肥胖低通气诊治进展.

1、郑大一附院老年呼吸科郑大一附院老年呼吸科邱亚娟邱亚娟肥胖肥胖很早以前人们就开始认识到很早以前人们就开始认识到肥胖肥胖与与嗜睡症嗜睡症之间的关系之间的关系肥胖低通气综合征作为一个单独疾病首先肥胖低通气综合征作为一个单独疾病首先在在1969年被描述，它的认识过程比年被描述，它的认识过程比OSA更早更早又叫又叫Pickwickian syndrome肥胖低通气综合征（肥胖低通气综合征（Obesity hypoventilation syndrome，OHS）：）：肥胖肥胖（BMI30Kg/m2）和和清醒时的二氧化碳潴留清醒时的二氧化碳潴留（PaCO2 45mmHg），同时存在），同时存在睡眠呼吸疾患

2、睡眠呼吸疾患。在在OHS中，大约中，大约90%的病人同时存在的病人同时存在OSA（AHI5，有或没有睡眠低通气综合征）；而，有或没有睡眠低通气综合征）；而10%的病人则伴有睡眠低通气综合征（的病人则伴有睡眠低通气综合征（AHI5）睡眠低通气综合征睡眠低通气综合征的特点为睡眠的特点为睡眠PaCO2较清醒时较清醒时的增加的增加10mmHg，而同时存在氧饱和度持续减，而同时存在氧饱和度持续减低不能用阻塞性呼吸暂停和低通气事件解释低不能用阻塞性呼吸暂停和低通气事件解释重要的是，重要的是，还还必须认识到必须认识到OHS是一个是一个排除排除性诊断性诊断，它需要排除其他疾病引起的高碳，它需要排除其他疾病引起

3、的高碳酸血症，酸血症，包括包括无严重的阻塞性气道疾病、无严重的阻塞性气道疾病、间质性肺疾病、胸壁疾病、甲状腺功能减间质性肺疾病、胸壁疾病、甲状腺功能减低、神经肌肉疾病和先天性中枢性肺泡低低、神经肌肉疾病和先天性中枢性肺泡低通气综合征。通气综合征。国际标准国际标准：正常：正常：18.5-24.9 超重：超重：25-29.9 肥胖：大于肥胖：大于30中国标准中国标准： 正常：正常：18.5-23.5 超重：超重：24-27.9 肥胖：大于肥胖：大于28 肥胖的判断标准肥胖的判断标准随者肥胖人群的增加，随者肥胖人群的增加，OHS的发病率也在的发病率也在逐渐上升逐渐上升OHS在普通人群中的准确发病率不

4、清楚，在普通人群中的准确发病率不清楚，约约0.15%-0.3%OSA中中OHS的的发病率大约为发病率大约为10%20%OHS中中OSA的发病率为的发病率为90%临床上，临床上，OHS患者有患者有OSA的典型表现，如打鼾、的典型表现，如打鼾、夜间窒息夜间窒息、嗜睡、乏力嗜睡、乏力、晨起头痛晨起头痛也有也有OSA所没有的呼吸困难、下肢水肿和清醒时所没有的呼吸困难、下肢水肿和清醒时的低氧血症的低氧血症中枢神经系统中枢神经系统中枢呼吸驱动降低中枢呼吸驱动降低气道气道阻力增加阻力增加阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停心血管心血管冠脉疾病冠脉疾病充血性心衰充血性心衰呼吸系统呼吸系统限制性胸廓限制性胸廓肺

5、动脉高压肺动脉高压低氧血症低氧血症/高碳酸血症高碳酸血症其他其他血流动力学血流动力学临床特点临床特点一般一般特征特征血气血气分析分析PSG肺功肺功能能嗜睡嗜睡评分评分肥胖与肥胖与OHS的关系的关系（BMI）OSA与与OHS的关系的关系（AHI）注：虽然在这项研究中没有包含注：虽然在这项研究中没有包含BMI小于小于30患者，但是回归线延伸至患者，但是回归线延伸至30，Paco2是是45.7mmHg，因此，高碳酸血症不会发生在，因此，高碳酸血症不会发生在BMI小于小于30患者。患者。19例患者例患者BMI与动脉血气相关性的分析与动脉血气相关性的分析注：美国注：美国OHS的患病率更高，因为有更多肥胖

6、者。的患病率更高，因为有更多肥胖者。AHI越高，越高，OHS患病率越高患病率越高回顾性回顾性前瞻性前瞻性肥胖肥胖瘦素抵抗瘦素抵抗呼吸负荷呼吸负荷通气反应迟钝通气反应迟钝高碳酸血症高碳酸血症OSA急性睡眠时高急性睡眠时高碳酸血症碳酸血症HCO3清除率清除率血清血清HCO3上升上升代偿性过度通气代偿性过度通气OHSOSA肥胖肥胖不同于不同于腰：臀比腰：臀比 呼气量呼气量呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性呼吸系统阻力呼吸系统阻力PaO2 PaCO2 呼吸功（坐位呼吸功（坐位/卧位）卧位） 呼吸驱动呼吸驱动上气道阻力上气道阻力对对CO2反应反应SpO2 90%时间比时间比瘦素瘦素合并症合并症高血压高血压心衰

7、心衰肺动脉高压肺动脉高压血红蛋白血红蛋白OHS有更严重的睡眠时缺氧，在没有其他临床表现时，睡眠时缺氧非常有用有更严重的睡眠时缺氧，在没有其他临床表现时，睡眠时缺氧非常有用觉醒指数觉醒指数（次（次/h）Spo290%时间时间比比Spo280%时间时间比比有较低的白天有较低的白天PaO2、较高的较高的PaCO2睡眠状态睡眠状态SPO290%有较大比例有较大比例较低的生活质量较低的生活质量较高的医疗费用较高的医疗费用较大的肺动脉高压的危险较大的肺动脉高压的危险OHS既区别于单纯肥胖和既区别于单纯肥胖和OSA但又与二者严重程度密切相关但又与二者严重程度密切相关有报道有报道，严重的严重的OHS住院病人中

8、其死亡率高达住院病人中其死亡率高达50%，包括突然的死亡，包括突然的死亡同没有低通气综合征的同样肥胖的患者相比较，同没有低通气综合征的同样肥胖的患者相比较，其其入住入住ICU率增加（率增加（6% vs 40%），对无创通气），对无创通气的需要增加（的需要增加（0% vs 6%），死亡率增加（），死亡率增加（9% vs 23%）未治疗未治疗OHSNIV治疗治疗OHSCO2正常肥正常肥胖胖1.呼吸系统过度负荷：呼吸系统过度负荷：上气道阻塞（不管在坐位和仰卧位）上气道阻塞（不管在坐位和仰卧位）呼吸系统机制（胸廓和腹部阻力增大，呼吸系统机制（胸廓和腹部阻力增大，FVC、FEV1下降，下降，FEV1/F

9、VC正常）正常）呼吸肌疲劳（膈肌）呼吸肌疲劳（膈肌）2.中枢呼吸驱动减弱中枢呼吸驱动减弱瘦素抵抗瘦素抵抗睡眠紊乱呼吸睡眠紊乱呼吸是复杂且多因素的是复杂且多因素的低通低通气气事件事件间期间期呼吸暂呼吸暂停停CO2聚聚集集CO2清清除除目前尚未制定标准治疗指南目前尚未制定标准治疗指南治疗根据病理生理机制，包括：治疗根据病理生理机制，包括：无创通气无创通气减轻体重减轻体重药物治疗药物治疗呼吸兴奋剂（呼吸兴奋剂（Medroxyprogesterone）碳酸酐酶抑制剂（碳酸酐酶抑制剂（Acetazolamide） 通过引起代谢性酸中毒增加分钟通气量，增加肾脏排泄通过引起代谢性酸中毒增加分钟通气量，增加肾

10、脏排泄碳酸氢钠碳酸氢钠原理原理模式选择模式选择有效性有效性常见问题及处理常见问题及处理如前所述，如前所述，OHS的发病机制包括：上气道阻塞，的发病机制包括：上气道阻塞，呼吸负荷增大，呼吸肌疲劳，中枢呼吸驱动减弱呼吸负荷增大，呼吸肌疲劳，中枢呼吸驱动减弱无创通气可提供吸气压和呼吸压，避免大气道塌无创通气可提供吸气压和呼吸压，避免大气道塌陷，降低呼吸功，清除潴留陷，降低呼吸功，清除潴留CO2，提供后备通气，提供后备通气等以解决上述问题等以解决上述问题CPAPBi-PAPBi-PAPAVAPSS/T因因90%患者合并患者合并OSA，稳定的稳定的OHS患者首选应该使用患者首选应该使用nCPAP压力滴定

11、时，压力滴定时，增加增加CPAP压力至所有的呼吸暂停、低通气、压力至所有的呼吸暂停、低通气、气流受限气流受限均均被消除被消除80%患者可应用患者可应用CPAP成功滴定成功滴定平均压力为：平均压力为：13.9cmH2O适应症适应症l如果如果CPAP治疗治疗气道阻塞解除气道阻塞解除后后仍存在持续的低氧，考虑仍存在持续的低氧，考虑使用使用Bi-PAPBi-PAPl如果患者不能耐受如果患者不能耐受CPAP的高压力（大于的高压力（大于15cmH2O）考）考虑虑Bi-PAPBi-PAPl如果如果3个月个月CPAP仍未使仍未使PaCO2降至正常，也应考虑降至正常，也应考虑Bi-Bi-PAPPAP大多数需要大

12、多数需要IPAP在在1620 cmH2O，EPAP在在610 cmH2O；两者之间的差至少；两者之间的差至少810 cmH2O没有没有OSA的患者，的患者，EPAP压力可置于压力可置于5 cmH2O，而而单纯单纯增加增加IPAP压力用以改善通气压力用以改善通气，至氧饱和度至氧饱和度维持维持在在90%以上以上一项研究显示：一项研究显示：CPAP 与与Bi-PAPBi-PAP 在依从性、改善在依从性、改善白天嗜睡、低氧血症、高碳酸血症没有明显差别白天嗜睡、低氧血症、高碳酸血症没有明显差别如果如果CPAP可以成功滴定，可以成功滴定，Bi-PAPBi-PAP并不优于并不优于CPAP所以，治疗应该根据每

13、位患者情况个体化所以，治疗应该根据每位患者情况个体化患者对患者对CPAP的反应不同也提示的反应不同也提示OHS是异质性疾是异质性疾病病应用应用Bi-PAPBi-PAP患者患者FEV1和和FVC显著降低显著降低相比相比CPAP组，组， Bi-PAPBi-PAP组组AHI显著高显著高CPAP成功治疗患者，严重成功治疗患者，严重OSA是主要原因是主要原因如果如果Bi-PAPBi-PAP失败（指尽管失败（指尽管IPAP-EPAPIPAP-EPAP 8-10cmH2O，SpO290%）放弃无创通气？放弃无创通气？NO！AVAPSAverage Volume-Assured Pressure-Suppor

14、t ，平均容量保证压力支持，平均容量保证压力支持一种压力支持和容量控制的混合模式一种压力支持和容量控制的混合模式应用时，操作者预先设定目标潮气量，呼吸机应用时，操作者预先设定目标潮气量，呼吸机为了达到预先设定的目标潮气量，自动调节吸为了达到预先设定的目标潮气量，自动调节吸气压力或吸气流速，以保证病人获得足够的稳气压力或吸气流速，以保证病人获得足够的稳定潮气量定潮气量AVAPS在无创呼吸机中的应用是在无创呼吸机中的应用是自动调节压自动调节压力支持水平力支持水平AVAPS 自动计算实现病人目标潮气量所需的压力自动计算实现病人目标潮气量所需的压力针对每一次呼吸针对每一次呼吸l测量呼出潮气量和测量呼出

15、潮气量和PS压力支持水平压力支持水平l计算所缺的潮气量计算所缺的潮气量=目标潮气量目标潮气量 实测潮气量实测潮气量l决定补充所缺潮气量需要的压力支持水平决定补充所缺潮气量需要的压力支持水平AVAPS需要设置：目标潮气量需要设置：目标潮气量Vte IPAP max IPAP min EPAP PSPS+P 计算新的计算新的PS达到新的达到新的PS每每1-2分钟上升分钟上升1cmH2O病人呼吸稳定：每病人呼吸稳定：每1分钟上升分钟上升1cmH2O病人呼吸不稳定病人呼吸不稳定 ：每：每2分钟上升分钟上升1cmH2O前面的发病机制中讲到：前面的发病机制中讲到：OHSOHS者中枢呼吸驱者中枢呼吸驱动减弱

16、，表现为部分患者呼吸事件为动减弱，表现为部分患者呼吸事件为中枢中枢性或混合性性或混合性为主为主其是否会导致无创通气治疗失败？其是否会导致无创通气治疗失败？这部分患者呼吸机模式如何选择？这部分患者呼吸机模式如何选择？不同水平后备呼吸频率对不同水平后备呼吸频率对OHS无创通气的影响无创通气的影响CHEST / 143 / 1 / JANUARY 201310例例OHS连续连续3个夜间个夜间随机顺序随机顺序S、低、低S/T、高、高S/TPSG、经皮、经皮CO2分析分析结论结论：lS/T模式（低或高）转变模式（低或高）转变S模式，呼吸事件模式，呼吸事件明显增加，主要是中枢性和混合性明显增加，主要是中枢

17、性和混合性l高高S/T模式呼吸事件最少模式呼吸事件最少实验前的实验前的NIVNIV治疗可能影响试验结果，已经适应治疗可能影响试验结果，已经适应NIVNIV的患者可能更容的患者可能更容易适应一系列后备通气模式易适应一系列后备通气模式BMIBMI超过超过48.548.5可能降低可能降低NIVNIV效果，难以把这个结果推广到整个效果，难以把这个结果推广到整个OHSOHS人群人群作者没有考虑到睡眠时上气道阻塞的潜在作用，其可能降低治疗效果作者没有考虑到睡眠时上气道阻塞的潜在作用，其可能降低治疗效果，而恰恰在，而恰恰在OHSOHS中是非常常见的中是非常常见的很难在短时间内确定很难在短时间内确定NIVNI

18、V对对PaCO2PaCO2的影响的影响S S模式氧合指数高于模式氧合指数高于S/TS/T模式模式入组样本没有分层入组样本没有分层初始应用初始应用NIV会产生其他问题，比如对会产生其他问题，比如对NIV的适应性，可能导致更难的适应性，可能导致更难分析改变后备通气频率的作用分析改变后备通气频率的作用OHS患者患者BMI高，但它对高，但它对NIV的有效性无影响，此领域美国和欧洲的的有效性无影响，此领域美国和欧洲的研究研究BMI均大于均大于40已有普遍观点认为已有普遍观点认为90%OHS患者有上气道阻塞，所以不能接受上气患者有上气道阻塞，所以不能接受上气道阻塞潜在作用的说法道阻塞潜在作用的说法入组患者

19、疾病稳定，白天入组患者疾病稳定，白天PaCO2标准化，其是标准化，其是NIV的主要目标的主要目标没有证据支持这个假设：没有证据支持这个假设：S模式氧合指数高于模式氧合指数高于S/T模式模式仍需进一步更多研究确定仍需进一步更多研究确定S/T模式在模式在OHS中的治疗作用中的治疗作用优点优点l本研究提供一个新的思路，试验设计简单可行本研究提供一个新的思路，试验设计简单可行不足不足l样本量小，试验时间短样本量小，试验时间短l未分层及具体分析应用未分层及具体分析应用S/T模式的适应人群模式的适应人群l试验设计可进一步优化试验设计可进一步优化S/T 尚无定论尚无定论短期短期：改善气体交换和睡眠障碍性呼吸

20、、：改善气体交换和睡眠障碍性呼吸、减低减低PaCO2、增加、增加PaO2、改善、改善AHI和睡和睡眠时氧饱和度眠时氧饱和度长期长期：增加气体交换、增加肺活量、改善：增加气体交换、增加肺活量、改善中枢呼吸驱动对中枢呼吸驱动对CO2的敏感性、降低死亡的敏感性、降低死亡率率未治疗未治疗OHSNIV治疗治疗OHSCO2正常肥正常肥胖胖NIV是是OHS的主要治疗方法的主要治疗方法NIV的两种主要模式是的两种主要模式是CPAP和和Bi-PAPBi-PAPNIV治疗可减少治疗可减少OHS患者的医疗费用和入患者的医疗费用和入院率，重要的是要及时治疗，避免产生急院率，重要的是要及时治疗，避免产生急性呼吸衰竭需要

21、插管上机治疗性呼吸衰竭需要插管上机治疗适应症适应症：如果如果IPAP和和EPAP之差在之差在810cmH2O，氧饱，氧饱和度仍然持续低于和度仍然持续低于90%，考虑给氧考虑给氧应用范围应用范围：大约有一半以上的患者在正压通气治疗的同时大约有一半以上的患者在正压通气治疗的同时需要夜间吸氧治疗需要夜间吸氧治疗有效性：有效性：夜间或白天吸氧可显著减少患者对正压通气的依夜间或白天吸氧可显著减少患者对正压通气的依赖赖注意：注意：但仅仅给予氧疗而没有正压通气治疗是不够的，不但仅仅给予氧疗而没有正压通气治疗是不够的，不能改善低通气能改善低通气如果没有任何正压通气情况下高浓度吸氧会通过如果没有任何正压通气情况下高浓度吸氧会通过降低分钟通气量加重高碳酸血症降低分钟通气量加重高碳酸血症因此，临床医生应在保证维持最佳氧饱和度下给因此，临床医生应在保证维持最佳氧饱和度下给与患者最低的氧浓度吸氧，尤其是麻醉或镇静患与患者最低