外科围手术期补液与肠外营养(新版)复习课程

1、外科围手术外科围手术(shush)期补液期补液及及 肠外营养支持治疗肠外营养支持治疗 复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院 第一页，共72页。外科(wik)补液每日补液量=生理需要量+额外( wi)丧失量+已丧失量第二页，共72页。补液方案(fng n)的制定每日补液总量每日补液总量:生理生理(shngl)需要量、已丧需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。和

2、能量等。 第三页，共72页。生理(shngl)需要量生理(shngl)需要量：对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理(shngl)需要水量为20002500ml。人体每日正常基础生理(shngl)需要量为：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg以后每个10kg。（围术期液体治疗指南）第四页，共72页。生理(shngl)需要量那么，对于一个70KG的病人来说，他的生理需要量就是：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg（70-20)kg=2750ml注意：是在没有其他损耗(snho)的情况下。第五页，共72页。额外( w

3、i)丢失量指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多(zn du)）体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kgd。第六页，共72页。补液注意(zh y)根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质根据病人的实际病情、对液体的需要(xyo)等调整液量。如低血压，尿量少，等低容量的情况，适当增加补液。注意改善循环。第七页，共72页。补液的内容(nirng) 晶体(jngt)液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等； 胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐等 补热量常用l0葡萄糖盐

4、水； 碱性液体常用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。第八页，共72页。具体(jt)补液方法 补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体(jio t) 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快等第九页，共72页。安全(nqun)补液的监护指标中心静脉压(CVP)：正常为5l0cm 水柱 。CVP和血压同时降低，表示血容量(rngling)不足，应加强补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并用强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量(rngling)不足

5、或心功能不全应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变为血容量(rngling)不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全第十页，共72页。补液的监护(jinh) 颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常(zhngchng)表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(zhngchng)(每小时50ml以上)表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等第十一页，共72页。全胃肠外营养(yngyng)（Total

6、parenteral nutrition，TPN）又称静脉(jngmi)高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉(jngmi)输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。第十二页，共72页。分类(fn li)：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量第十三页，共72页。必要性：为什么需要(xyo)应用全胃肠外营养？第十四页，共72页。术后禁食机体(jt)代谢变化禁食

7、时，机体的代谢(dixi)虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。第十五页，共72页。禁食时机体(jt)代谢变化禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是(ysh)，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g).第十六页，共72页。禁食时机体(jt)代谢变化禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量(

8、nngling)的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214286mmol(34g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。第十七页，共72页。禁食(jn sh)时机体代谢变化在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给(gngj)的热量很有限，仅l 570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症第十八页，共72页。腹部(f b)手术热卡需求量增加热卡需求量增加(

9、zngji)10%(zngji)10%30%30%氮需求量增加氮需求量增加(zngji)50%(zngji)50%100%100%第十九页，共72页。每天总能量每天总能量(nngling)和氮需和氮需要量要量 正常 中度(zhn d)增加 大量增加能量（kCal/kg） 25 30-35 40？氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 0.4？第二十页，共72页。术后脂肪(zhfng)代谢4脂肪氧化脂肪氧化(ynghu)(ynghu)增加增加4脂肪廓清加快脂肪廓清加快4加速利用脂肪加速利用脂肪第二十一页，共72页。手术(shush)应激神经内分泌系统功能受损神经内分泌系统功能受损儿茶酚胺、糖

10、皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、生长激素、胰高血糖素胰高血糖素、抗利尿、抗利尿(l nio)(l nio)激素激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量、 糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗最终导致高血糖最终导致高血糖第二十二页，共72页。所以，在胃肠功能未恢复的情况下，积极的肠外营养(yngyng)支持有利于术后恢复。第二十三页，共72页。肠外营养(yngyng)疗效显著的强适应证1胃肠道梗阻。2胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛(gungfn)小肠切除7080。 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐7天。第二十四页，共72页。肠外营养(yngy

11、ng)疗效显著的强适应证3重症胰腺炎：先输液抢救休克(xik)或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。第二十五页，共72页。应用(yngyng)TPN对治疗有益 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养(yngyng)。 中等度应激：710天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57天。第二十六页，共72页。应用TPN对治疗(zhlio)有益 需行大手术，大剂量化疗(hu lio)的中度营养不良病人，在

12、治疗前710天予TPN。 在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗(hu lio)病人。第二十七页，共72页。TPN禁忌证（不宜(by)应用） 胃肠功能正常 估计TPN少于5天。 需要(xyo)尽早手术，不能因TPN耽误时间 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。第二十八页，共72页。营养物质的代谢(dixi)葡萄糖：体内主要的供能物质(wzh)，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。

13、超过此剂量的过高浓度的糖容易造成肝肾功能损害。第二十九页，共72页。营养物质的代谢(dixi)脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。蛋白质：构成物体的主要成分(chng fn)。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。第三十页，共72页。营养(yngyng)状态的评估脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显(mngxin)的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。转铁蛋白：半衰期8天

14、，故对营养不良较敏感。 第三十一页，共72页。总热量(rling) 在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr妇女比男子低2%12%，能量供应理论上应包括基础代谢、体力活动和食物特殊(tsh)动力作用三方面的总和；中等手术或创伤后代谢可增高10%；第三十二页，共72页。总热量(rling) 体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%一般(ybn)原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30-40kcal/kg/24hr；营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡；高分解代谢时则应达5060kcal/kg

15、/24hr。第三十三页，共72页。总热量(rling)总热量： 25-35Kcal/Kg/d 轻度的能量(nngling)缺乏对于肥胖和危重病人是有益的Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症第三十四页，共72页。能量来源(liyun)-双能源系统 在计算热卡时，我们所讲的能量一般是在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡指非蛋白热卡(NPC)，即糖和脂肪所提，即糖和脂肪所提供的能量供的能量 .虽然虽然g蛋白质产热蛋白质产热4kcal，但氨基酸是，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充不计算在总热量内的。因为补充(bchng)氨基酸的目的是用来合成蛋氨基酸的目的是用来合成蛋

16、白质和其它生理活性物质的，不是用来白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量提供能量第三十五页，共72页。糖作为单一能量系统(xtng)的缺点必需必需(bx)(bx)脂肪酸的缺乏脂肪酸的缺乏: :皮炎、伤口愈皮炎、伤口愈合延迟和发育不良合延迟和发育不良高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：呼吸应激反应二氧化碳产生过多：呼吸应激反应渗透压过高：多尿、高渗性昏迷渗透压过高：多尿、高渗性昏迷第三十六页，共72页。糖作为单一能量系统(xtng)的缺点低磷血症：降低组织氧和作用低磷血症：降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和碳水化合物氧化途径饱和(boh)(boh

17、)：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍能障碍血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉经周围静脉第三十七页，共72页。双能源双能源(nngyun)(nngyun)系统的优点系统的优点（一）（一）能满足所有能满足所有(suyu)病人对能量的需求病人对能量的需求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求生理要求减少高糖血症减少高糖血症防止多尿防止多尿第三十八页，共72页。双能源系统双能源系统(xtng)(xtng)的优点（的优点（二）二）加强机体代谢效能，减少水负荷加强机体代谢效能，减少水

18、负荷减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功防止和治疗必需脂肪酸的缺乏防止和治疗必需脂肪酸的缺乏减轻呼吸减轻呼吸(hx)应激反应应激反应在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用优先被利用第三十九页，共72页。肠外营养包含(bohn)要素：葡萄糖脂肪乳氨基酸电解质维生素微量元素等等(dn dn)、第四十页，共72页。葡萄糖葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质大脑每日需120140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解

19、、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重(jizhng)了机体的负担第四十一页，共72页。葡萄糖 1g糖产生4Kcal热量 每天需要量为45g/kg体重，每天葡萄糖的供给量不宜超过300g400g，约占总能量的50%60%。 经周围静脉输入(shr)时，浓度不宜超过20% 胰岛素不足时需补充胰岛素第四十二页，共72页。脂肪乳：脂肪乳剂的pH为8左右。脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。注：除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物(yow)直接加入脂肪乳剂中，特别是

20、高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。第四十三页，共72页。氨基酸 1、需要量0.8-1.2g/kg.d2、单独(dnd)输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害第四十四页，共72页。单独输注氨基酸：无法有效(yuxio)用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢(dixi)负担，可能造成并发症第四十五页，共72页。热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。6.25g蛋白质（或氨基酸）含有g氮质例如总热量1500kc

21、al，那么需要(xyo)补充的含氮量1500/150=10则需静点氨基酸量是10*6.25=62.5g第四十六页，共72页。总结(zngji)：PN中的热量分配非蛋白非蛋白(dnbi)热卡热卡(NPC):占占85%碳水化合物（糖）：占碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白蛋白(dnbi)质（氨基酸）：质（氨基酸）：15% （50-80g/d）热氮比：热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：糖脂比：7：35：5 第四十七页，共72页。电解质10%NaCl：50-90ml/d(5

22、-9支) 高血压病人(bngrn)减量；K：应见尿补钾，10%KCl 30ml（三支）/d ；Mg：25%MgSO4 10ml/d；Ca： 10%糖钙 10ml/d；P：格列福斯 10ml。第四十八页，共72页。维生素水溶性维生素：水乐维他脂溶性维生素：维他利匹特 每天一支(y zh)即能满足生理需要量理论上，短期禁食者可不补充脂溶性维生素，且其在体内有贮蓄，用量不宜过大第四十九页，共72页。微量元素生物体内的元素含量占体重0.01%以下(yxi)者称微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种（一说有14种）。接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。

23、安达美：10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50mol，锰40mol，镁1.5mmol，锌20mol，铜5mol，氟50mol，碘1mol，氯13.3mmol。第五十页，共72页。单一(dny)氨基酸制剂-谷氨酰胺（GLN）是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶）合成的前体。帮助肝脏及肾脏清除体内废物，促进氮平衡，防止细菌移位及毒素入血。抗炎作用：与白细胞增殖有关，增强机体防御能力，并帮助其他免疫(miny)细胞杀灭细菌。第五十一页，共72页。谷氨酰胺（GLN）：是小肠粘膜细胞的主要能量来源，而非葡萄糖，帮助维持(wich)消化道功能。因GLN属于

24、氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%。第五十二页，共72页。举例说明TPN液计算方法一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病(shn bn)肝病的患者）TPN的一般配方第五十三页，共72页。计算(j sun)总热量总热量(rling)：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低 5025=1250 Kcal第五十四页，共72页。计算(j sun)氨基酸有两种算法(sun f)：按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一种算法(sun f)：0.850=40g按热氮比算：N：R=1:150，

25、aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法(sun f)：1250/150=8.3，8.36.25=51.9g第五十五页，共72页。计算(j sun)脂肪乳脂肪(zhfng)占总热量的1/3-1/2可让脂肪(zhfng)乳提供50%能量，即125050%=625Kcal，每克脂肪(zhfng)产10kcal热量，则30%脂肪(zhfng)乳用量：6251030%=208ml， 最终30%脂肪(zhfng)乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%第五十六页，共72页。第五十七页，共72页。包装(bozhung)及组成包装分为内袋与外袋，在内袋与外袋之间放置氧吸收剂。内袋由二条可剥离封

26、条分隔(fng)成三个独立的腔室，分别装有葡萄糖注射液、氨基酸注射液及脂肪乳注射液。葡萄糖：11%葡萄糖氨基酸：氨基酸（凡命18）+电解质脂肪乳：长链脂肪乳（英脱利匹特）第五十八页，共72页。 卡文 KabivenTM液体量1920ml1440ml总能量1400kcal1000kcal氨基酸45g34g氮7.2g5.4g葡萄糖130g97g脂肪68g51gNa+43mmol32mmolK+32mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmolCl-62mmol47mmolHPO42-14mmol11mmol 渗透压约750 mosm/L第五十九页，共72页。卡

27、文的优势卡文的优势(yush)全合一的应用：使营养物质的代谢利用率更高，明显改善治疗效果(xiogu)更有效： 改善氮平衡作用明显优于单瓶输注更安全： 对肝功能影响及污染危险性明显减少第六十页，共72页。卡文的优势卡文的优势(yush)患者的依从性更好：患者的依从性更好： 脂肪乳被稀释后，静脉炎的发生脂肪乳被稀释后，静脉炎的发生(fshng)相对较少。相对较少。此外，各种营养物质均匀进入，避免了此外，各种营养物质均匀进入，避免了血糖波动血糖波动第六十一页，共72页。卡文的缺点卡文的缺点(qudin)n所用脂肪乳为长链脂肪乳所用脂肪乳为长链脂肪乳不宜不宜(by)(by)长期输注长期输注n热卡配比

28、（糖脂比、热氮比）固定，热卡配比（糖脂比、热氮比）固定，无法调整无法调整n电解质含量偏低，需另行添加电解质含量偏低，需另行添加n不含维生素、谷氨酰胺、鱼油等不含维生素、谷氨酰胺、鱼油等, ,需另需另行添加行添加n性价比低性价比低第六十二页，共72页。长链脂肪乳有其非常好的耐受性，并且包括两种必需脂肪酸：亚油酸(N-6)和亚麻酸(N-3)，可以很好的为机体(jt)提供必需脂肪酸。但由于负反馈机制的影响：长链脂肪乳供能慢，血浆甘油三酯较高，会导致肝脏的浸润，形成脂肪肝。过多的多不饱和脂肪酸含量过高，也会对免疫系统，肺功能及脂质过氧化等造成一定的影响。由此，产生了中长链脂肪乳剂。第六十三页，共72页。脂肪乳碳链长度脂肪乳碳链长度(chngd)长链脂肪乳（英脱利匹特长链脂肪乳（英脱利匹特）中中/ /长链脂肪乳（力文等）长链脂肪乳（力文等）v 优势优势输液耐受性较好输液耐受性较好包括必需脂肪酸：亚油酸包括必需脂肪酸：亚油酸/ /亚亚麻酸麻酸v 优势优势不依赖肉毒碱转运入线粒体不依赖肉毒碱转运入线粒体氧化代谢快氧化代谢快供能迅速供能迅速肝脏耐受性更好肝脏耐受性更好v 劣势劣势供能慢供能慢依赖肉毒碱转运入线粒体依赖肉毒碱转运入线粒体肝功能损害肝功能损害v