ICU预防非计划性拔管策略

1、背景介绍 卫生部-2009年度患者安全目标 -护理工作中涉及的患者安全问题部分已取得较好管理效果或已有明确规章制度可循 -跌倒或坠床 -非计划性拔管 -压疮广东省广东省ICU新的十大安全质量目标新的十大安全质量目标 一、严密观察病情，落实高危风险动态评估。一、严密观察病情，落实高危风险动态评估。 二、早期发现病情变化，有效管理危急值。二、早期发现病情变化，有效管理危急值。 三、加强重要脏器功能管理，提高救治成功率。三、加强重要脏器功能管理，提高救治成功率。 四、加强危重症患者液体管理，维持内环境稳定平衡。四、加强危重症患者液体管理，维持内环境稳定平衡。 五、科学用药管理，提高临床用药安全性。五

2、、科学用药管理，提高临床用药安全性。 六、有效评估及管道固定，预防非计划性人工气道脱出。六、有效评估及管道固定，预防非计划性人工气道脱出。 七、加强医护患的有效沟通，体现人性化专用服务。七、加强医护患的有效沟通，体现人性化专用服务。 八、加强目标监测，有效降低医院感染发生率。八、加强目标监测，有效降低医院感染发生率。 九、规范仪器设备管理，保障监护、治疗仪器使用安全。九、规范仪器设备管理，保障监护、治疗仪器使用安全。 十、提升危重症患者的舒适度，维护并促进生理功能康复。十、提升危重症患者的舒适度，维护并促进生理功能康复。六、有效评估及管道固定，预防非计划性人六、有效评估及管道固定，预防非计划性

3、人工气道脱出工气道脱出1.1.建立及落实非计划性人工气道脱出建立及落实非计划性人工气道脱出报告制度报告制度、程序及应急原，护士知、程序及应急原，护士知晓并能熟练执行。晓并能熟练执行。2.2.与患者或家属有效与患者或家属有效沟通沟通，告知并解释人工气道的作用和重要性，取得，告知并解释人工气道的作用和重要性，取得其理解和配合。其理解和配合。3.3.评估患者评估患者人工气道非计划性脱出的风险性，采取妥善有效的人工气道非计划性脱出的风险性，采取妥善有效的固定方式固定方式和措施和措施：运用胶布：运用胶布/ /系带固定气管插管；必要时给患者系带固定气管插管；必要时给患者镇静剂镇静剂/ /肌松剂肌松剂；必要

4、时必要时约束约束上肢；必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管。上肢；必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管。4.4.做好巡视及床边做好巡视及床边交接班交接班，保持管道通畅，保持管道通畅，固定合理、安全固定合理、安全，每班注意，每班注意气管插管上的刻度以确定气管插管位置并记录。气管插管上的刻度以确定气管插管位置并记录。5.5.提供提供100%100%湿度的吸入气体或空气，保持湿度的吸入气体或空气，保持舒适舒适。6.6.每每2424小时更换气管插管的胶布小时更换气管插管的胶布/ /系带，同时观察皮肤和口腔粘膜，并系带，同时观察皮肤和口腔粘膜，并将气管插管移至口腔另一边。将气管插管移至口腔另一边

5、。7.7.插管后或更换固定气管插管插管后或更换固定气管插管/ /气管切开的系带后，听诊双肺呼吸音。气管切开的系带后，听诊双肺呼吸音。必要时帮助拍摄胸片以检测气管插管的位置。必要时帮助拍摄胸片以检测气管插管的位置。8.8.运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方，为患者翻身、运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方，为患者翻身、吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管路，以吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管路，以减少牵扯及移动气减少牵扯及移动气管插管。管插管。主要内容一、管道非计划性拔出风险评估方法管道非计划性拔出风险评估方法二、预防非计划性拔管措施二、预防非计划性拔管措施

6、管道安全管道安全-评估评估对象： -放置各种医疗管道的住院病人时间： -新入院或转科时 -患者意识或病情变化时 -患者留置（拔除）管道时预防非计划性拔管每班评估预防非计划性拔管每班评估 每班评估非计划性拔管的危险因素 ICU病人病情变化快，非计划性拔管的危险因素也随之不同，每班护士必须根据病人的意识状态、舒适程度、配合程度、年龄、拔管高危时段、管道数目进行评估。尤其是在夜班，应预见性判断病人的拔管风险，准备好防护用品。管道安全评估-风险度分级 风险度分层风险度分级 风险度分类管道安全评估管道安全评估-风险分层风险分层 格拉斯哥昏迷评分（GCS）和Riker镇静、躁动评分（SAS）将病人分层为：

7、v意外拔管风险高（C）v意外拔管高敏感区（B）v不存在故意拔管风险（A） 格拉斯哥昏迷评分（GCS）项目项目描述描述分值分值睁眼反应睁眼反应自然睁眼4语言命令睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1言语反应言语反应语言正确5语言含糊4语言错乱3自能发音2无语言反应（人工气道）1运动反应运动反应遵嘱运动6疼痛定位5逃避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2无运动反应1Riker镇静、躁动评分（SAS）分值分值定义定义描述描述7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从

8、指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但可以迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令管道安全评估-风险分层GCS评分评分镇静、躁动评分（镇静、躁动评分（SAS）结果结果8分以上分以上5-7分分意外拔管风险高（C）8分以上分以上1-4分分意外拔管高敏感区（B）8分一下分一下1-4分分不存在故意拔管风险（A）管道安全评估管道安全评估-风险分类风险分类根据管道的位置、作用及意外脱管后相对的危险性大小，将管道分为：v危险度类（高风险）v危险度类（中风险）v危险度类（低风险）管道安全评估-风险分类类气管插管、

9、气管切开套管、胸管、心包气管插管、气管切开套管、胸管、心包及纵隔引流管、心脏临时起搏器、及纵隔引流管、心脏临时起搏器、IABP管、管、ECMO置管等置管等类CVC导管、PICC导管、血滤管、有创血压监测导管等类尿管、氧气管、胃及十二指肠营养管、外周静脉导管等管道安全评估-风险度分级风险度分级风险度分级风险度分层风险度分层风险度分类风险度分类高度危险高度危险C、B、中度危险中度危险AB低度危险低度危险A、举例说明 例如：某病人神志清楚，配合治疗护理，半卧位，例如：某病人神志清楚，配合治疗护理，半卧位，生命体征稳定，留置胃管生命体征稳定，留置胃管1 1条，尿管条，尿管1 1条，气管插条，气管插管或

10、气管套管管或气管套管1 1条。条。 属于几度风险者，采取何种防范措施？属于几度风险者，采取何种防范措施？管道安全评估风险度分级首先根据GCS评分，镇静、躁动评分（SAS） 风险分层：属于意外拔管高敏感区（B） 风险分类：属于危险度、类 B+、=中度危险中度危险者 常规管道护理v妥善固定各种管道v加强巡视v做好交接班等v宣教心理护理v约束v镇静举例说明 例如：某病人神志清楚，烦躁不安，不配合治疗护理，使用镇静，半卧位，呼吸机辅助呼吸，生命体征稳定，气管插管1条、中心静脉置管1条、留置胃管1条、尿管1条。管道安全评估风险度分级 首先根据GCS评分，镇静、躁动评分（SAS） 风险分层：属于意外拔管高

11、敏感区（C） 风险分类：属于危险度、类 C+、=高度危险高度风险者高度风险者举例说明 例如：某病人深昏迷，半卧位，生命体征稳定，留置胃管1条，尿管1条，中心静脉置管1条。拔管因素拔管因素 病房管理因素 护士工作经验 标准化撤机流程 高危时间段 交接班前后1h 撤机阶段RCA分析患者医务人员物医疗护理环境导管脱出疼痛不适烦躁不安、情绪失衡适应能力、控制能力降低对管道的重要性及必要性认识不足夜班工作人员较白班少夜班时间长、工作量大低年资护士工作经验不足，预见能力不足管道粗细软硬度不适合绑带因头颈部活动而松脱出胶布被污染失去粘性特殊的探视制度ICU病室的特殊性心理护理及健康宣教不足未使用有效镇静剂基

12、本操作不熟练、肢体约束不当预防非计划性拔管措施 加强有效沟通 ICU病人随身携带的管道多，病情重，身体的舒适度差，ICU护士应做好解释沟通，对于每一根管道的用途、注意事项、意外拔管的后果均向病人介绍清楚，争取其配合，必要时请家属协助。 对于意识不清的病人，在做好相关约束的同时，要向家属适时沟通，介绍约束的方法、重要性、病人的配合程度、目前管道防护的困难、危险因素等，取得家属的理解。预防非计划性拔管措施 加强技术培训，提高预见性护理意识 管道安全护理，除了有良好的责任心外，还需有一定的技术支撑 加强巡视及环节防护 ICU病人虽然都是特级胡，但各级护士的责任心不同，对巡视和环节防护的执行力也不尽相

13、同 必须加大教育和处罚力度，引导各级护士从思想上重视病人的安全管理，要求每更换一瓶液体，必须查看病人的输液通道或肢体肿胀情况；至少1小时记录病人的生命体征，并查看病人的床单元及全身情况；预防非计划性拔管措施 病人躁动就必须适时看护，至少10-15min查看一次约束带的松紧 这些看似费时费力，一旦养成习惯，贯穿在工作的始终，并不需要额外的时间支出，就可以杜绝意外（不良）事件的发生。 妥善固定导管 管道的妥善固定，除了改良技术外，还要留有一定的活动余地，满足病人翻身坐起的需要预防非计划性拔管措施 ICU意识不清、躁动病人的自解约束带和挣脱约束的能力超乎想象，在排除过度约束的 因素后，必须做到勤巡视、勤检查、勤调整，才能保证“有效”二字。 合理排班：根据病人的病情和护士的能力，合理排班，注意在护士资历、性格、互助程度上灵活搭配 交接班时，护士长将本班的护理重点防范对象、重点防范事项、解决办法向低年