事项注意事项v 家庭条件许可家庭条件许可v 吸氧流量不宜吸氧流量不宜223L/min3L/min（浓度（浓度30%30%），避免），避免COCO2 2潴留潴留v 安全措施安全措施v 湿化加温湿化加温CHAC, PUMC HO

26、SPITALCOPDCOPD相关适宜技术相关适宜技术v临床基本技能临床基本技能vCOPDCOPD分级分期分级分期v戒烟戒烟v健康教育健康教育v肺康复治疗肺康复治疗v家庭氧疗家庭氧疗v药物治疗药物治疗v双向转诊双向转诊CHAC, PUMC HOSPITAL社区社区COPDCOPD的药物治疗的药物治疗v总原则总原则 遵循上级医院的医嘱，督促患者坚持用药遵循上级医院的医嘱，督促患者坚持用药 个体化用药，注意观察药物疗效和不良反应个体化用药，注意观察药物疗效和不良反应 在上级医院医嘱基础上适当调整用药，如调整在上级医院医嘱基础上适当调整用药，如调整后症状无改善后症状无改善及时及时转诊转诊 督促患者疫苗

27、接种督促患者疫苗接种v社区医生了解国际推荐社区医生了解国际推荐COPD分级综合治疗分级综合治疗方案方案 CHAC, PUMC HOSPITAL IV: 极重极重 III: 重度重度 II: 中度中度 I: 轻度轻度 FEV1/FVC 80% 预计值预计值 FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% 预计值预计值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 预计值预计值 FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值预计值或或 FEV1 50% 预计值同预计值同时合并慢性呼吸功能衰时合并慢性呼吸功能衰竭竭常规加入长效支气管扩张剂常规加入长效支气管扩张剂肺康复治疗肺康复治疗如反

28、复急性发作加吸入糖皮质激素如反复急性发作加吸入糖皮质激素 去除危险因素（如戒烟）去除危险因素（如戒烟）; 疫苗接种疫苗接种按需加短效支气管扩张剂按需加短效支气管扩张剂如有慢性呼衰加氧疗如有慢性呼衰加氧疗 COPDCOPD分级治疗（分级治疗（GOLD2006)GOLD2006)去除危险因素（如戒烟）去除危险因素（如戒烟）; 疫苗接种疫苗接种肺康复治疗肺康复治疗CHAC, PUMC HOSPITAL一线治疗：支气管扩张剂一线治疗：支气管扩张剂v 支气管扩张剂支气管扩张剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 2 2受体激动剂受体激动剂 茶碱类茶碱类v 糖皮质激素糖皮质激素种类种类药物药物价格价格茶碱类茶碱类氨

29、茶碱片氨茶碱片5.555.55/100/100片片茶碱类茶碱类茶碱缓释片茶碱缓释片13.8/13.8/2424片片2 2受体激动剂受体激动剂万托林气雾剂万托林气雾剂33.06/33.06/支支抗胆碱能药物抗胆碱能药物爱全乐气雾剂爱全乐气雾剂59.5759.57/ /支支2 2受体激动剂受体激动剂奥克斯都保奥克斯都保155/155/支支皮质激素皮质激素2 2受体激动剂受体激动剂舒利迭舒利迭267/267/支支抗胆碱能药物抗胆碱能药物噻托溴铵吸入剂噻托溴铵吸入剂191/191/1010粒粒药物作用药物作用不良反应不良反应CHAC, PUMC HOSPITAL急性加重：抗生素的使用急性加重：抗生素的

30、使用v判断是否有感染存在判断是否有感染存在 发热发热 黄脓痰黄脓痰 白细胞升高白细胞升高v抗生素选择抗生素选择 社区医生主要用口服制剂社区医生主要用口服制剂 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 青霉素类或二代头孢青霉素类或二代头孢+ +红霉素类红霉素类 3 3天症状不好转，转诊上级医院天症状不好转，转诊上级医院 症状好转，抗生素疗程症状好转，抗生素疗程7-107-10天天CHAC, PUMC HOSPITAL疫苗接种疫苗接种v疫苗接种疫苗接种 减少减少COPDCOPD患者的急性加重次数，降低死亡率患者的急性加重次数，降低死亡率v社区医生督促患者按时疫苗接种社区医生督促患者按时疫苗接种 流感疫苗流感疫苗 每年

31、一至两次每年一至两次 2323价肺炎球菌疫苗价肺炎球菌疫苗 6565岁以上患者或者岁以上患者或者6565以下以下FEV140%FEV140% 6565岁以上既往注射肺炎球菌疫苗超过岁以上既往注射肺炎球菌疫苗超过5 5年者需补种一次年者需补种一次 口服疫苗口服疫苗CHAC, PUMC HOSPITALCOPDCOPD相关适宜技术相关适宜技术v临床基本技能临床基本技能vCOPDCOPD分级分期分级分期v戒烟戒烟v健康教育健康教育v肺康复治疗肺康复治疗v家庭氧疗家庭氧疗v药物治疗药物治疗v双向转诊双向转诊CHAC, PUMC HOSPITAL双向转诊双向转诊v转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出

32、（社区卫生服务机构转向上级医院）危险情况紧急转诊危险情况紧急转诊可疑患者确诊可疑患者确诊稳定期出现药物不良反应调整治疗无效者稳定期出现药物不良反应调整治疗无效者轻度急性加重患者治疗效果不满意者轻度急性加重患者治疗效果不满意者中重度急性加重患者中重度急性加重患者v在规定时间内对转出患者进行随访在规定时间内对转出患者进行随访CHAC, PUMC HOSPITAL双向转诊双向转诊v 转入（上级医院转向社区卫生服务机构）转入（上级医院转向社区卫生服务机构）诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定临床情况已控制稳定临床情况已控制稳定v 上级医院医生与社区医生的联系上级医院医生与社区医生的联系CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL目目 录录1. 前言前言2. 流程图及说明流程图及说明3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论CH