神经病理性疼痛治疗新进展胡馨

1、会计学1神经病理性疼痛治疗新进展胡馨神经病理性疼痛治疗新进展胡馨 周围或中枢神经系统原发或继发性损害或周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍引起的疼痛。功能障碍引起的疼痛。 几种解释几种解释 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 神经源性疼痛神经源性疼痛 神经性疼痛神经性疼痛 神经痛神经痛疾病患病人数/100,000糖尿病周围神经病600疱疹后神经痛500癌性疼痛200脊髓损伤120灼性神经痛和反射交感性营养不良100多发性硬化50幻肢痛50卒中后疼痛30HIV相关性疼痛15三叉神经痛15腰背痛2,100总数（不包含腰背痛）1,680M总数（包含腰背痛）3,780MManaging Neurop

2、athic Pain. J Am Osteopath Assoc. 2007 Nov;107(10 Suppl 6):E.代谢 创伤缺血 中毒遗传 感染压迫 免疫介导周围神经损伤疼痛神 经 损 伤功能改变组织学改变中枢致敏中枢神经元过敏脊髓后角内一级传入神经纤维的重组非伤害性刺激导致伤害感受神经元的活动抑制性中间神经元的损伤神经源性疼痛周围神经损伤后脊髓水平（后角）功能和结构改变示意图神 经 损 伤异位放电伤害感受器致敏神经纤维相互作用C纤维活动增强EAA释放NMDA受体活动细胞内Ca+增多蛋白激酶C活动膜蛋白结构调整过度刺激导致兴奋毒性抑制性中间神经元功能下降节段性抑制性控制功能下降脊髓后角

3、神经元过敏化SP嵌入NKI受体EAA嵌入不良代谢受体NO激酶活动急性组织损伤急性组织损伤急性疼痛急性疼痛神经系统可塑性改变神经系统可塑性改变慢性疼痛慢性疼痛正常恢复正常恢复疼痛消失疼痛消失药物治疗药物治疗自发痛自发痛 牵涉痛牵涉痛 痛觉过敏痛觉过敏 痛觉超敏痛觉超敏 疼痛异化疼痛异化 感觉异常感觉异常 精神心理损害精神心理损害神经微创介入治疗神经微创介入治疗神经病理神经病理神经生化神经生化神经电生理神经电生理神经病理性疼痛和疼痛敏感化过程神经病理性疼痛和疼痛敏感化过程超前镇痛术后镇痛疾病和治疗因素疾病和治疗因素3,781,000(1.4%)合计600,000500,000200,000120,

4、00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神经病有痛性糖尿病性神经病带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛癌性疼痛癌性疼痛脊髓损伤脊髓损伤多发性硬化多发性硬化反射性交感神经萎缩症（反射性交感神经萎缩症（CRPS ）幻肢痛幻肢痛中枢痛中枢痛AIDS三叉神经痛三叉神经痛腰痛腰痛患病数疾 病中枢性神经病性痛中枢性神经病性痛 _卒中后疼痛卒中后疼痛_多发性硬化相关性疼痛多发性硬化相关性疼痛 _帕金森病相关性疼痛帕金森病相关性疼痛 _创伤后脊髓损伤性疼痛创伤后脊髓损伤性疼痛_脊髓空洞症脊髓空洞症_缺血后脊髓病缺血后脊髓病_

5、压迫性脊髓病压迫性脊髓病 _HIV脊髓病脊髓病 _放射后脊髓病放射后脊髓病22 神经病理性疼痛诊治的专家共识神经病理性疼痛诊治的专家共识 中华内科杂志中华内科杂志20092009；4848（6 6）：）：526-528526-528类别类别药物名称药物名称抗抑郁药抗抑郁药阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普兰，氯米帕明，地昔帕阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普兰，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，马普替林，去甲替林，明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，马普替林，去甲替林，帕罗西汀，文拉法辛帕罗西汀，文拉法辛抗癫痫药抗癫痫药加巴喷丁加巴喷丁，卡马西平，拉莫三嗪，苯妥英，普加巴林，卡马西平，拉莫三嗪，苯妥

6、英，普加巴林，托吡酯，丙戊酸托吡酯，丙戊酸阿片类阿片类美沙酮，吗啡，羟考酮，曲马多美沙酮，吗啡，羟考酮，曲马多NMDA拮抗剂拮抗剂美沙芬，美金刚，利鲁唑美沙芬，美金刚，利鲁唑抗心律失常药抗心律失常药美西律美西律局部用药局部用药利多卡因贴片，利多卡因凝胶，辣椒辣素利多卡因贴片，利多卡因凝胶，辣椒辣素大麻素类大麻素类屈大麻酚，屈大麻酚，THC 129，CT3甘氨酸拮抗剂甘氨酸拮抗剂GV196771New and Emerging Treatment Options for Neuropathic Pain. Am J Manag Care. 2006 Jun;12(9 Suppl):S269-27

7、8.神经病理性疼痛诊治的专家共识神经病理性疼痛诊治的专家共识 中华内科杂志中华内科杂志20092009；4848（6 6）：）：526-528526-528神经病理性疼痛诊治的专家共识神经病理性疼痛诊治的专家共识 中华内科杂志中华内科杂志20092009；4848（6 6）：）：526-528526-528神经病理性疼痛诊治的专家共识神经病理性疼痛诊治的专家共识 中华内科杂志中华内科杂志20092009；4848（6 6）：）：526-528526-528神经病理性疼痛诊治的专家共识神经病理性疼痛诊治的专家共识 中华内科杂志中华内科杂志20092009；4848（6 6）：）：526-5285

8、26-528类型一线推荐二线推荐痛性多神经病 加巴喷丁加巴喷丁普加巴林普加巴林三环抗抑郁药三环抗抑郁药 拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛 加巴喷丁加巴喷丁普加巴林普加巴林局部用利多卡因局部用利多卡因三环抗抑郁药三环抗抑郁药 辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛 卡马西平卡马西平 奥卡西平奥卡西平 巴氯芬拉莫三嗪 中枢性疼痛阿米替林阿米替林加巴喷丁加巴喷丁普加巴林普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片类神经病理性疼痛诊治的专家共识神经病理性疼痛诊治的专家共识 中华内科杂志中华内科杂志20092009；4848（6 6）：）：526-528526-528非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些

9、情非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些情况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛）如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，开始局部利多卡因治疗开始局部利多卡因治疗开始一线药物单药治疗开始一线药物单药治疗（加巴喷丁或普加巴林或（加巴喷丁或普加巴林或TCATCA或或SNRISNRI）无效，部分有效或其他诊断诊断无效，部分有效或其他诊断诊断Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006 Aug 1;175(3):265-275.微创介入治疗微创介

10、入治疗开始一线药物单药治疗开始一线药物单药治疗（加巴喷丁或普加巴林或（加巴喷丁或普加巴林或TCATCA或或SNRISNRI）转向其它一线药物单药治疗转向其它一线药物单药治疗（TCATCA或或SNRISNRI或加巴喷丁或普加巴林或加巴喷丁或普加巴林）添加备用一线药物添加备用一线药物（TCATCA或或SNRISNRI或加巴喷丁或普加巴林或加巴喷丁或普加巴林）无效或不耐受无效或不耐受部分有效部分有效曲马多或吗啡类镇痛剂单曲马多或吗啡类镇痛剂单药治疗药治疗添加曲马多或吗啡类镇痛添加曲马多或吗啡类镇痛剂剂无效或不耐受无效或不耐受部分有效部分有效微创介入治疗微创介入治疗无效或不耐受无效或不耐受Neurop

11、athic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006 Aug 1;175(3):265-275.中国临床药理学与治疗学中国临床药理学与治疗学2003 2003 Jun ; 8(3)Jun ; 8(3)迭力迭力 （加巴喷丁胶囊加巴喷丁胶囊）说明书说明书Ojemann LM et.al, Epilepsia. 1988;29:694. Abstract. McLean MJ , Epilepsia 1999;40;965-72 Verma A, St Clair EW, Radtke RA. A case of sustained

12、massive gabapentin overdose without serious side effects. Therapeutic Drug Monitoring 1999;21:615-617. Boneva N,Brenner T,Argov Z.Gabapentin may be hazardous in myasthenia gravis.Muscle Nerve 2000;23;1204-8 时间时间起始期（起始期（mgmg）增量期（增量期（mgmg） 维持期（维持期（mgmg） 第第1 1天天 第天第天 第天第天 4-64-6天天 7-107-10天天 11-1411-14

13、天天 早早 300300300300300300600600600-1200600-1200中中300300300300300300600600600600600-1200600-1200晚晚300300300300300300600600600600600600600-1200600-1200、 摘自：卒中与神经疾病2005年2月第12卷第1期、特别提示：表中参考剂量为国外使用剂量，请考虑人种差异。、特别提示：表中参考剂量为国外使用剂量，请考虑人种差异。 GBPGBP治疗神经痛参考剂量表治疗神经痛参考剂量表 三叉神经痛的射频毁损治疗三叉神经痛的射频毁损治疗舌咽神经痛的射频毁损治疗舌咽神经痛的

14、射频毁损治疗臂丛神经损伤后神经痛的射频毁损治疗臂丛神经损伤后神经痛的射频毁损治疗连续颈交感神经阻滞连续颈交感神经阻滞带状疱疹神经痛微创介入治疗带状疱疹神经痛微创介入治疗腰交感神经阻滞腰交感神经阻滞腹腔神经丛阻滞腹腔神经丛阻滞植入式脊髓电刺激术植入式脊髓电刺激术硬膜外神经松解术及治疗硬膜外神经松解术及治疗神 经 损 伤异位放电伤害感受器致敏神经纤维相互作用C纤维活动增强EAA释放NMDA受体活动细胞内Ca+增多蛋白激酶C活动膜蛋白结构调整过度刺激导致兴奋毒性抑制性中间神经元功能下降节段性抑制性控制功能下降脊髓后角神经元过敏化SP嵌入NKI受体EAA嵌入不良代谢受体NO激酶活动非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些情非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些情况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛）如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，开始局部利多卡因治疗开始局部利多卡因治疗开始一线药物单药治疗开始一线药物单药治疗（加巴喷丁或普加巴林或（加巴喷丁或普加巴林或TCATCA或或SNRISNRI）无效，部分有