消化道出血med126com

1、消化道出血呕血消化道出血-呕血呕血呕血(hematemesis):是由上消化道是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血化道出血.上消化道指屈氏韧带以上的消化器上消化道指屈氏韧带以上的消化器官官, 包括食管包括食管, 胃胃, 十二指肠十二指肠, 肝肝, 胆胆, 胰及部分空肠胰及部分空肠.呕血上消化道出血的死亡率在最近的上消化道出血的死亡率在最近的40年年中仍维持在中仍维持在8%-10%。The mortality rates from upper GI hemorrhage have remained stable at 8% to 10% during

2、the last 40 years. 内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。Early and accurate diagnosis of patients with severe bleeding can facilitate therapeutic maneuvers, leading to lower mortality rates.This trend appears to have occurred with the use of therapeutic endoscopic techn

3、iques. 对出血的诊断、治疗及预防之前，病人对出血的诊断、治疗及预防之前，病人的血液动力学必须稳定。的血液动力学必须稳定。Despite the increasing armamentarium of the therapeutic endoscopist and angiographer（血管造影）, the cornerstone of management for GI hemorrhage remains rapid assessment of the patient with appropriate resuscitation. The patient must be hemod

4、ynamically stabilized before diagnosis, therapy, and prevention of rebleeding can begin. 病因1.食管疾病2.胃及十二指肠疾病3.肝、胆道疾病4.胰腺5.血液疾病6.急性传染病7.其它 病病 因因1. 食管疾病食管疾病 食管静脉破裂食管静脉破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管异物食管异物 Mallory-weiss 综合征综合征病因2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 消化性溃疡消化性溃疡 慢性胃炎慢性胃炎 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃癌胃癌 胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 胃动脉硬化胃动脉硬化,Dieulaf

5、oy病病 十二指肠炎等十二指肠炎等 病因3. 肝肝, 胆道疾病胆道疾病 胃底及食管静脉曲张破裂出血胃底及食管静脉曲张破裂出血 肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量血大量血液流入十二指肠液流入十二指肠, 造成呕血或便血造成呕血或便血. 如如: 肝癌肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血血; 胆囊胆囊, 胆道结石胆道结石, 胆道寄生虫胆道寄生虫(蛔虫蛔虫), 胆囊癌胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血胆管癌及壶腹癌均可引起出血.病因4.胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血急性胰腺炎合并脓肿破裂出血, 胰腺癌胰腺癌.5.血液疾病血液疾病 遗传性毛细血管扩张

6、症遗传性毛细血管扩张症, 抗凝药过量等抗凝药过量等.6.急性传染病急性传染病 流行性出血热流行性出血热, 钩短螺旋体病钩短螺旋体病, 登革热登革热, 暴暴发性肝炎发性肝炎.7.其他其他 尿毒症尿毒症, 结节性多动脉炎结节性多动脉炎一消化性溃疡（Peptic Ulcers ）胃、十二指肠球部溃疡NASAIDs (non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), including aspirin.) 占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。二. 门脉高压症（Portal Hypertension） 胃底食管静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病

7、食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。三食管喷门粘膜撕裂综合征三食管喷门粘膜撕裂综合征Mallory-weiss syndrome 剧烈干呕剧烈干呕, 呕吐呕吐, 和腹内压骤然增加和腹内压骤然增加的情况下的情况下, 可造成胃的贲门可造成胃的贲门,食管远端的食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂粘膜和粘膜下层撕裂, 并发大量出血并发大量出血. 主要病理所见是食管和胃的交接处主要病理所见是食管和胃的交接处和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤. 裂伤多为单

8、发裂伤多为单发, 但也可为多发但也可为多发. 裂伤裂伤一般长一般长3-20mm, 宽宽2-3mm.食管喷门粘膜撕裂综合征食管喷门粘膜撕裂综合征Mallory-Mallory-weiss weiss syndromesyndrome因为是动脉出血因为是动脉出血, 所以出血量大所以出血量大, 严严重时可引起休克和死亡重时可引起休克和死亡. 但有些病但有些病例出血很少例出血很少, 甚至仅在呕吐物含有甚至仅在呕吐物含有血丝血丝, 或仅有黑便而无呕血或仅有黑便而无呕血.五胃肿瘤胃黏膜损伤NSAIDs酒精应急应激性病变应激性病变1.颅内疾病与严重损伤颅内疾病与严重损伤. Cushing溃疡溃疡2.烧伤烧伤

9、. Curling溃疡溃疡3.多器官功能衰竭多器官功能衰竭食管损伤慢性胃食管反流四四The Dieulafoys lesion is defined as a ruptured, thick-walled artery that is larger than other surrounding submucosal vessels, with little or no associated ulceration.呕血的原因以消化性溃疡引起最为呕血的原因以消化性溃疡引起最为多见多见.其次为胃底或食道静脉曲张破裂其次为胃底或食道静脉曲张破裂再次为急性胃粘膜病变再次为急性胃粘膜病变.临床表现1呕血（

10、hematemesis)：黑便(melena):3出血量的估计：伴随症状：临床表现临床表现呕血（呕血（HEMATEMESIS）：）： 血色为鲜红或混有凝血块血色为鲜红或混有凝血块 bright red blood 或为咖啡渣样棕褐色或为咖啡渣样棕褐色 or coffee grounds 临床表现临床表现酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白(hematin)临床表现黑便黑便 (menela): 血红蛋白在肠道内与硫化物结合血红蛋白在肠道内与硫化物结合形形 成硫化亚铁成硫化亚铁,故粪便成黑色故粪便成黑色,更由于附更由于附有粘液而发亮有粘液而发亮,类似柏油类似柏油, 故又称故又称柏油柏油样便样便 (ta

11、rry stool).出血量的估计: 出血量为10%-15%的血容量时,除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等的变化。出血量的估计急性失血症状急性失血症状:出血量达出血量达20%以上血容量以上血容量时，则有头晕时，则有头晕, 乏力乏力, 出汗出汗, 四肢冷厥四肢冷厥, 心心慌慌, 脉搏增快等脉搏增快等.急性周围循环衰竭的表现急性周围循环衰竭的表现: 出血量在出血量在30%以上，出现脉搏频数以上，出现脉搏频数微弱微弱, 血压下降血压下降, 呼吸急促呼吸急促, 及休克等及休克等.临床表现血液学改变血液学改变: 血红蛋白及红细胞可逐血红蛋白及红细胞可逐渐降渐降 低低. 出血早期不能仅靠血液学改变出血早期不

12、能仅靠血液学改变来判断出血量来判断出血量.临床表现氮质血症氮质血症1.肠道性氮质血症肠道性氮质血症2.肾性氮质血症肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下在严重失水和血压降低的情况下, 由于缺血、缺氧由于缺血、缺氧和低血容量和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低低,因而产生氮质血症因而产生氮质血症. 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭伴随症状伴随症状: :1.上腹痛上腹痛: 消化性溃疡消化性溃疡 胃癌胃癌2.肝脾肿大肝脾肿大: 胃底食道静脉破裂胃底食道静脉破裂 肝癌肝癌伴随症状3.黄疸黄疸: 肝胆疾病肝胆疾病, 感染性疾病感染性疾病, 如败血症如败血

13、症, 及钩端螺旋体病及钩端螺旋体病.4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血: 血液及凝血功能障碍的疾病血液及凝血功能障碍的疾病5.其他其他: 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变, Mallory-weiss综合征综合征.在诊断上消化道出血的诊断过程中在诊断上消化道出血的诊断过程中,必须必须注意以下几个问题注意以下几个问题: 排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血: 大量咯血时大量咯血时, 可吞咽可吞咽 入消化道入消化道,而引起呕血或黑便而引起呕血或黑便. 排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和注意病史询问和 局部检查局部检查. 排除进食引起

14、黑便排除进食引起黑便:如动物血如动物血, 炭粉炭粉, 含铁剂含铁剂 的药物或含铋剂的药物的药物或含铋剂的药物.问诊要点1.确定是否呕血2.呕血的原因3.颜色4.呕血量5.一般情况6.既往史、用药情况。便血便血( (hematocheziahematochezia) )消化道出血消化道出血, 血液由肛门排出成为便血血液由肛门排出成为便血. 便血颜色可以实现红便血颜色可以实现红, 暗红或黑色暗红或黑色(柏油柏油便便), 须经隐血试验才能确定者须经隐血试验才能确定者, 称称为隐血便为隐血便(stool with occult blood).病病 因因1. 上消化道疾病2. 小肠疾病 肠结核 , 肠伤

15、寒, 急性出血性坏死性胰腺炎, 小肠肿瘤, Crohn病, 小肠血管瘤, 空肠憩室炎或溃疡, 肠套叠,.病因3. 结肠疾病结肠疾病 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾, 阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾, 非特异非特异性溃疡性结肠炎性溃疡性结肠炎, 结肠憩室炎结肠憩室炎, 结肠癌结肠癌, 结肠息肉病结肠息肉病, 缺血性肠炎缺血性肠炎.4. 直肠肛管疾病直肠肛管疾病 直肠肛管损伤直肠肛管损伤, 非特异性直肠炎非特异性直肠炎, 直肠息肉直肠息肉, 直肠癌直肠癌, 痔痔, 肛裂肛裂, 肛瘘肛瘘. 病因5. 感染出血感染出血 肠伤寒肠伤寒, 副伤寒副伤寒, 钩端螺旋体病钩端螺旋体病, 流行性出流行性出血热血热, 重

16、症肝炎重症肝炎, 败血症败血症, 血吸虫病血吸虫病, 钩虫病等钩虫病等.6. 全身性疾病全身性疾病 白血病白血病, 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜, 过敏性紫癜过敏性紫癜, 血友病血友病, 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症, 维生素维生素C及及K缺乏症缺乏症, 肝脏疾病等肝脏疾病等.The most common causes of chronic lower GI bleeding are hemorrhoids （痔）and colonic neoplasia（结肠新生物）. As is the case with upper GI bleeding, 80% of bleedi

17、ng episodes resolve spontaneously. Among the patients in whom bleeding ceases, 25% have recurrent bleeding. Unlike upper GI bleeding, most lower GI bleeding is slow and intermittent and does not require hospitalization. Final Diagnoses of acute lower GI bleeding of Major Lower Gastrointestinal Bleed

18、ing DIAGNOSIS PERCENT OF TOTAL DIAGNOSISDiverticulosis（憩室） 43Angiodysplasia（血管发育不良） 20Undetermined（不明原因） 12Neoplasia（肿瘤） 9Colitis（结肠炎） 9 Radiation 6 Ischemic缺血性 2 Ulcerative 1Other（其它） 7 Diverticular Bleeding Diverticular bleeding occurs in only 3% of patients with diverticulosis. angiographic studi

19、es demonstrated that, despite the left-sided preponderance of diverticula, 70% of bleeding diverticula occur in the right colon.Diverticular Bleeding Diverticular bleeding presents with acute, painless, maroon栗色的 to bright red hematochezia, although melanic stools may occur.The degree of blood loss

20、is often significant and may not be well tolerated by the elderly population at risk.Diverticular Bleeding Among the 80% of patients in whom bleeding ceases, 75% will not have a recurrence, and 25% will have repeated episodes of diverticular hemorrhage.Angiodysplasia Vascular ectasias, or angiodyspl

21、asias, are common causes associated with aging. 2/370years。Angiodysplastic lesions are usually multiple, less than 5 mm in diameter, and involve primarily the cecum and right colon The pathogenesis of angiodysplasias is unknown.Angiodysplasia 46% of 80 patients with lower GI angiodysplasia presented

22、 with acute hemorrhage, and 54% presented with chronic or occult blood loss.Neoplasms usually present with small degrees of intermittent bleeding or hemoccult-positive stools.Perianal Disease 肛周疾病Hemorrhoids and anal fissures （痔和肛裂）are probably the most common causes of minor intermittent lower GI b

23、leeding. Meckels Diverticulum shows gastric mucosaMeckels Diverticulum. Most Meckels diverticula remain asymptomatic common complication, usually occurs in childhood.Patients present with painless bleeding described as currant jelly. Meckels DiverticulumThe diagnosis can be made by radiolabeled tech

24、netium scanning. but false-negative scans are not uncommon, and false-positive scans have also been reported.Inflammatory Bowel Disease The blood is usually mixed in with the stool and is associated with other symptoms of the disease such as diarrhea, tenesmus里急后重, and pain.Colitis due to Ischemia,

25、Infections, or Irradiation 临床表现临床表现便血便血 下消化道出血下消化道出血, 如出血量多则呈现红如出血量多则呈现红, 若若停留时间较长停留时间较长, 则为暗红色则为暗红色. 肛门或肛管疾病出血肛门或肛管疾病出血, 如痔如痔, 肛裂或直肠肛裂或直肠肿瘤引起的出血肿瘤引起的出血, 表现为血色鲜红不与粪便混表现为血色鲜红不与粪便混合合, 仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者或喷射者.临床表现出血量不多则全身症状不明显出血量不多则全身症状不明显如短期内出血量多如短期内出血量多, 则可出现贫血及则可出现贫血及周围循环衰竭症状周围循

26、环衰竭症状.临床表现上消化道出血或小肠出血上消化道出血或小肠出血并在肠道停留时并在肠道停留时间较长间较长, 表现为黑便或柏油样便表现为黑便或柏油样便. 阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便. 急性细菌性痢疾为粘液脓性血便急性细菌性痢疾为粘液脓性血便. 急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便养粪便, 并有特殊的腥臭味并有特殊的腥臭味. 伴随症状伴随症状1. 腹痛腹痛 上腹绞痛上腹绞痛: 肝胆道出血肝胆道出血. 腹痛伴便血腹痛伴便血: 急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎. 慢性反复上腹痛慢性反复上腹痛, 且呈周期性与规律性且呈周期性与规律性, 出血后痛减轻者出血后痛减轻者, 见于消化性溃疡见于消化性溃疡. 腹痛时排脓血便腹痛时排脓血便, 便后腹痛减轻者便后腹痛减轻者, 见于见于细菌性或阿米巴性痢疾细菌性或阿米巴性痢疾, 也见于溃疡性结肠炎也见于溃疡性结