血脂异常的危害及治疗方法（课堂PPT）

1、1血脂异常的危害及防治方法血脂异常的危害及防治方法2内内 容容血脂及脂代谢异常血脂及脂代谢异常1血脂异常治疗原则及治疗方法血脂异常治疗原则及治疗方法23病例讨论病例讨论小结小结43血脂及脂代谢异常血脂及脂代谢异常4血脂与脂蛋白血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TGTG）和其他类脂如磷脂）和其他类脂如磷脂等的总称。等的总称。循环血液中的胆固醇和循环血液中的胆固醇和TGTG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。5血脂组成成分血脂组成成分

2、O CHCH2O C R1OCR2OCH2O COR3CH3CH3CH3CH3CH3CH36血脂异常的概念血脂异常的概念血脂异常是血脂代谢异常的简称，主要是指血脂异常是血脂代谢异常的简称，主要是指血清总胆固醇血清总胆固醇(TC)(TC)水平水平过高过高。血清低密度脂蛋白胆固醇（血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）水平）水平过高过高。血清甘油三酯血清甘油三酯(TG)(TG)水平水平过高过高。血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) (HDL-C) 水平水平过低过低。 7血脂异常标准血脂异常标准分层分层血脂项目血脂项目 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg

3、/dl) TCTCLDL-CLDL-CHDL-CHDL-CTGTG合适范围合适范围5.185.18(200)(200)3.373.37(130)(130)1.041.04(40)(40)1.701.70(150)(150)边缘升高边缘升高5.18-6.195.18-6.19(200-239)(200-239)3.37-4.123.37-4.12(130-159)(130-159)1.70-2.251.70-2.25(150-199)(150-199)升升 高高6.226.22(240)(240)4.144.14(160)(160)1.551.55(60)(60)2.262.26(200)(20

4、0)降降 低低1.04200mg/dL+非非HDL-C130mg/dL,伴有伴有HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人12血脂异常的危害血脂异常的危害13冠状动脉病变冠状动脉病变脑动脉病变脑动脉病变14皮肤病变皮肤病变颈动脉狭窄颈动脉狭窄15思考思考1v1 1、血脂异常的定义、血脂异常的定义? ?v2 2、血脂异常的标准及分型、血脂异常的标准及分型? ?v3 3、血脂检查的重点对象及时间、血脂检查的重点对象及时间? ?16血脂异常血脂异常治疗原则及治疗方法治疗原则及治疗方法17血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则危险评估危险评估 心血管危险因素心血管危险因素 血脂水平血

5、脂水平决定决定治疗治疗确定目标值确定目标值达标达标18 血脂异常危险分层血脂异常危险分层危险因素危 险 分 层TC或LDL-C边缘升高 TC或LDL-C升高 无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危19血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14)极高危：急性冠脉综合极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病

6、征，或缺血性心血管病合并糖尿病合并糖尿病LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等等危症，或危症，或10年危险性年危险性1015LDL-C 130(3.41)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.41)TC 200(5.2)TC 240（6.21）TC 200(5.2)中危中危：(10年危险性年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.21)TC270(6.

7、99)TC240(6.21)低危：低危：(10年危险性年危险性5%)治疗目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLC开始开始危险等级危险等级20非药物：控制饮食和改善生活方式非药物：控制饮食和改善生活方式v 戒烟戒烟v 限制饮酒限制饮酒 白酒白酒1两两v 控制体重和减肥控制体重和减肥 BMI25Kg/m2v 体育运动体育运动每周至少要锻炼每周至少要锻炼3 4次，次，每次持续每次持续30分钟左右，运分钟左右，运动时要使心率保持在本人动时要使心率保持在本人最大心率的最大心率的70 85。21 高脂血症膳食控制方案高脂血症膳食控制方案食物类别食物类别限制量（限制量（g/日）日）选择品种选择品种减少

8、或避免品种减少或避免品种肉类肉类75g瘦牛，羊，猪肉瘦牛，羊，猪肉肥肉，肉类制品肥肉，肉类制品去皮禽肉，鱼类去皮禽肉，鱼类鱼子，鱿鱼，内脏鱼子，鱿鱼，内脏蛋类蛋类3-4个个/周周鸡蛋，鸭蛋，蛋清鸡蛋，鸭蛋，蛋清蛋黄蛋黄奶类奶类250g牛奶，酸奶牛奶，酸奶全脂奶粉，奶制品全脂奶粉，奶制品食用油食用油20g花生油，菜子油，花生油，菜子油，猪牛羊油，奶油猪牛羊油，奶油豆油豆油葵花子油，葵花子油，鸡鸭油，黄油鸡鸭油，黄油香油，调和油香油，调和油糕点甜食糕点甜食最好不吃最好不吃油条，炸糕，巧克力油条，炸糕，巧克力奶油蛋糕，冰激淋奶油蛋糕，冰激淋糖类糖类10g白糖，红塘白糖，红塘22药物：调脂药物选择药物

9、：调脂药物选择他汀类他汀类其他其他:普罗布考普罗布考, -3脂肪酸脂肪酸贝特类贝特类烟酸类烟酸类胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂分类分类23理想降脂药物的选择标准理想降脂药物的选择标准24 用什么药物治疗更好？用什么药物治疗更好？分类TCLDLCTGHDLC（%）他汀类他汀类20-4020-607- 305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类5-25 5-2520-5020-3025他汀类（他汀类（statins)v显著降低显著降低LDL-C、TC和和apoBv降低降低TG水平水平v轻度升高轻度升高HDL-Cv可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用可能具有抗

10、炎、保护血管内皮功能等作用他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病样硬化性疾病最重要最重要的药物。的药物。这些作用可能与冠心病事件减少有关26他汀的深层获益机制他汀的深层获益机制他汀他汀可见的生化指可见的生化指标：标：LDL-C达标达标是关键是关键可见的事件可见的事件不可见的病理机制：不可见的病理机制：内皮受损内皮受损炎症反应炎症反应氧化反应氧化反应血小板聚集血小板聚集强化他汀强化他汀是关键是关键27他汀治疗获益随治疗时间的延长而增大他汀治疗获益随治疗时间的延长而增大%危险下降（心血管死亡与非致命心梗）危险下降（心血管死亡与非致命心梗）58项安慰剂对

11、照他汀临床试验项安慰剂对照他汀临床试验(n=76,359)Law et al., BMJ 326: 1423-27, 2003年度年度28常规剂量他汀大型临床研究关注的患者人群常规剂量他汀大型临床研究关注的患者人群v辛伐他汀（舒降之）辛伐他汀（舒降之）：冠心病，糖尿病，糖尿病合并冠心病，：冠心病，糖尿病，糖尿病合并冠心病，外周血管疾病，高血压高危患者，老年和女性患者，亚洲人外周血管疾病，高血压高危患者，老年和女性患者，亚洲人群群v普伐他汀：冠心病，老年患者，高血压普伐他汀：冠心病，老年患者，高血压v氟伐他汀：冠心病首次氟伐他汀：冠心病首次PCI术后术后v洛伐他汀：洛伐他汀：CABG术后术后v阿

12、托伐他汀：糖尿病，高血压伴多个危险因素阿托伐他汀：糖尿病，高血压伴多个危险因素29极低极低LDL情况下其他安全性指标良好情况下其他安全性指标良好其它安全性其它安全性指标指标治疗后的治疗后的LDL-C (mg/dL)80-100N=25660-80N=57640-60N=63140N=193P值值出血性卒中出血性卒中0.40.2000.12视网膜不良事件视网膜不良事件0.40.91.000.48 自杀自杀/ 创伤死创伤死亡亡00001.0因不良事件停药因不良事件停药10.29.49.79.80.99Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.30CTT (

13、Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示对稳定性冠心病降脂治疗的启示(总死亡率总死亡率)相比安慰剂相比安慰剂,常规剂量他汀可以显常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。主要血管事件死亡的风险。每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响Lancet 2005; 366: 1267-7831CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示对稳定性冠心病降脂治疗的启示(安全性安全性)每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响相比安慰剂相比安慰剂,使用常规剂量他汀不会增加使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。非血管

14、死亡和癌症发生率。每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响Lancet 2005; 366: 1267-7832伴有糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验伴有糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验研究总例研究总例数数糖尿病病例数糖尿病病例数与安慰剂相比与安慰剂相比, 事件发生事件发生率的变化率的变化 %降脂药物降脂药物 mg/d试验试验4SReanalysisCARELIPIDLIPSHPS4DASPENVA-HITDAIS|FIELD2024835861,0772023,0511,2555057694182,1314,4444,4444,1599,0141,67720,5361,2552,

15、4102,3514189795辛伐他汀辛伐他汀2040辛伐他汀辛伐他汀2040普伐他汀普伐他汀40普伐他汀普伐他汀40氟伐他汀氟伐他汀80辛伐他汀辛伐他汀40阿托伐他汀阿托伐他汀20阿托伐他汀阿托伐他汀10吉非罗齐吉非罗齐1,200非诺贝特非诺贝特200非诺贝特非诺贝特20055(p=.002)42(p=.001)25(p=.05)19(NS)47(p=.04)18(p=.002)8(NS)18(NS)32(p=.004)23(NS)+2(NS)（舒降之）辛伐他汀（舒降之）辛伐他汀显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果在4D

16、和VA-HIT研究中包括卒中; 根据病史 ; 根据病史或血糖126 mg/dL; 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 1或2型糖尿病; | 血管影像学研究; 其他为亚群分析33辛伐他汀显著提高糖尿病患者胆固醇逆向转运功能辛伐他汀显著提高糖尿病患者胆固醇逆向转运功能相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者，相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀辛伐他汀( (舒降之）舒降之）可以显著提高这可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能。群患者的胆固醇逆向转运功能。*:p0.05ABCA1:ATP-bindingcassetteA1;LXR=LiverXreceptorCNT=ControlGroup;DM=D

17、Mwithnormolipidemia;DMHL=DMwithuntreatedHyperlipidemia;DMST=DMwithhyperlipidemiatreatedwithSimvastatin5-10mg/dayJ Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-00034他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG10 40801020 802040 20404080-22% -27% 4-8% - 10

18、-15%-27% -34% 4-8% -10-20% -37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%352009年年1月月WHO更新了他汀的更新了他汀的“规定日剂量各他汀的规定日剂量各他汀的“规定日剂量规定日剂量”均一致增加均一致增加之前的规定日剂量新的规定日剂量辛伐他汀15 mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mg36应用他汀类的注意事项应用他汀类的注意事项副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消

19、化道症状。良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。ALTALT和和ASTAST升高（升高（0.5%-2.0%0.5%-2.0%），且呈剂量依赖性。），且呈剂量依赖性。迄今为止，迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约1例例/百万人百万人年。年。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CKCK）升高。）升高。肌炎有肌肉症状，并伴肌炎有肌肉症状，并伴CKCK升高。升高。横纹

20、肌溶解是指有肌肉症状，伴横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CKCK显著升高。显著升高。严重的肌炎罕见。严重的肌炎罕见。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方。万处方。37安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀v 当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:v 不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极v 不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎v 指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:v -根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、 v 治疗目标值治疗目标值v -按降脂强度和安全性合理

21、选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物v -达标或降低达标或降低30-40%LDL-C值值v -选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用v -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状v -合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量38他汀以外的调脂药物他汀以外的调脂药物v常用调脂药物贝特类l剂量及用法 吉非贝齐每日吉非贝齐每日0.91.2g,分分23次服用次服用 非诺贝特一般非诺贝特一般0.1g/次次,3/d,有效后有效后0.1g/次次,2次次/d 微粒化非诺贝特微粒化非诺贝特0.2/次次,1次次

22、/d 苯扎贝特苯扎贝特0.2g/次，次，2-3次次/dl副反应 胃部不适、恶心、食欲不振胃部不适、恶心、食欲不振 血清转氨酶升高血清转氨酶升高 伴血清伴血清CKCK增高的肌炎样疼痛（偶有）增高的肌炎样疼痛（偶有）39v常用调脂药物烟酸类 - 缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用40v常用调脂药胆酸螯合剂剂量及用法：剂量及用法：考来烯胺考来烯胺(4g),剂量：剂量：16-24g/日日,分分46次服用次服用 考来替泊考来替泊(5g),剂量：剂量：20-30g/日日,分分2剂服用剂服用主要不

23、良反应主要不良反应:腹胀、消化不良、便秘、胃部不适腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂溶性维生素等的吸收类和脂溶性维生素等的吸收41降脂疗效监测降脂疗效监测 饮食与非药物治疗饮食与非药物治疗36个月后复查血脂水平个月后复查血脂水平:如能达到要求即继续治疗如能达到要求即继续治疗每每6 6个月至个月至1 1年复查一次年复查一次如持续达到要求，每年复查一次如持续达到要求，每年复查一次药物治疗开始后药物治疗开始后48周复查血脂周复查血脂:如能达到目标值，逐步改为每如能达到目标值，逐步改为每6 61212个月复查一次个月复查一次如开始治疗如开始

24、治疗3 36 6个月复查仍未达到目标值，则调整药个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经物种类、剂量或联合治疗，再经4 48 8周后复查周后复查达标后延长为每达标后延长为每6 61212个月复查一次，长期坚持服药个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。并保持生活方式改善。42思考思考2v1、血脂异常的治疗原则？、血脂异常的治疗原则？v2、饮食及药物降脂标准及目标？、饮食及药物降脂标准及目标？v3、降脂药物选择，他汀的意义及作用、降脂药物选择，他汀的意义及作用43病例讨论病例讨论44病例病例患者王某，男，患者王某，男，4343岁，因岁，因“反复胸痛、胸闷反复胸痛、胸闷2

25、 2年，再发年，再发1 1天天”入院入院 既往高血压病史既往高血压病史8 8年，糖尿病病史年，糖尿病病史1010余年余年体检：体检：BP 130/75mmHgBP 130/75mmHg，HR 79HR 79次次/ /分，律齐，无病理性杂音，双肺及腹部分，律齐，无病理性杂音，双肺及腹部未见阳性体征，双下肢无水肿未见阳性体征，双下肢无水肿. .物理检查：物理检查：平时平时ECGECG正常，平板运动试验阳性（）正常，平板运动试验阳性（） 实验室检查：实验室检查： TC 10.1mmol/L(360mg/dL)TC 10.1mmol/L(360mg/dL)TG 2.6mmol/L(230mg/dL)T

26、G 2.6mmol/L(230mg/dL)HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL)HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL)LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL)LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL)HbA1c 7.5%HbA1c 7.5%FBG 8.4 mmol/LFBG 8.4 mmol/L，PBG 15.6 mmol/LPBG 15.6 mmol/LALT 79IU/LALT 79IU/L，CK 250IU/LCK 250IU/L45讨论讨论1 该患者该患者ALT/CKALT/CK轻度升高轻度升高, ,是否可用调脂药物是否可用调脂药物? ? A.A.

27、可用可用 B. B. 不可用不可用A A46讨论讨论2本例如果进行降脂治疗的起始药物是本例如果进行降脂治疗的起始药物是: : A.A.他汀类他汀类 B.B.贝特类贝特类 C.C.他汀他汀+ +贝特类贝特类 D.D.树脂树脂+ +贝特类贝特类 A A47讨论讨论3对于合并糖尿病病人使用调脂药物应注意哪些问题？对于合并糖尿病病人使用调脂药物应注意哪些问题？ A A建议最好检测全套脂蛋白水平建议最好检测全套脂蛋白水平 B BLDL-LDL-胆固醇目标胆固醇目标: 100 : ALT正常上限正常上限3 3倍和或倍和或CKCK正常上限正常上限5 5倍，倍，应停药应停药若复查若复查ALT120IU/L(3ALT120IU/L(3倍倍) )和或和或CKCK正常上限正常上限5 5倍，则可以继续用调脂药倍，则可以继续用调脂药1.