神经内科补液讲座

1、1、脑卒中病人的补液特点2、血脑屏障的作用和意义3、稳定内环境的的因素4、合理制定补液计划脑卒中病人的补液特点脑卒中病人的补液特点脑卒中病人补液的处理及其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点：脑卒中病人补液的处理及其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点： 1 1、病人常有意识障碍，饮水呛咳、呕吐频繁，吞咽困难，往往引起体液及电解质紊乱。、病人常有意识障碍，饮水呛咳、呕吐频繁，吞咽困难，往往引起体液及电解质紊乱。 2 2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考

2、虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。命的脑疝。 3 3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。必须注意纠正。血脑屏障的重要性及特殊性（血脑屏障的重要性及特殊性（1 1）血脑屏障是指脑毛细血管壁及神经胶质细胞形成的血浆及脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊血脑屏障是指脑毛细血管壁及神经胶质细胞形成的血浆及脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊液之间的屏障，这些屏障能够阻止某些物质（多半是有害的）

3、由血液进入脑组织。液之间的屏障，这些屏障能够阻止某些物质（多半是有害的）由血液进入脑组织。血脑屏障模式图血脑屏障模式图完整的病人：液体的移动按照完整的病人：液体的移动按照 规则进行规则进行即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异低渗液：血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压低渗液：血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压（神经科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血渗透浓度降低。）（神经科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，

4、目的是防止血渗透浓度降低。）血脑屏障的重要性及特殊性（血脑屏障的重要性及特殊性（2 2）破坏的病人破坏的病人: :不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。输液量传统观念输液量传统观念: :严格限制输液量严格限制输液量补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持、加重脑损伤（必须竭力避免，保持灌注）补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持、加重脑损伤（必须竭力避免，保持灌注）血脑屏障的重要性及特殊性（血脑屏障的重要性及特殊性（3 3） 稳定内环境的四要素稳定内环境的四要素一、水的代谢一、水的代

5、谢二、电解质的平衡二、电解质的平衡三、酸碱平衡三、酸碱平衡四、维持渗透压四、维持渗透压体 液男性60%女性50%细胞内液（男性40%，女性35%）细胞外液（20%）血 浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能性细胞外液（第三间隙）1%2%如70成年男性 体液总量 （40L）细胞内液 25L血浆 3L （血液5L）组织间液 12L体液的组成体液的组成水的代谢（水的代谢（3 3） 体液通过四种途径排出体外：体液通过四种途径排出体外：1 1、肾排尿：每日尿量约、肾排尿：每日尿量约1000150010001500（人体每日代谢产生固体废物（人体每日代谢产生固体废物3540g3540g，1515

6、尿能排出尿能排出1g1g固体废物）固体废物）2 2、皮肤的蒸发和出汗：约、皮肤的蒸发和出汗：约500500（恒定，不显性失水）（恒定，不显性失水）出汗：从皮肤丢失的水份更多出汗：从皮肤丢失的水份更多发热：体温每升高发热：体温每升高11，水份丢失增加，水份丢失增加100100。3 3、肺呼出水份：约、肺呼出水份：约400400（恒定，不显性失水），气管切开呼气散失的液体量（恒定，不显性失水），气管切开呼气散失的液体量(200(200左右左右) )4 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液、消化道排水：每日胃肠分泌消化液82008200，其中绝大部分重吸收，约，其中绝大部分重吸收，约100100左右从

7、粪排出左右从粪排出人体每日排出的水量就是需要的水量（约人体每日排出的水量就是需要的水量（约2000250020002500）饮水饮水1000150010001500和摄入的固态或半固态食物所含的水份和摄入的固态或半固态食物所含的水份体内氧化过程生成的水份体内氧化过程生成的水份( (内生水内生水) )约约200400200400一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，20002000就是最低生理需要量。就是最低生理需要量。通过各种途径排出体外的水份总量约通过各种途径排出体外的水份总量约2000250020002500水的代谢（水的代

8、谢（1 1） 摄入水摄入水 （2000-30002000-3000） 水的代谢（水的代谢（2 2）饮水1000-2000食物中含水700内生水300糖0.6脂肪1.07蛋白质0.41 1、钠离子、钠离子()()：维持细胞外液渗透压和容量主要阳离子：维持细胞外液渗透压和容量主要阳离子肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排正常成人每日排出钠约正常成人每日排出钠约4.56g4.56g，需要量，需要量4.56g4.56g2 2、钾离子、钾离子()()：细胞内液主要阳离子，钾对神经：细胞内液主要阳离子，钾对神经- -肌肉应激性和心肌张力及兴奋性有显著作用肌肉

9、应激性和心肌张力及兴奋性有显著作用肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的排泄钾的量基本接近。肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约正常成人每日排出钾约35g35g，需要量，需要量35g 35g 电解质的平衡（电解质的平衡（1 1）细胞外液中的两种主要阴离子：和细胞外液中的两种主要阴离子：和3-3-（代偿作用）（代偿作用）大量呕吐丢失时，大量呕吐丢失时，3-3-浓度升高，引起低氯性碱中毒浓度升高，引起低氯性碱中毒输入大量盐水使增多，输入大量盐水使增多，3-3-减低，引起高氯性酸中毒减低，引起高氯性酸中毒不能进食的成人每日

10、需补充：生理盐水不能进食的成人每日需补充：生理盐水500500，10%10%氯化钾氯化钾20302030，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%5%或或10%10%葡萄糖葡萄糖15001500（葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算）（葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算）电解质的平衡（电解质的平衡（2）渗透压渗透压 正常血浆渗透压为正常血浆渗透压为300300，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：，渗

11、透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑下丘脑- -垂体后叶垂体后叶- -抗利尿激素系统调节渗透压。渗抗利尿激素系统调节渗透压。渗 透压增高时，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。透压增高时，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素肾素- -醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素- -醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。回收增加，尿量减少，血容量增多

12、，反之亦然。 酸碱平衡酸碱平衡u正常血液为正常血液为7.357.457.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：。维持酸碱平衡的主要途径是：u血液缓冲系统：最重要的缓冲对是血液缓冲系统：最重要的缓冲对是3 H23 3 H23 ；体内产酸多时，由；体内产酸多时，由3-3-中和；产碱多时，由中和；产碱多时，由H23H23中和。中和。u肺调节：通过增减肺调节：通过增减2 2排出量来调节血中的排出量来调节血中的H23H23浓度。当浓度。当H23H23浓度增高时，呼吸加深加快，加速浓度增高时，呼吸加深加快，加速2 2排出；反排出；反之亦然。之亦然。u肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：肾调节：肾有强

13、大的排酸能力，具体途径是：a a主要靠及的交换，和主要靠及的交换，和3 3的重吸收；的重吸收；b b分泌分泌4+4+以带出；以带出；c c直直接排出接排出H24H24和等。和等。制定补液计划制定补液计划一、能量的充足。一、能量的充足。二、水、电解质的平衡二、水、电解质的平衡三、酸碱平衡三、酸碱平衡四、保持灌注四、保持灌注五、预防脑水肿五、预防脑水肿1 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人已丢失的液体量，如呕

14、吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量体量( (体温每升高体温每升高11，每千克体重应补，每千克体重应补3535液体液体) )；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以每日正常生理需要液体量，以20002000计算。计算。 2 2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液( (电解质电解质) )常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常常用：葡萄糖

15、盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%5%碳酸氢钠或碳酸氢钠或11.2%11.2%乳酸钠，用以纠乳酸钠，用以纠正酸中毒。正酸中毒。3 3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟度：先快后慢。通常每分钟6060滴，相当于每小时滴，相当于每小时250250。注意：心、脑、肾功

16、能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。 补液原则补液原则-1-1 补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的( (如如10%10%葡萄糖葡萄糖) )，但输人后很快代

17、谢掉而，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时4040毫升以上时，钾的补充才毫升以上时，钾的补充才是安全的。是安全的。补液原则补液原则-2-22 2、先快后慢：特别是治疗休克及低血容量的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正、先快后慢：特别是

18、治疗休克及低血容量的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。常，尔后再根据情况减慢输液速度。3 3、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。 补钾补钾正常人体内钾总量大概是50体重，其中98%位于细胞内，细胞外液的钾仅占总体钾的2%（大概为60,其中约1/4位于血

19、浆），正因为细胞外液的钾不多，所以在补钾时不宜过快，否则可能在段时间内造成血钾急剧升高，严重时危及生命。血钾浓度低于3.5则表示有低钾，血钾3.0-3.5为轻度，2.5-3.0为中度，2.5以下为重度低钾血症。低钾血症的常见原因包括：长期进食不足、应用速尿等利尿剂、长期补液不含钾、呕吐、持续胃肠减压、大量输注葡萄糖和胰岛素等补钾补钾补钾原则：补钾以口服比较安全。补钾的速度不宜快。一般补钾原则：补钾以口服比较安全。补钾的速度不宜快。一般20 20 。（。（1.5g1.5g氯化钾氯化钾/ /小时）小时）浓度一般浓度一般10001000液体中不超过液体中不超过40 40 （3g3g）。见尿补钾，尿量

20、在）。见尿补钾，尿量在3030。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g100g糖糖= =消耗消耗2.8g 2.8g 钾钾补钾更重要的是单位时间内进入体内的钾含量，而不是补钾液上的浓度。也就是说速度比浓度更关键补钾更重要的是单位时间内进入体内的钾含量，而不是补钾液上的浓度。也就是说速度比浓度更关键. .补钠补钠公式：公式：应补（）应补（）=142-=142-病人血病人血()()体重体重()()0.60.6（女性为（女性为0.50.5）应补生理盐水应补生理盐水142-142-病人血病人血()()体重体重()()3.53.5（女性为（女性为3.33.3）氯化钠氯

21、化钠=142-=142-病人血病人血()()体重体重()()0.0350.035（女性为（女性为0.030.03）或体重）或体重()()142142病人血病人血()()0.6(0.6(女性为女性为0.5)0.5)1717补钠补钠1. 1. 补钠首选口服补钠，安全，补充等渗液补钠首选口服补钠，安全，补充等渗液2. 2. 口服或鼻饲有困难，或血钠低于口服或鼻饲有困难，或血钠低于120120，需从静脉补钠，也以等渗盐水为主；，需从静脉补钠，也以等渗盐水为主；3. 3. 补充高渗盐的原则，多用补充高渗盐的原则，多用3 3高渗盐，补液速度不能过快，以缓慢、匀速为主，纠正低钠速度不能过快高渗盐，补液速度不能过快，以缓慢、匀速为主，纠正低钠速度不能过快，第一天只补缺失量的一半加生理需要量，经过，第一天只补缺失量的一半加生理需要量，经过3 35 5天补到正常。以血钠每小时升高天补到正常。以血钠每小时升高0.50.5的速度为宜，每天的速度为宜，每天的血钠升高不要超过的血钠升高不要超过2020；推荐公式（推荐公式（130 130 实际血钠值）实际血钠值） 体重体重 1.1 1.1（女（女 0.9 0.9）如血