危重病人的肠外营养治疗

1、昆明市第一人明医院 徐溧婕徐溧婕王晓波住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment)国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率( (%) )英国英国普外科病人普外科病人24-40美国美国普外科病人普外科病人44荷兰荷兰癌症病人癌症病人40荷兰荷兰普外科病人普外科病人50丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人28l重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长l体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持机体蛋白丢失与功

2、能的关系机体蛋白丢失与功能的关系 急性体重丢失急性体重丢失(5-7d) 临床表现临床表现 约增加死亡率（约增加死亡率（%）10-15% 免疫抑制，增加感染机会免疫抑制，增加感染机会 51520 愈合下降愈合下降 不能脱机不能脱机 153030 需卧床，高肺炎风险需卧床，高肺炎风险 5040 死于肺炎或其他感染死于肺炎或其他感染 100Jiang ZM，Wilmore DW Word J Surg. 2000;24:1514-1518感染病人低白蛋白血症的发生率感染病人低白蛋白血症的发生率 感染病人感染病人非感染病人非感染病人低白蛋白血症低白蛋白血症92.4%92.4%低白蛋白血症低白蛋白血症7

3、.6%7.6%q自主神经介质自主神经介质-儿茶酚胺儿茶酚胺 刺激肝脏和肌肉糖元分解刺激肝脏和肌肉糖元分解刺激糖异生刺激糖异生刺激脂肪细胞脂分解，刺激肝脏酮体生成刺激脂肪细胞脂分解，刺激肝脏酮体生成抑制胰岛素分泌，促进胰高糖素的分泌抑制胰岛素分泌，促进胰高糖素的分泌调节血压和心率的变化，增加机体的代谢率调节血压和心率的变化，增加机体的代谢率q内分泌介质内分泌介质代谢激素的变化代谢激素的变化糖皮质激素糖皮质激素胰高血糖素胰高血糖素肾上腺素肾上腺素高血糖高血糖高代谢高代谢脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解q免疫介质免疫介质细胞因子的变化细胞因子的变化TNFIL-1IL-6.急性相蛋白合成急性相蛋白

4、合成高血糖高血糖脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解MODS高分解代谢高分解代谢p蛋白合成减少蛋白合成减少p分解增加分解增加显著负氮平衡显著负氮平衡急性体重丢失急性体重丢失p营养不良营养不良p免疫应答下降免疫应答下降p组织愈合减慢组织愈合减慢p呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩p细胞代谢障碍细胞代谢障碍病情迁延病情迁延ICUICU内滞留内滞留危重病人的高分解反应的结果危重病人的高分解反应的结果危重病人的高代谢、高分解危重病人的高代谢、高分解 是导致是导致MODSMODS的原因之一的原因之一特殊营养物有免疫调节作用特殊营养物有免疫调节作用 有望成为防治有望成为防治MODSMODS的重要手段的重要手段呼吸循

5、环功能支持手段的进步呼吸循环功能支持手段的进步 营养支持越来越重要营养支持越来越重要营养支持已成为危重病救治越来越营养支持已成为危重病救治越来越重要的组成部分重要的组成部分王晓波肠外营养肠外营养（parenteral nutrition)parenteral nutrition)肠内营养肠内营养(enteral nutrition)(enteral nutrition) 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即即静脉内营养（静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病脉系统补充营养和体液的

6、营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完），采用后者时称作完全肠外营养（全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。）。 肠内营养肠内营养 经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素的营经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素的营养方式。养方式。各种营养液各种营养液 + + 喂养泵喂养泵 + + 泵管泵管营养成分全面、丰富，且价格较营养成分全面、丰富，

7、且价格较PNPN低廉；低廉；改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用；营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于内脏的蛋白质合成及代谢调节；内脏的蛋白质合成及代谢调节；在同样热量和氮量摄取条件下，应用在同样热量和氮量摄取条件下，应用ENEN的病人的病人体重增加和氮潴留均优于全静脉营养；体重增加和氮潴留均优于全静脉营养；技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一。十分之一。LOG

8、OLOGO 随着肠外营养的广泛应用，肠外营养的并发症及随着肠外营养的广泛应用，肠外营养的并发症及不足也逐渐被重视不足也逐渐被重视: :肝功能受损及淤胆的发生肝功能受损及淤胆的发生静脉输注引起的并发症静脉输注引起的并发症 8080年代年代肠道粘膜屏障及细菌易位肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出学说提出多功能器官衰竭的机理研究进展多功能器官衰竭的机理研究进展ENPN 80%7070年代年代ENPN80%9090年代年代PN+ENPN+EN；尽可能早期肠内营养；尽可能早期肠内营养介入；在病变的不同阶段和时期介入；在病变的不同阶段和时期采用不同的营养方式或组合采用不同的营养方式或组合目前目前21一、一、P

9、N的适应症：的适应症： 1.1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）广泛小肠切除术后（短肠综合征） 2 2）小肠疾病）小肠疾病 3 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4 4）严重腹泻）严重腹泻 5 5）顽固呕吐）顽固呕吐 3. 3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人4. 4. 中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎5. 5. 蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良6. 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤7. 7. 炎性肠道疾病炎性肠道疾病8. 8. 围

10、手术期围手术期9. 9. 妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食10.10.七天以上不能进食者七天以上不能进食者王晓波胃肠道功能正常，适应肠内营养胃肠道功能正常，适应肠内营养 。需急诊手术需急诊手术，不因应用，不因应用TPNTPN而耽误时间。而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric

11、 patients. 2007,JPEN周围静脉营养（周围静脉营养（PPNPPN）营养液的渗透压不应太高）营养液的渗透压不应太高, ,以以避免对静脉造成损害。因此避免对静脉造成损害。因此PPNPPN配方应相应稀释。配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量如果病人可耐受的液体总量 2000ml/d2000ml/d，那么短，那么短时间（少于时间（少于10d10d）给予）给予PPNPPN或或PPNPPN加加ENEN是可以实现是可以实现的。的。 对于需长期对于需长期PNPN支持、输注的液体量受限以及营养需支持、输注

12、的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（求较高的病人应选择中心静脉营养（CPNCPN）。）。 由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做的刺激，常被选做CPNCPN的途径。的途径。经颈内或锁骨下置入上腔静脉管PICCPICCPICC外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高外周留置 感染率低 (26%) 短期留置急重症、大手术，短期留置王晓波糖类脂肪氨基酸维生素微量元素全合一包括包括“各种营各种营养物质养物质”科学的混合配科学的混合配制制同一容器（玻璃

13、瓶或塑料袋）所有成分输注病人糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间LOGOLOGO持续输注法持续输注法：是指将一天的营养液在：是指将一天的营养液在2424内均匀输内均匀输入。适用于开始接受入。适用于开始接受TPNTPN的患者以及全天输液量的患者以及全天输液量大于大于3500ml3500ml的患者。的患者。循环输注法循环输注法：是指营养液在一天中的某段时间内：是指营养液在一天中的某段时间内（121218h18h）输注。适用于已稳定接受）输注。适用于已稳定接受TPNTPN以及以及需长期行需长期

14、行TPNTPN的患者，尤其是家庭应用的患者，尤其是家庭应用TPNTPN的患者。的患者。优点优点：增加患者活动范围，改善心理状态，提高：增加患者活动范围，改善心理状态，提高生活质量。生活质量。 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。易出现各类并发症。 1 1气胸气胸 2 2血管神经损伤血管神经损伤 3 3胸导管损伤胸导管损伤 4 4纵隔损伤纵隔损伤 5 5空气栓塞空气栓塞 6 6心脏损伤心脏损伤7 7导管内血栓形导管内血栓形成成8 8导管错位或移导管

15、错位或移位位9 9静脉内血栓形静脉内血栓形成成1010血栓性静脉炎血栓性静脉炎与与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。 1局部感染局部感染 2导管性败血症导管性败血症 3肠源性感染肠源性感染1高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷 2低血糖休克低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合

16、征 4氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 5电解质紊乱电解质紊乱 6肝胆系统损害肝胆系统损害 长期禁食及长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。而引起肠源性感染。 大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面

17、有着重要作用。和功能方面有着重要作用。长期应用长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略的适量供给常常会被忽略LOGOLOGO心理护理心理护理输液护理输液护理中心静脉导管的护理中心静脉导管的护理定期监测患者营养指标定期监测患者营养指标LOGOLOGO合理控制输液速度：过

18、快引起代谢并发症，过慢合理控制输液速度：过快引起代谢并发症，过慢不能完成每日所需量，达不到治疗的目的。不能完成每日所需量，达不到治疗的目的。（高（高血糖、低血糖）血糖、低血糖）观察不良反应：观察不良反应： 高热；高热； 静脉炎；静脉炎； 穿刺置管最常见的并发症是气胸、血胸、血管穿刺置管最常见的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。神经损伤。 鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形成。鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形成。LOGOLOGO导管入口处的敷料更换导管入口处的敷料更换输液管道的更换输液管道的更换肝素帽的更换肝素帽的更换拔管程序拔管程序LOGOLOGO用碘伏消毒导管口及周围皮肤；用碘伏消毒导管口及周

19、围皮肤；用无菌剪刀剪去缝线；用无菌剪刀剪去缝线；嘱患者屏住呼吸，拔除导管，用另一无菌剪剪下嘱患者屏住呼吸，拔除导管，用另一无菌剪剪下尖端送细菌培养；尖端送细菌培养；拔管后穿刺口局部按压拔管后穿刺口局部按压3min3min，防止空气从穿刺，防止空气从穿刺眼沿导管窦道进入而产生气体栓塞；眼沿导管窦道进入而产生气体栓塞；拔管后有渗血，应延长按压时间；拔管后有渗血，应延长按压时间；局部覆盖无菌纱布。局部覆盖无菌纱布。LOGOLOGO监测血清磷、镁、钾等；监测血清磷、镁、钾等；糖尿病患者，液体的输入速度应减慢，严密监测血糖尿病患者，液体的输入速度应减慢，严密监测血糖；糖；定期测骨密度。定期测骨密度。肠外

20、营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。 (一一)糖类糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每

21、天的供给量不宜于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的。葡萄糖约占总热量的5060。脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至术的不断完善，至20世纪世纪60年代初，由年

22、代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重体重)，约占总能量的，约占总能量的2030。1氨基酸构成肠外营养中的氮源氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按氨基酸两大部分。

23、现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（3AA3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（l8AAl8AA）由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（20AA20AA）由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 平衡型复方氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到基酸比例一般达到1 1：1313时，能为机体有效利时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。用，多用于单纯营养不良者的营养支持。 不平衡型氨基酸溶液不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代