抗癫痫药物周农

1、癫痫是一种反复发作的神经细胞异常放电引起的暂时性中枢神经系统功能障碍在神经科是仅次于脑血管疾病的常见病（慢性脑部疾病）。发作的特点为突发性、短暂性、反复性和刻板性Ref: Epilepsy & Behavior 4 (2003) 710-716国际抗癫痫联盟和国际癫痫病友联合会于2005年联合发表了关于癫痫发作定义的新建议，要点为：是因脑部神经元异常过度或同步性活动而出现的一过性体征和/或症状。强调癫痫发作必须有临床表现，这既可以是患者主观感觉到的症状，也可以是客观观察到得体征。发作具有突发突止、一过性的特点。脑部神经元异常过度或同步性活动是癫痫发作的基础。国际抗癫痫联盟和国际癫痫病友

2、联合会于2005年联合发表了关于癫痫定义的新建议，要点为：是一种脑部疾病状态以具有能够产生癫痫发作的持久易患性和出现相应的神经生物、认知、心理及社会等方面的后果为特征。癫痫不是一个独立的疾病实体，而是不同病因基础，以反复出现癫痫发作为共同特征的一组神经系统疾病症状。诊断癫痫需要至少一次的癫痫发作。Fisher RS,et al.Epilepsia,2005,46(4):470-472国际抗癫痫联盟和国际癫痫病友联合会于2005年联合发表了关于癫痫定义的新建议，要点为：1、至少一次癫痫发作；2、脑内存在持久性损害，从而提示具有再次 复发的极大可能性；3、伴随其他方面的多种损害，包括神经生物 学损

3、害、认知和心理社会适应性障碍等。Fisher RS,et al.Epilepsia,2005,46(4):470-472患病率患病率（） ： 国外：310 ；我国：49 ； 我国2001年发布的癫痫患病率约：7 全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确 治疗发病率发病率（人/10万/年）：国外：17-50人/10万/年；国内：35/10万/年(城市) 25/10万/年(农村)在发展中国家发展中国家： 80-90%的癫痫患者没有得到合理的治疗 或者根本没得到治疗。即使发达国家发达国家也很少有一个针对癫痫病人的完整的 防治计划。这些病人 不

4、但给家庭和社会带来沉重的经济负担经济负担 而且还给病人及家庭带来巨大的心理压力心理压力（由于社会的偏见和公众的歧视）。 是首选的治疗手段。对于药物治疗无效的难治性癫痫，可以采用手术、特殊（生酮）饮食、迷走神经刺激术等。当前癫痫治疗的主要手段治疗手段适宜年龄 指 征疗 效不 良 反 应 抗癫痫药物治疗儿童、成人根据发作类型选药约64发作控制不同的抗癫痫药物有不同的副作用生酮饮食儿童为主用于各种类型、各种病因的难治性癫癎。3月后54癫痫发作减少 50脂质代谢紊乱，酮性酸中毒癫痫手术儿童、成人药物难治癫痫或局灶病变引起的癫痫合乎指征者约70发作控制认知影响手术风险 迷走神经刺激术儿童、成人药物难治癫

5、痫或局灶病变引起的癫痫3年内43癫痫发作减少50发音改变，咳嗽、咽炎、呼吸困难1 1、首先首先应有正确的诊断正确的诊断。一般不主张AEDs的试验治疗。2 2、需推测反复发作的可能性反复发作的可能性及应用抗癫痫治疗疗效与安全性疗效与安全性。癫痫诊断明确诊断明确 每年有两次或两次以上两次或两次以上发作 非诱发性非诱发性发作 -应开始应开始AEDs治疗。应注意“一次发作一次发作”的概念概念：在24小时内有一次、多次发作或一簇发作、甚至间有癫痫持续状态都归为一次发作。但也应仔细回顾病史确定这次发作是否是否为真正为真正的第一次发作。年仅发作1次或数年才发作1次或此次为初发的患者，应当平衡药物疗效与不良反

6、应的关系，选择观察、随访。一次癫痫发作常见，在多达9%的人群在他的一生中至少有一次发作，但这些人最后成为癫痫病人的低于3.5%。因而对首次发作的病人是否需要治疗，应估计其再次发作的危险性。应根据药物对患者的危险危险/ /效益比效益比来评估。假如复发可能性很大或复发发作可能导致严重的后果者，应考虑服药。 目前认为首次癫痫发作的处理原则：目前认为首次癫痫发作的处理原则：（一）可暂不用药者：（一）可暂不用药者： 首次非诱发性发作 ，脑电图正常，找不到病因者在密切观察下可以暂时不用AEDs治疗如果有发作诱因，如酒精戒断，药物成瘾等，也可不用AEDs 。目前认为首次癫痫发作的处理原则：目前认为首次癫痫发

7、作的处理原则：（一）可暂不用药者：（一）可暂不用药者： 在急性疾病中的发作，如高热、中暑、脱水、低血糖等，除治疗原发病外可不用AEDs；妊娠中出现首次发作，也应进一步检查是否有妊娠合并症，暂不用AEDs；合并有血液、肝、肾疾病的首次发作也可暂不用AEDs。目前认为首次癫痫发作首次癫痫发作的处理原则：（一）可暂不用药者（一）可暂不用药者：首次发作后于1年之后复发仍可不用AED，而1年之内复发则应开始用AEDs治疗。以下情况也可暂不服药：、第一次发作较轻，并不引起躯体和精神困惑 者；、儿童，因有人照管，再发的后果影响不大， 且对药物副作用敏感。 目前认为首次癫痫发作的处理原则：目前认为首次癫痫发作

8、的处理原则：（二）考虑治疗者（二）考虑治疗者如果首次发作虽无诱因但过去有过有诱因发作（如热性惊厥），兄弟姐妹有癫痫史者；脑电图有明确癫痫样发放者 -均应开始均应开始应用AEDs治疗。目前认为首次癫痫发作的处理原则：目前认为首次癫痫发作的处理原则：（二）考虑治疗者：（二）考虑治疗者： 首次发作可以找到明确病因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形、颅内占位性病变等，应立即开始AEDs治疗，并在可能的情况下治疗原发病；对于病史中有明确导致发作的原因者，如产伤、脑外伤、中枢神经系统感染等也应给予治疗。 目前认为首次癫痫发作的处理原则：目前认为首次癫痫发作的处理原则：（二）考虑治疗者：（二）考虑治疗者：虽然

9、为首次发作且符合上述可以不用AEDs的条件，但家长或本人强烈要求强烈要求用药时，由于患者是否复发难以预测，也应给予AEDs 。 目前认为首次癫痫发作的处理原则：目前认为首次癫痫发作的处理原则：（二）考虑治疗者：（二）考虑治疗者： 虽为首次发作，如患者是： 、司机、在高危险环境下工作的人员 （这些人员发作多在白天的）、外科 医师等； 、作为家庭中唯一受雇佣的劳动力者； 、年龄在15-60岁之间，发作多在白天， 发作类型为GTCS。可以考虑药物治疗。 AED therapy should be considered and discussed with individuals and their

10、family and/or carers as appropriate after a first unprovoked seizure if: 1、the individual has a neurological deficit 2、the EEG shows unequivocal epileptic activity 3、the individual and/or their family and/or carers consider the risk of having a further seizure unacceptable 4、brain imaging shows a st

11、ructural abnormality. 关于减药、停药减药、停药的时间各国学者有不同的掌握标准，但一般的原则一般的原则为：至少在两年之内两年之内临床无发作，脑电图脑电图恢复正常才能逐渐减药与停药。之所以对停药标准常有争论是因为：癫癎是一组由多种病因而引起的复杂的临床综合征，不能一概而论，不同的癫癎综合征有着不同的治疗及预后。在下述情况的患者，考虑完全撤除抗癫痫药物：1、患者其实并没有患有癫痫2、患者患有年龄相关性的癫痫综合征，并且已经到了发作自发缓解的年龄。3、患者发作完全缓解超过5年，并且所患癫痫综合征的类型也不需要长期治疗。中止抗癫痫药物应该非常缓慢，减药剂量和减药的时间间隔更长。减药

12、速度越快，出现复发的几率越大。尤其是苯巴比妥与苯二氮卓类（安定类）药物更需要避免快速撤药，以避免撤药诱发发作。在撤药以前，需要对患者进行全面的评估。患者即使存在非常轻微以及不频繁的发作，也提示活动性癫痫，不能停药。如果患者在撤药的过程中出现以上的发作表现，则很可能需要恢复以前的治疗。发作可控制者，其疗程2-5年可考虑停药。（一般平均3年无发作期对大多数病人是足够的）（时间长短）主要根据癫痫综合征类型而定。（良性中央回癫痫、失神发作1-2年便可以开始停药；青年肌阵挛癫痫5年也是不够的。）成功的减、停药因素为：l单一发作，尤其是良性综合征l神经系统检查无异常发现l脑电图检查正常-但都有一定的复发率

13、，而复发后再治疗预后不一定差。控制后不停药，也有一定的（10%左右）复发率，还有药物的毒副作用。所以现在教科书中一般癫痫控制平均2年就可以考虑停药。如何停药：l在6月至12月内减药结束（门诊病人主张慢慢减药）l苯巴比妥、苯二氮卓类（安定类）减药一定要慢l用一种以上的药物，完全停了一种药后，再停另一种药。撤停抗癫痫药1-2年后复发的危险因素：年龄16岁以上用一种以上的抗癫痫药开始用抗癫痫药治疗后仍有发作有强直阵挛发作史有肌阵挛发作史前一年有异常脑电图（在儿童尤有价值）活动性癫痫病史长有发作家族史撤停药期间的复发危险性：l一般认为复发的最大危险在撤停期，复发者50%出现在撤药期，70-80%发生在

14、停药一年内，有些在消失较长时间后又复发。l根据推论认为：一个病人在撤药后较长时间缓解，则其后复发的危险大大下降。撤停药速度：l一般不宜过急，在最后一次发作后，仍需根据原来发作的类型、发作的频率、毒性反应大小、病人的工作情况，继续服用2-5年，然后逐步停药。l停药的过程，全身性强直阵挛发作不少于1年，失神发作不少于6个月。l原来用药量较大者，停药所需时间就要长一些。撤停药速度：l不同的药物减量时间亦不同：苯巴比妥、苯二氮卓类、卡马西平或氨己烯酸停药太快会产生撤停发作l有人建议：减药量：每4周 卡马西平100mg，丙戊酸200mg，苯妥英50mg，苯巴比妥30mg，拉莫三嗪100mg，氯硝西泮1m

15、g。l在联合用药时，先停一种，停药时间必要时可延长低复发风险的儿童：神经系统检查 正常起病年龄6岁特发性全面性 癫痫发作脑电图正常抗癫痫药物治 疗起效早6月至1年未发作减、停抗癫痫药物治疗复发继续抗癫痫药物治疗最终缓解高复发风险的儿童：青春期起病部分性发作神经系统检查 异常停药前脑电图 异常1-2年无发作减、停抗癫痫药物治疗复发继续抗癫痫药物治疗最终缓解成人癫痫发作缓解2年脑电图正常5年无发作无病因可寻明显的抗癫痫药物不良反应减、停抗癫痫药物治疗复发继续抗癫痫药物治疗成人癫痫发作缓解2年脑电图正常5年无发作无病因可寻驾驶员高危职业积极的生活方式无抗癫痫药物的 副作用可考虑持续服用抗癫痫药物病人的选择和倾向很重要复发继续抗癫痫药物治疗成人癫痫发作缓解2年长期活动性疾病多种抗癫痫药物 的应用癫痫无发作 3年海马异常EEG癫痫放电明显的抗癫 痫药物不良 反应经济负担可考虑持续服用 抗癫痫药物病人的选择和倾 向很重要复发继续抗癫痫药物治疗成人癫痫发作缓解2年长期活动性疾病多种抗癫痫药物 的应用癫痫无发作 3年海马异常EEG癫痫放电驾驶员高危职业积极的生活方式无抗癫痫药物的 副作用继续抗癫痫药物治疗预后预后benign epilepsies 20-3