COPD合并症及ICSLABA对合并症的作用实用教案

1、COPDCOPD合并症合并症及及ICS/LABAICS/LABA对合并症的作对合并症的作用用(zuyng)(zuyng)第1页/共44页第一页，共45页。什么什么(shn me)(shn me)是是COPDCOPD合并症（合并症（comorbiditiescomorbidities）和并发症）和并发症（complicationscomplications）？）？合并症：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病传统的并发症（complications）：自发性气胸(q xin)、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞第2页/共44页第二页，共45页。主要

2、主要(zhyo)(zhyo)内容内容关注(gunzh)COPD合并症的意义COPD合并症的相关机制COPD常见合并症及处理原则ICS/LABA对COPD合并症的作用第3页/共44页第三页，共45页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容关注(gunzh)COPD合并症的意义COPD合并症的相关机制COPD常见合并症及处理原则ICS/LABA对COPD合并症的作用第4页/共44页第四页，共45页。肺癌、心血管疾病肺癌、心血管疾病(jbng)等合并症等合并症是是COPD的常见死因的常见死因Wise Wise et alet al PATS 2006 PATS 2006COPD的实际死亡(swng

3、)原因（由临床终点委员会判定的死亡(swng)总体原因）第5页/共44页第五页，共45页。合并症对于合并症对于COPDCOPD预后预后(yhu)(yhu)的影响的影响合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者(hunzh)中对疾病的严重程度和生活质量有影响对死亡率和住院率有独立的影响GOLD 2011第6页/共44页第六页，共45页。5 5年死亡率年死亡率该研究该研究(ynji)(ynji)来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究(ynji) (ARIC)(ynji) (ARIC)和和 心血管健康研究心血管健康研究(ynji) (CHS)(ynji) (CH

4、S)中基线时年龄中基线时年龄4545岁的岁的20,29620,296例个体的分析例个体的分析肺功能损害及合并症肺功能损害及合并症与与COPDCOPD患者患者(hunzh)(hunzh)死亡风险密切相关死亡风险密切相关Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9. 无合并症无合并症1 1项合并症项合并症2 2项合并症项合并症3 3项合并症项合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压GOLD：慢性(mn xng)阻塞性肺疾病全球策略限制性通气功能障碍正常危险比第7页/共44页第七页，共45页。GOLD 2011GOLD 2011中中COPDCOPD定义定义(dngy)(dng

5、y) COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。 气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加(zngji)。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。GOLD 2011第8页/共44页第八页，共45页。首次首次(shu c)(shu c)将合并症纳入将合并症纳入COPDCOPD评估体系评估体系 症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良英国MRC呼吸困难指数； 气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准； 评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生(fshng) 2 次或以上的急

6、性加重、或 FEV1 50% 预计值提示风险增加 合并症评估：需要正确评估合并症并给予恰当的治疗GOLD 2011第9页/共44页第九页，共45页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容关注COPD合并症的意义COPD合并症的相关(xinggun)机制COPD常见合并症及处理原则ICS/LABA对COPD合并症的作用第10页/共44页第十页，共45页。 COPD COPD合并症和全身表现合并症和全身表现(bioxin)(bioxin)的机制的机制肺癌肺癌(fi i)(fi i)外周肺炎症外周肺炎症(ynzhng)(ynzhng)缺血性心脏病缺血性心脏病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖

7、尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫血正色素性贫血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-1IL-6,IL-1 ,TNF-,TNF- 骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白: :C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D“ “溢出溢出” ”Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎骨骼肌萎缩缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白: :C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋血清淀粉样蛋白白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1IL-6,IL-1 , ,

8、 TNF-TNF- 缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰衰竭竭抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢代谢综合综合征征正色正色素性素性贫血贫血IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎症反应和全身的影响炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？疾病间的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？第11页/共44页第十一页，共45页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容关注COPD合并症的意义(yy)COPD并发症的相关机制COPD常见合并症及处理原则ICS/LABA对COPD合并症的作用第12页/共44

9、页第十二页，共45页。GOLD 2011 如果存在上述如果存在上述(shngsh)合并症需适当治疗并密切随访合并症需适当治疗并密切随访主要(zhyo)合并症，最常见，最重要主要合并症诊断不足(bz)健康状态和预后差COPD患者常见轻度COPD最常见死亡原因COPD 合并症SRD-2012-SS-03-1098第13页/共44页第十三页，共45页。Maclay JD, et al .Am J Respir Crit Care Med2009;180:513-20.COPDCOPD患者动脉患者动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化程度粥样硬化程度较对照组明显增加较对照组明显增加对照对照(duzh

10、(duzho)o)动脉(dngmi)脉搏波速率（m/s）第14页/共44页第十四页，共45页。COPDCOPD患者患者(hunzh)(hunzh)心血管疾病发病率高心血管疾病发病率高 与非COPD患者相比(xin b)，COPD患者各项心血管疾病的发病率高Suellen M, et al. Suellen M, et al. Ann. Epidemiol. 2006，16: 63-70 心律失常心绞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞其他心血管疾病任何因心血管疾病住院任何原因住院疾病COPD患者对照比值比校正后比值比期间患病率第15页/共44页第十五页，共45页。COPDCOPD患者因心血管

11、疾病患者因心血管疾病(jbng)(jbng)而导致而导致住院死亡风险增高住院死亡风险增高 与非COPD患者(hunzh)相比，COPD患者(hunzh)因心血管急性住院死亡风险增高Suellen M, et al. Suellen M, et al. Ann. Epidemiol. 2006，16: 63-70 住院原因住院原因心律失常心绞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞任何因心血管疾病住院任何原因住院死亡原因死亡原因急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞其他心血管疾病任何原因死亡COPD患者（n=11,493）事件/1000患者年对照（n=22,986）事件/1000患者年风险比（95%

12、 可信区间）第16页/共44页第十六页，共45页。COPDCOPD与肺癌与肺癌(fi i)(fi i)的关系的关系 COPD是肺癌发生的一个独立危险因素 中重度阻塞性肺病是发生肺癌的有效(yuxio)预测因子 肺癌作为COPD的常见合并症也是引起COPD患者死亡的主要原因之一 有初步的证据显示慢性炎症可能在肺癌的发病机制中有着重要的促进作用David. Et al. Arch Intern Med. 2003;163: 1475-1480Rodrigue Roisin R. Et al. Proc Am Thorax Soc 2008;5;461-67第17页/共44页第十七页，共45页。CO

13、PDCOPD患者患者(hunzh)(hunzh)肺癌发病率升高肺癌发病率升高D.D. Sin et al.Eur Respir J 2006; 28: 12451257正常肺功能限制性肺部疾病轻度COPD中/重度COPD肺癌发生率（%）与正常肺功能的吸烟者相比，中/重度COPD患者肺癌发生率增加780SRD-2012-SS-03-1098第18页/共44页第十八页，共45页。COPDCOPD合并症处理合并症处理(chl)(chl)：总体原则：总体原则 合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗 各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据(yj)表明合并COPD时需要改变各种合并症

14、的治疗方案 GOLD 2011第19页/共44页第十九页，共45页。COPDCOPD合并合并(hbng)(hbng)心血管疾病心血管疾病常见(chn jin)四种类型：缺血性心脏病心力衰竭心房颤动高血压 GOLD2011第20页/共44页第二十页，共45页。COPDCOPD合并合并(hbng)(hbng)缺血性心脏病（缺血性心脏病（IHDIHD）处理原则处理原则COPD患者中IHD发病率增加，但容易被忽略/诊断不足一、COPD患者合并IHD治疗：应该按照IHD指南进行(jnxng)治疗。应用阻断剂：如果有1阻断剂应用指征，推荐使用选择性1阻断剂治疗，其有益的一面高于治疗带来的潜在风险，即使重症

15、COPD患者也如此。 二、IHD患者的COPD治疗：按COPD常规治疗进行(jnxng)在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高剂量的2激动剂。（注意个体化的问题） GOLD2011第21页/共44页第二十一页，共45页。合并合并(hbng)(hbng)心力衰竭（心力衰竭（HFHF）的处理原则）的处理原则常见：30%稳定期的COPD患者合并一定程度的HF（与AECOPD鉴别）； 大约 30%的HF患者临床上合并COPD（住院(zh yun)需求增加）；HF、COPD和哮喘是呼吸困难的常见原因（尤其是老年人） 一、COPD患者合并HF治疗：HF应该按照常规HF的指南进行治疗 （临床上常因为COP

16、D使HF不能获得充分治疗）选择性1阻断剂：改善HF的生存率，而且安全 比索洛尔（bisoprolol ）治 疗COPD患者合并HF 时，FEV1有一定程度的降低，但未出现症状和生命质量的恶化，临床获益明显高于潜在风险 二、 HF患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗重症HF患者吸入2 激动剂治疗需要密切观察随诊（有个别研究报道HF 患者吸入2 激动剂治疗增加了死亡和住院(zh yun)的风险） GOLD2011第22页/共44页第二十二页，共45页。合并合并(hbng)(hbng)心房颤动（心房颤动（AFAF）的处理原则）的处理原则COPD患者中AF的发生率增加，是呼吸困难和活动能力下

17、降的原因之一 一、COPD患者合并AF的治疗(zhlio)：AF应该按照常规AF的指南进行治疗(zhlio)如果应用阻断剂，则优先应用选择性1阻断剂（见前所述）。 二、AF患者的COPD 治疗(zhlio)：COPD应该按常规进行治疗(zhlio)应用大剂量的2激动剂治疗(zhlio)应当格外谨慎（可能导致难以控制心率） GOLD2011第23页/共44页第二十三页，共45页。合并高血压（合并高血压（HBPHBP）的处理）的处理(chl)(chl)原则原则高血压是COPD最为常见的合并(hbng)症，对疾病预后有影响。 一、COPD患者合并(hbng)高血压的治疗：高血压应该按照高血压指南进行

18、常规治疗有指征应用时，应该选择选择性1阻断剂 二、高血压患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗GOLD2011第24页/共44页第二十四页，共45页。COPDCOPD合并合并(hbng)(hbng)骨质疏松处理原则骨质疏松处理原则骨质疏松是COPD主要的合并症，经常被漏诊，与健康状况恶化和预后有关。【与其他COPD亚组（表型）相比，骨质疏松更多见于肺气肿、低体重指数和低非脂体重的COPD患者中】一、COPD患者合并骨质疏松的治疗：应按照骨质疏松常规指南进行治疗二、骨质疏松合并COPD的治疗：稳定期COPD的治疗与常规治疗一样吸入曲安西龙（triamcinolone）可能导致骨质丢失的增

19、加，但吸入吸入氟替卡松（fluticasone）或布地奈德（budesonide）未出现类似情况。有个别药物研究报道吸入糖皮质激素和骨折有关，但未考虑到COPD的严重程度和急性加重以及药物治疗的影响。 全身应用糖皮质激素治疗显著增加骨质疏松的风险(fngxin)，应该避免在AECOPD时反复使用糖皮质激素治疗。GOLD2011第25页/共44页第二十五页，共45页。COPDCOPD合并焦虑合并焦虑/ /抑郁处理抑郁处理(chl)(chl)原则原则焦虑/抑郁也是COPD主要的合并症，与预后有关。常发生在年轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、SGRQ评分较高以及有心血管疾病史的COPD患者一、CO

20、PD患者合并焦虑/抑郁的治疗：应该按照常规指南进行二、焦虑和抑郁患者合并COPD的治疗：也应按照COPD的常规进行治疗。应该重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动通常对抑郁有一定(ydng)的疗效GOLD2011第26页/共44页第二十六页，共45页。COPDCOPD合并合并(hbng)(hbng)肺癌处理原则肺癌处理原则COPD患者常并发肺癌，是轻度COPD最常见的死亡原因一、COPD患者合并肺癌的治疗应该按照肺癌的指南进行(jnxng)，但是由于COPD患者肺功能常常明显降低，肺癌外科手术治疗往往受到一定限制。二、肺癌患者合并COPD的治疗也是与常规一样，没有证据表明合并肺癌后其治疗需要

21、改变。GOLD 2011第27页/共44页第二十七页，共45页。COPDCOPD合并感染合并感染(gnrn)(gnrn)处理原则处理原则COPD患者容易有重症感染（尤其是呼吸道感染）一、COPD患者中感染的治疗：按感染的常规治疗， 除了需要考虑大环内酯类抗生素可增加茶碱血浓度外。反复应用抗生素治疗可增加耐药菌株的风险，进一步增加更严重感染风险二、感染患者合并COPD的治疗：COPD的治疗不需要改变如果反复发生(fshng)肺炎患者担心吸入糖皮质激素相关时，则建议暂停吸入糖皮质激素，以便观察是否有关。GOLD 2011第28页/共44页第二十八页，共45页。合并代谢综合征和糖尿病处理合并代谢综合

22、征和糖尿病处理(chl)(chl)原则原则COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，可能对预后有影响(yngxing)一、COPD合并糖尿病的治疗：应该按常规指南进行。然而，不主张强调控制体重指数低于21 kg/m2 。二、糖尿病合并COPD的治疗：COPD 的治疗也无需改变GOLD2011第29页/共44页第二十九页，共45页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容关注COPD合并症的意义COPD并发症的相关机制COPD常见合并症及处理原则(yunz)ICS/LABA对COPD合并症的作用第30页/共44页第三十页，共45页。COPD治疗药物治疗药物(yow)对合并症影响对合并症影响CO

23、PD合并症的发生与全身炎症密切相关因此推测：能够抑制COPD全身炎症的药物可能同时减少(jinsho)合并症的发生风险SRD-2012-SS-03-1098第31页/共44页第三十一页，共45页。ICS 及及 ICS/LABA 对对COPD患者患者全身生物全身生物(shngw)标志物的影响标志物的影响Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 12071214, 2008受试者随机分组接受治疗1月后循环(xnhun)生物标志物, 健康状态, 以及肺功能的改变第32页/共44页第三十二页，共45页。氟替卡松对全身氟替卡松对全身(qun shn)(qun shn)炎

24、性标志物炎性标志物CRPCRP的的影响影响Am J Respir Crit Care Med. 2004 Oct 1;170(7):760-5.SRD-2012-SS-03-1098第33页/共44页第三十三页，共45页。使用(shyng)ICS的COPD患者CRP水平降低V M Pinto-Plata et al.Thorax 2006;61:2328.未使用(shyng)ICS者使用(shyng)ICS者CRP：C反应蛋白ICS：吸入性糖皮质激素CRP(mg/l)第34页/共44页第三十四页，共45页。舒利迭舒利迭: 更有效更有效(yuxio)降低降低CRP水平水平Jiang TY, Fe

25、ng YL, et al. Chin Med J 2010;123(13)1652-1657CRP水平自基线水平自基线(jxin)变化值变化值（mg/L）第35页/共44页第三十五页，共45页。ICS减少(jinsho)缺血性心脏病事件C-G. Lofdahl et al. Eur Respir J 2007; 29: 11151119研究(ynji)的时间（年）缺血性心脏事件(shjin)患者ICS：吸入性糖皮质激素布地奈德组安慰剂组高C反应蛋白（CRP）水平增加了心血管疾病的风险，ICS治疗COPD的过程中，改善了全身炎症，降低了CRP水平，这可能是其减少心血管事件风险的潜在机制之一SRD

26、-2012-SS-03-1098第36页/共44页第三十六页，共45页。TORCH：舒利迭：舒利迭治疗治疗使心血管不良事件使心血管不良事件(shjin)发生率降低发生率降低Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725安慰剂组：24.2%舒利迭舒利迭组：20.8%心血管不良事件发生(fshng)概率（%）至心血管不良事件发生(fshng)时间（周）17%安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭154412311074974883805 5211542129311501036946878 5931552132311751074981884 56515461364

27、122611271039963 644患者数安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭第37页/共44页第三十七页，共45页。舒利迭舒利迭可改善可改善(gishn)COPD(gishn)COPD患者动脉硬化程患者动脉硬化程度度Aortic pulse wave velocity (aPWV)主动脉脉搏波速度是评价(pngji)动脉硬化程度的金标准该研究观察两组随访期间的aPWV变化，计算两组间差值Mark T. D et al. Respiratory Medicine (2011) 105, 1322-1330终点(zhngdin)基线aPWV自基线的变化（m/s）舒利迭舒利迭安慰剂安慰剂舒利迭舒利迭

28、周SRD-2012-SS-03-1098第38页/共44页第三十八页，共45页。COPD患者使用患者使用ICS降低肺癌降低肺癌(fi i)发生风险与发生风险与ICS剂剂量相关量相关Am J Respir Crit Care Med. 2007 Apr 1;175(7):712-9. ICS：吸入性糖皮质激素吸入足剂量激素（每天大于1200g）COPD患者较未使用激素的COPD患者发生肺癌的风险降低约一半未使用ICS者对照(风险比 0.39 95%可信区间，0.16-0.96)(风险比 1.13 95%可信区间，0.67-1.90)第39页/共44页第三十九页，共45页。COPD患者患者(hun

29、zh)使用使用ICS/LABA进一步降低肺癌进一步降低肺癌发生风险发生风险Respir Med. 2009 Jan;103(1):85-90. SABD, short-acting bronchodilators: 短效支气管舒张(shzhng)剂；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效支气管扩张剂肺癌(fi i)发生率（%）第40页/共44页第四十页，共45页。治疗治疗3个月以上，个月以上，ICS/LABA能进一步降低肺癌能进一步降低肺癌(fi i)发生风险发生风险Respir Med. 2009 Jan;103(1):85-90. 风险(fngxin)比每年处方每年处方(chfng)1-2(chfng)1-2次次ICS/LABAICS/LABA每年处方每年处方(chfng)3(chfng)3次或以上次或以上ICS/LABAICS/LABA每年处方每年处方(ch