级糖尿病及其护理

1、第七节 糖尿病病人的护理 Diabetes MellitusDiabetes Mellitus 一、概念 二、分型 三、病因、发病机制及自然史 四、病理生理 五、临床表现 六、实验室检查 七、治疗 八、护理一、概念（ Diabetes Mellitus ） 是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症。 二、分型 （一）1型糖尿病 （二）2型糖尿病 （三）其他特殊类型糖尿病 （四）妊娠糖尿病三、病因、发病机制及自然史 糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今未完全明了。（一）1型糖尿病 第1期-遗传易感期 第2期-启动自身免疫反应 第3期-免疫学异常 第4期-进行性

2、胰岛B细胞功能丧失 第5期-临床糖尿病 第6期-临床糖尿病更明显 （二）2型糖尿病 1、遗传学易感性 2、胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷 3、糖耐量减低(IGT)和空腹血糖调节受损(IFG) 4、临床糖尿病四、病理生理 糖尿病的代谢紊乱主要是由于胰岛素的生物活性或其效应绝对或相对不足引起。 葡萄糖 脂肪 蛋白质五、临床表现 （一）代谢紊乱症候群 多尿、多饮、多食、体重减轻；皮肤瘙痒，眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变。 （二）并发症急性并发症 1、 酮症酸中毒(DKA) （1）诱因 1型糖尿病 2型糖尿病 （2）临床表现 多尿、烦渴多饮、乏力 食欲减退、恶心、呕吐，伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快严

3、重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。 腹痛 （3）实验室检查 尿 尿酮、尿糖、蛋白尿、管型尿 血 血糖多为16.733.3mmol/L,有时 可达 55.5mmol/L CO2结合力降低；血钾正常或偏 低，尿量减少后可偏高，治疗后可出 现低钾；血钠、氯降低；白细胞升高 2 高渗性非酮症糖尿病昏迷 多见于老年人，好发于50-70岁，2/3患者于发病前无糖尿病病史或仅有轻度症状。 常见诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、透析、药物等 发病机制复杂，未完全阐明 急救大致同DKA 3 感染 糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，有时可引

4、起败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染 尿路感染 结核 肾乳头坏死脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变心肌梗塞、心绞痛、高血压便秘、腹泻感染坏疽、截肢牙周脓肿肺结核肾病麻木、神经痛慢性并发症 1、糖尿病大血管病变 (diabetic macroangiopathy) 动脉粥样硬化 大中动脉主要侵犯主动脉、冠状动 脉、脑、肾和肢体外周动脉等， 2 、糖尿病微血管病变 (diabetic microangiopathy) （1）糖尿病肾病 (diabetic nephropathy) 毛细血管间肾小球硬化症，病史超过 十年 分为五期：期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小

5、球内压增加。期：肾小球毛细血管基地膜增厚，尿白蛋白多数正常期：早期肾病，出现微量白蛋白尿期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，肾小球滤过率下降，浮肿、高血压、肾功减退。期：尿毒症，多数肾单位闭索，AER降低，血肌酐、尿素氮升高。（2）糖尿病性视网膜病变 (diabetic retinopathy) 病程超过10年,分六期 ： 期：微血管瘤，出血 期：微血管瘤，出血 并有硬性渗出 期：出现棉絮状软性渗出 期：新生血管形成，玻璃体出血 期：机化物增生 期：继发性视网膜脱离，失明 （3）其他 糖尿病心肌病-心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起心肌广泛灶性坏死，可诱发心力衰竭、心律市场、心源性休克和猝死。 3、糖

6、尿病神经病变 (diabetic neuropathy) 病变部位以周围神经常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，临床上先出现肢端感觉异常，后期可有运动神经受累，自主神经系统病变也较常见 4、糖尿病足 (diabetic foot) 下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡、和深层组织破坏，主要临床表现是足部溃疡与坏疽。 分类：神经性 缺血性 混合性 Wagner分级法：0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽心血管疾病死亡率增

7、加2-4倍终末期肾病的首要病因成年人失明的首要原因非外伤性截肢的首要原因 七、实验室检查（一）尿糖测定（二）血糖测定 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。 血浆葡萄糖正常范围3.9-5.6mmo/L（三）葡萄糖耐量试验（OGTT）（四）糖化血红蛋白 与血糖浓度成正相关 正常值：3%-6% （五）血浆胰岛素和C-肽测定 血浆胰岛素3060分钟达高峰，可为基础值的510倍，34小时恢复到基础水平。 C-肽则升高至56倍。 （六）其他 酮体、甘油三酯、胆固醇等 八、诊断 诊断标准： 1、空腹血浆葡萄糖(FPG) FPG 3.9-6.0mmol/L为正常，6.1-6.9 mmol/L为空腹血糖过高(I

8、FG)， 7.0 mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实） 2、OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG) 7.7 mmol/L为正常， 7.8-11.1 mmol/L为葡萄糖耐量减低(IGT)， 11.1 mmol/L考虑为糖尿病（需另一天再次证实） 3 诊断标准： 症状+随机血糖11.1 mmol/L ，或 FPG7.0 mmol/L ，或OGTT中2HPG 11.1 mmol/L ，症状不典型者，需另一天再证实 九、治疗 原则：早期、长期、综合、治疗措施个体化（一）健康教育 （二）饮食治疗 （三）运动疗法；（四）药物治疗 1、口服药物治疗 （1）促胰岛素分泌剂 （2）增加胰岛素敏感性药 （3

9、）a葡萄糖苷酶抑制剂 2、胰岛素治疗（1） 适应症 主要有：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外；围手术期；妊娠和分娩；2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；全胰腺切除。（2）制剂类型 皮下注射作用时间 开始 高峰 持续 短效 0.5 2-4 6-8 中效 1-3 6-12 18-26 长效 3-8 14-24 28-36（3）使用原则和剂量调节（4）人工胰（五）胰腺和胰岛移植；（六）糖尿病合并妊娠的治疗 （七）糖尿病酮症酸中毒的治疗 1、补液 生理盐水：开始补液速度应快，2小时内输入10002000ml

10、；第2小时至第6小时约输入10002000ml ；第一个24小时约输入40005000ml；严重失水者可达60008000ml； 当血糖降至13.9mmol/L左右，改输5%葡萄糖溶液，清醒者饮水。2、小剂量胰岛素治疗 （1）静点 （2）皮下注射3、纠正电解质及酸碱平衡失调 （1）轻症患者不必补碱 （2）严重酸中毒：当 PH低至7.1-7.0 时，抑制呼吸中枢和中枢神经系统， 诱发心律失常，故应给预相应补碱。 （3）补钾 4、防治诱因和处理并发症（八）高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗 严重失水时，积极补液（九）糖尿病足的治疗 1、严格控制血糖、血压、血脂 2、神经性足溃疡的治疗 3、缺血性病变的处

11、理 4、感染的治疗 十、护理 （一） 护理评估 1.病史 （1）患病及治疗经过 （2）心理社会评估 2.身体评估 3.辅助检查 （二） 常见护理诊断 1.营养失调：低于机体需要量 或高于机体需要量 2.潜在并发症：糖尿病足 3.潜在并发症：低血糖 4.潜在并发症：糖尿病酮症 酸中毒、高渗性非酮症糖 尿病昏迷 （三） 护理目标 （四） 护理措施及依据 1.营养失调：低于机体需要量 或高于机体需要量 （1）饮食护理 1）制定总热量 根据患者性别、年龄和身高差表 或用简易公式算出理想体重 理想体重=身高105（100） 成年人休息状态下每日每公斤理想体重 给予热量：2530kcal 轻体力劳动：30

12、35kcal 中体力劳动：35-40kcal 重体力劳动：40kcal以上 2）食物的组成和分配 碳水化合物约占饮食总热量的50%-60% 蛋白质一般不超过总热量的15% 脂肪约占总热量30% 一日三餐合理分配 1/5、2/5、2/5 1/3、1/3、1/3 也可四餐 1/7、2/7、2/7、2/7 3）饮食的其他注意事项 控制总热量 严格限制各种甜食 多食含纤维素高的食物 监测体重变化 手术期间病人的饮食（2）运动锻炼 1）运动锻炼的方式：有氧运 动为主 2）运动量的选择 3）运动的注意事项 运动前评估 预防意外发生 其他注意事项 （3）口服药护理（4）使用胰岛素的护理 1）胰岛素注射途径

13、静点 皮下注射 2）使用胰岛素的注意事项 准确用药 吸药顺序 胰岛素的保存 注射部位的选择与更换 严格无菌操作 监测血糖 2.潜在并发症：糖尿病足（1）评估病人有无足溃疡的危险 既往有足溃疡史 有神经病变症状和缺血性血管 病变 神经病变的体征 神经缺血性血管病变并不严重 但有严重足畸形 其他危险因素 个人因素（2）足部观察与检查（3）保持足部清洁、避免感染（4）预防外伤（5）指导和协助病人采用多种方 法促进肢体血液循环 步行运动 腿部运动（6）积极控制血糖3.潜在并发症：低血糖（1）评估诱因（2）病情监测（3）急救措施（4）预防措施 4.潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷（1

14、）预防措施（2）病情监测（3）急救配合与护理 立即建立静脉通路 绝对卧床，低流量吸氧 加强基础护理 昏迷患者按昏迷常规护理（五） 评价（六）健康指导 1、增加对疾病的知识 2、掌握自我监测的方法 3、提高自我护理能力 4、指导病人定期复诊 5、有预防意外发生思考题？ 石某、男性，19岁，患1型糖尿病多年，皮下注射胰岛素控制血糖，因上感，体温39，食欲减退，恶心，呕吐，腹痛，护理体检呼吸深大，可闻烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。此病人首先考虑的疾病是什么？应采取哪些急救措施?Diabetes Mellitus 一、概念 二、分型 三、病因、发病机制及自然史 四、病理生理 五、临床表现 六、实验室检查 七、治疗 八、护理四、病理生理 糖尿病的代谢紊乱主要是由于胰岛素的生物活性或其效应绝对或相对不足引起。 葡萄糖 脂肪 蛋白质 （3）实验室检查 尿 尿酮、尿糖、蛋白尿、管型尿 血 血糖多为16.733.3mmol/L,有时 可达 55.5mmol/L CO2结合力降低；血钾正常或偏 低，尿量减少后可偏高，治疗后可出 现低钾；血钠、氯降低；白细胞升高 （3）其他 糖尿病心肌病-心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起心肌广泛灶性坏死，可诱发心力衰竭、心律市场、心源性休克和猝死。 Wagner分级法：0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；