排螺旋CT评价降脂药物对冠脉斑块的影响

1、排螺旋排螺旋CT评价降脂评价降脂药物对冠脉斑块的药物对冠脉斑块的影响影响影像学的未来 影像功能学的研究 发挥重要的作用-随访研究 方便，可重复性，易于承受的检查病例1男性，60岁，主因心悸1年就诊。无高血压及糖尿病史。查体:BP140/90mmHg，心音有力，律不齐，偶闻及早搏。各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查：LDL150mg/dl 心电图：偶发室早，心脏超声：心脏构造及功能未见异常。冠脉CTA检查冠脉造影图像冠脉造影显示： 前降支近段轻-中度狭窄服用立普妥20mg，6个月后冠脉CTA5年后冠脉CTA 近半年停服降脂药物讨论9VH-IVUS观察到斑块组份改变情况 80例稳定型心绞痛患者例稳定型心

2、绞痛患者 40例基线例基线LDL-C140mg/dl患者承受氟伐他汀患者承受氟伐他汀60mg/日治疗，日治疗，其余其余 40例生活方式干预例生活方式干预,随访随访12个月个月 VH-IVUS观察冠状动脉斑块的组份改变观察冠状动脉斑块的组份改变基线基线生活方式干预生活方式干预1年后年后纤维脂肪组织纤维脂肪组织纤维组织纤维组织坏死核心坏死核心钙化成份钙化成份Nasu, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2021;2:689-696.10他汀改变斑块组份，稳定斑块氟伐他汀治疗前氟伐他汀治疗前氟伐他汀治疗后氟伐他汀治疗后纤维脂肪组织纤维脂肪组织纤维组织纤维组织坏死核心坏死核心

3、钙化成份钙化成份 纤维组织纤维组织体积变化体积变化mm3纤维脂肪组织纤维脂肪组织 体积变化体积变化mm3 坏死核心坏死核心体积变化体积变化mm3 钙化成份钙化成份体积变化体积变化mm3氟伐他汀组氟伐他汀组+16.8- 48.4- 2.6+ 0.4对照组对照组+ 4.4+ 23.6+ 8.9+ 6.5P值值0.030.00010.0040.03Nasu, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2021;2:689-696.病历2男性，45岁，胸痛2个月，1月前造影检查示：冠脉未见异常，1周前冠脉CTA示:前降支,盘旋支50%狭窄,CT值65Hu,给予拜阿司匹林，可定，倍他乐

4、克口服治疗前降支斑块盘旋支斑块 造影和CT的差异原因 CTA检查1周后发生急性心肌堵塞。 冠脉造影示：盘旋支闭塞。 易损斑块，易损血液，易损人群讨论病例3 女性，65岁，糖尿病史15年，血糖控制尚可，偶有胸闷及憋气病症，冠脉CTA示：三支血管多处钙化，前降支重度狭窄。 患者5年来坚持服用拜阿司匹林，立普妥10mg 1/晚及降糖治疗，冠脉虽有多支多处钙化，及多处狭窄，但患者无明显病症，无心血管事件。考虑与缺血预适应及侧支形成有关，服用降脂药物稳定斑块相关。动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是一种慢性、进展性、多发性动脉内膜疾病，病理表现为动脉内膜出现隆起的斑块。动脉粥样硬化病变的危险性主要由动脉粥样斑块

5、的类型和作用于斑块的外部因素决定，斑块脂核大小、脂质和纤维所占比例和重构指数决定着斑块的稳定性。动脉粥样硬化的危险因素 年龄 性别 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病和糖耐量异常 肥胖 家族史 血脂异常是诱发心血管疾病的高危因素，积极调节血脂水平对于预防和治疗ACS至关重要。 64排CT根据斑块回声性质来判断斑块性质，由于钙化与斑块的性质密切相关，钙化少的斑块性质不稳定，易破裂引起急性冠脉综合症，而钙化严重的病变尽管血管狭窄严重，但斑块稳定，不容易破裂。他汀类调脂药物-作用机制 羟甲基戊二酸单酰辅酶A复原酶(HMG- CoA)抑制剂，可以和HMG-COA竞争与酶的活性部位结合, 从而阻碍HMG-C

6、OA复原酶的作用, 使胆固醇的合成受到抑制, 同时可刺激细胞外表低密度脂蛋白受体合成增加, 从而促进低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白通过受体途径代谢, 降低血清低密度脂蛋白含量。他汀类药物30%-50%50%有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素内皮功能失调泡沫细胞 脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂LDL-C关键因素关键因素强效他汀强效他汀中效他汀中效他汀ASCVD减少减少ASCVD事件事件Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2021;451, 904-913Stone NJ, et al

7、. Circulation. 2021 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2021-12-02 2021新指南更新内容不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值他汀治疗的强度取代LDL-C目标值明确四类人群的一级和二级预防在可耐受范围内承受最高强度治疗所能到达的水平就是患者治疗的最适目标值明确谁应该承受哪类药物的何种强度的治疗血脂异常治疗 1.调脂治疗靶点【 LDL-C 首要/ 非-HDL-C 次要】2.调脂目标值设定准确评估

8、治疗有效性，提高患者依从性3.调脂达标值危险 - 获益程度+卫生经济学 危险等级 LDL-C 非-HDL-C 低危、中危 高危 极高危 3.4 mmol/L (130 mg/dl)3.4 mmol/L (130 mg/dl)4.1 mmol/L (160 mg/dl)2.6 mmol/L (100 mg/dl)1.8mmol/L (70 mg/dl)2.6 mmol/L (100 mg/dl)不同剂量他汀类药物强度强效他汀类药物治疗中效他汀类药物治疗弱效他汀类药物治疗每日剂量可使LDL-C平均降低50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%-50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀

9、40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀 10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀缓释剂 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg斑块与药物 ESC血脂管理指南：将LDL-C水平下降至能明显减少心脑血管事件。 降至70mg/dl1.8mmol/l能取得较大的复合终端效应。 因他汀类药物降脂作用和降脂以外的其他作用，只要患者存在冠脉斑块，不管其血脂水平是否升高，均采取早期、足量、长期治疗。他汀类药物的毒副作用 他汀类药物的毒副作用可能对机体的肝脏功能及骨骼肌、视觉系统、中枢神经系统造成损伤，但通常状态下，这些毒副作用的发生率较低，多为可逆性损害，不会对机体造成很大的损伤，药物的临床效益远远大于其毒副作用的风险。人有了知识，就会具备各种分析能力，