第三节 酸碱平衡失调

1、第四章体液与营养代谢第四章体液与营养代谢呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒酸碱失衡类型酸碱失衡类型单纯型单纯型混合型混合型呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒双重酸碱失衡双重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代碱呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱代酸并代碱代酸并代碱呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代碱代碱呼碱呼碱+ +代酸代酸+ +代碱代碱l酸碱度（酸碱度（PH）l参考值：PH7.357.45生理极值：PH6.87.8l意义：PH异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除无酸碱失衡。单凭PH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。l是指血

2、浆HCO3中的CO2含量，实际是反映血浆HCO3含量储备的指标。l代谢性酸中毒CO2CP降低；l代谢性碱中毒CO2CP升高。l定义：物理溶解在血浆中CO2的张力。l参考值：3545mmHgl意义：由于CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标l定义：氧分压是指血浆中物理溶解O2的张力。l参考值：80100mmHg（10.6413.3Kpa）l意义：通气能力换气能力l定义：在血液偏酸或偏碱时，在标准状态下（370C，一个大气压，PCO2分压40mmHg，Hb完全氧合）用碱或酸将一升血液PH调至7.4所需加入之酸碱量

3、。l参考值：-3+3l“-”为碱不足，“+”为碱过剩l意义：BE是酸碱内稳态中反映代谢性因素的一个客观指标。l缓冲碱（BB）l定义：BB是全血具有缓冲作用的阳离子总和。lBB受代谢和呼吸双重因素影响。l定义：TCO2是血浆中各种形式存在的CO2的总含量，其中HCO3结合形式占95，物理溶解约5（CO2CP测的HCO3中的CO2量）。l参考值：2432mmol/Ll意义：TCO2HCO3+PCO20.03mmol/L由此可见受呼吸和代谢两方面因素影响，但主要受代谢因素影响而改变。实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（AB）定定义：病人血浆中实际义：病人血浆中实际HCO3-含量。含量。参考值：参考值：21.

4、427.3mmol/L意意义：义：HCO3-由碳酸氢盐解离而来。当体内其它阴由碳酸氢盐解离而来。当体内其它阴离子缺乏时，离子缺乏时，HCO3-增多，代替其它阴离子增多，代替其它阴离子而与阳离子保持平衡。而与阳离子保持平衡。当代谢性酸中毒时，血中当代谢性酸中毒时，血中HCO3-下降；代下降；代谢性碱中毒时，血中谢性碱中毒时，血中HCO3-增加。因此，增加。因此，HCO3-是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。标准碳酸氢根标准碳酸氢根(SB)定定义：在标准状态下（义：在标准状态下（370C、PCO240mmHg、Hb100%饱和）测出血浆中饱和）测出血浆中HCO3

5、-含量，也就是排除含量，也就是排除呼吸因素后呼吸因素后HCO3-。参考值：参考值：21.324.8mmol/L意意义：更能反映代谢性酸碱失衡。义：更能反映代谢性酸碱失衡。HCO3-与与SBC均正常，为酸碱内稳态。均正常，为酸碱内稳态。HCO3-与与SBC均低，为代酸（未代偿）。均低，为代酸（未代偿）。HCO3-与与SBC均高，为代碱（未代偿）。均高，为代碱（未代偿）。HCO3-SBC呼酸。呼酸。HCO3-SBC呼碱。呼碱。l标本标本：一定是动脉血。躺一定是动脉血。躺5分钟以上抽血方佳。分钟以上抽血方佳。l抗凝抗凝：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔

6、离，立即混匀、无气泡。橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡。l时间：时间：抽血后立即测定，愈快愈好。抽血后立即测定，愈快愈好。l仪器仪器：必须必须24小时连续运转（急诊），若新小时连续运转（急诊），若新开机必须在开机一小时后测定（温度、飘移）。开机必须在开机一小时后测定（温度、飘移）。l混匀：混匀：测定时必须充分混匀（测定时必须充分混匀（Hb与计算值）与计算值）HCO3H2CO3201（代偿性酸（代偿性酸碱失衡）碱失衡）=201（失代偿）（失代偿）PHCO2CPSBBE负值大负值大代谢性酸中毒代谢性酸中毒减少减少增多增多代谢性碱中毒代谢性碱中毒PHCO2CPSBBE正正值大值大减少减少呼吸性碱中

7、毒呼吸性碱中毒PHCO2CPPCO2呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒增多增多PHCO2CPPCO2一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis)(metabolic acidosis)概念概念(concept): 以血浆以血浆 HCO3- 原发原发性减少性减少和和pH降低为特征的降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。酸碱平衡紊乱类型。1. AG正常型代酸正常型代酸特点特点:v 血浆血浆HCO3减少减少v AG正常正常v 血血Cl含量增加含量增加阴离子间隙阴离子间隙AG=Na+-(Cl-+HCO3-)等于血浆中未测定阴离子等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC

8、)的差值。的差值。AG15mmol/L提示代谢性酸中毒，常为尿毒症、糖尿病酮症、乳酸性酸中毒所致；AG正常提示代谢性酸中毒常为HCO3-丢失或摄入含Cl-的酸性物质所致。入酸增多入酸增多 摄入含氯酸性药过多摄入含氯酸性药过多HCO3丢失丢失 严重腹泻、小肠及胆道严重腹泻、小肠及胆道 瘘管、肠吸引术等瘘管、肠吸引术等 排酸减少排酸减少 急、慢性肾衰泌急、慢性肾衰泌H减少减少原原因因2. AG增大型代酸增大型代酸特点特点:v 血浆血浆HCO3减少减少v AG增大增大( (固定酸增加固定酸增加) )v 血血Cl含量正常含量正常入酸增多入酸增多 摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药(固定酸固定酸)过多过多产酸

9、增多产酸增多 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒排酸减少排酸减少 急、慢性肾衰排泄固定酸减少急、慢性肾衰排泄固定酸减少原原因因1. 血浆的缓冲血浆的缓冲:H+HCO3-H2CO32.呼吸调节呼吸调节:H+肺通气量肺通气量 CO2排出排出 3.肾的代偿：泌肾的代偿：泌H 泌氨泌氨 重吸收重吸收HCO3- 尿呈酸性尿呈酸性细胞外液细胞外液肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPr血血K KH Na交换交换 K Na交换交换 酸中毒酸中毒高血钾高血钾 细胞内缓冲细胞内缓冲临床表现临床表现(1)呼吸加深加快呼吸加深加快(2)神经、肌肉系统兴奋性抑制神经、肌肉系统兴奋性抑制(3)其他其他恶心呕吐、尿量

10、减少、神志障碍恶心呕吐、尿量减少、神志障碍烂苹果味烂苹果味(4)实验室检查实验室检查PH7.35,HCO3-22mmol/LCO2CP23mmol/L诊断诊断(1)病史、症状与体征病史、症状与体征(2)实验室检查实验室检查PH7.35HCO3-22mmol/LCO2CP20/1病因病因酸物质丢失过多酸物质丢失过多碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多缺钾性碱中毒缺钾性碱中毒.某些利尿剂的作用某些利尿剂的作用甲状腺机能减退病理生理病理生理lHCO3-/H2CO320 1，血浆，血浆pH值升高。值升高。lHCO3-从尿液排出增加，尿液呈碱性。代偿从尿液排出增加，尿液呈碱性。代偿性代谢性碱中毒、失代偿性代

11、谢性碱中毒。性代谢性碱中毒、失代偿性代谢性碱中毒。l低钾血症时低钾血症时K从细胞内释出，进行从细胞内释出，进行K-H和和H-Na交换，造成细胞内酸中毒和细胞交换，造成细胞内酸中毒和细胞外碱中毒；外碱中毒；K在肾小管重吸收，在肾小管重吸收，H从尿中从尿中排出，结果出现低钾性碱中毒时的反常性酸排出，结果出现低钾性碱中毒时的反常性酸性尿。性尿。临床表现临床表现(1)呼吸中枢抑制，呼吸慢而浅呼吸中枢抑制，呼吸慢而浅（2）类似低血钾证）类似低血钾证如淡漠、厌食、无痛性呕吐如淡漠、厌食、无痛性呕吐甚至出现嗜睡、昏迷等甚至出现嗜睡、昏迷等（3）如血浆中游离钙浓度升高，可出现抽痉等）如血浆中游离钙浓度升高，可

12、出现抽痉等诊诊断断(1)病史、症状与体征病史、症状与体征(2)实验室检查实验室检查PH7.45,HCO3-27mmol/LCO2CP31mmol治疗治疗(1)治疗原发病，生理盐水治疗治疗原发病，生理盐水治疗l（2）补充氯化）补充氯化钾钾l（3）重症（）重症（pH值值7.65）口服氯化铵）口服氯化铵l（4）碱中毒合并低钙血症，出现手足抽搐者，可）碱中毒合并低钙血症，出现手足抽搐者，可予钙剂。予钙剂。l（5）纠正碱中毒不宜过速，一般也不要求完全纠）纠正碱中毒不宜过速，一般也不要求完全纠正正三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒概念通气功能障碍，导致体内CO2潴留，PaCO2和H2CO3浓度增高，血PH值

13、降低NaHCO3/H2CO320/1病因病因（1）呼吸系统疾病：持久性高碳酸血症呼吸道本身的病变导致通气功能障碍（2）呼吸中枢抑制：急性或暂时性高碳酸血症脑组织病变及麻醉、酒精中毒等引起。临床表现临床表现胸闷心慌、头痛头晕及意识障碍等胸闷心慌、头痛头晕及意识障碍等诊断诊断(1)病史、症状与体征病史、症状与体征(2)实验室检查实验室检查PH46mmHgCO2CP31mmol治疗治疗l1.急性呼吸性酸中毒尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸机。适当低流量给氧，呼吸中枢抑制者予呼吸兴奋剂。呼吸机使用不当者应重新调整。l2.慢性呼吸性酸中毒关键在于积极治疗

14、原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咯痰等措施，改善肺泡的通气功能。四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒概念肺泡换气增加，CO2排出过多引起的低碳酸血症NaHCO3/H2CO320/1病因通气过度综合中枢神经系统疾病呼吸道梗阻突然解除手术后病人严重腹部疾病如腹膜炎以及严重创伤等。病理生理病理生理l血浆H2CO3浓度原发性减少，PaCO2降低，血pH值升高。l通过机体调节，如能维持HCO3-/H2CO3的比值为20 1，则血浆pH值在正常范围，称为代偿性呼吸性碱中毒；若经代偿调节，HCO3-/H2CO3的比值仍然20 1，血浆pH值上升，则为失代偿性呼吸性碱中毒。临床表现临床表现（1）呼吸系统深而快，仍感胸闷、心慌；（2）脑组织缺氧头痛头晕及意识障碍等（3）血钙降低肌肉震颤、手足抽搐等诊断诊断（1）病史、症状与体征病史、症状与体征（2）实验室检查实验室检查PH7.45,PCO233mmHg，CO2CP7.40,pH=7.457.40,提示碱血症提示碱血症判断判断HCOHCO3 3- - 起主导作