手术科室输血评估表

1、手术科室输血评估表 科室：性别:男女年 龄:病 案 号：血 型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量： ml输血时间：术前中后贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血 溶血 造血障碍病史摘要血液检验时 间Hb（g/L）HctPltPT(s）APTT(s）Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量:胶体液品种及用量:输血过程时 间血液品种数 量时 间血液品种数 量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、 Hb70g/L 2、 Hb在70100g/L，根据病情决定 3、 严重创伤合并感染，Hct可达0.35 不合理输血理由:1、 失血患者补液扩容前输红细胞 2、 Hb100 g/L。 3、 失血

2、量20自身血容量 血小板合理输血理由：1、 Plt50×109/L 2、 术中出现不可控制性渗血不合理输血理由：1、 Plt100×109/L 2、 Plt在（50100）×109/L，无出血 3、 量不足（一次性输注2。0×1011）新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、 PT或APTT正常1。5倍，创面弥慢性渗血 2、 输血量自身血容量3、 凝血功能障碍 4、 紧急对抗华法林抗凝血作用 不合理输血理由：1、 无上述血浆输注指征 2、 用于扩容 3、 治疗低蛋白血症 4、 与红细胞搭配输注 5、 用于补充营养 6、 用于提高免疫力 7、 促进刀口愈合 8、 F

3、FP量不足（10-15ml/kg) 全血合理输血理由:1、 低血容量性休克 2、 持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30 不合理输血理由：无上述理由 初步评价: 合理部分合理不合理非手术科室输血评估表 科室：性别：男女年 龄:病 案 号：血 型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量: ml贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血 溶血 造血障碍病史摘要血液检验时 间Hb（g/L）HctPltPT（s）APTT(s）Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时 间血液品种数 量时 间血液品种数 量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、 Hb60g/L或Hct0

4、。20 2、若有严重感染，Hct可达0。35 不合理输血理由：4、 Hb60g/L或Hct0.20 ，无缺氧症状 血小板合理输血理由：1、 Plt（10-50）×109/L，伴有出血 2、Plt5×109/L，应立即输Plt 不合理输血理由：1、 Plt50×109/L 时输Plt 2、Plt5×109/L,未立即输 Plt 3、量不足（一次性输注2.0×1011） 新鲜冰冻血浆合理输血理由:1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶缺乏并伴有出血表现 不合理输血理由:1、 无上述血浆输注指征 2、 用于扩容 3、 治疗低蛋白血症 4、 与红细胞搭

5、配输注 5、 用于补充营养 6、 用于提高免疫力 7、FFP量不足(1015Ml/kg)全血合理输血理由：1、 急性出血引起Hb70g/L或Hct0。22 2、出现失血性休克 不合理输血理由：无上述理由 初步评价： 合理部分合理不合理临床输血评估、评价表 临床诊断输 血 史有 无输血前检验 指 标ABO血型： 型 RhD血型：Hb： g/L HCT： WBC： ×109/L RBC: ×1012/LPLT： ×109/L PT: sec APTT： sec 其它:输血目的提高红细胞携氧能力 纠正凝血功能障碍血液类型及 剂 量少白红细胞 血浆 血小板 冷沉淀 其它：

6、 U ml 治疗量 U输血不良反 应有 无输血不良反应症状发热 畏寒 寒战 过敏性皮疹 荨麻疹 过敏性休克 溶血性贫血 其它输血不良反应处置记 录输血后检验 指 标Hb： g/L HCT： WBC： ×109/L RBC： ×1012/LPLT: ×109/L PT: sec APTT： sec 其它：输血疗效评 价合理性评 价1。输血指征:符合 不符合2.成分血选择:合理 不合理3.剂量:准确 过量 不足安全性评 价1.是否符合临床输血技术规范：符合 不符合2.临床输血过程有无差错：有 无3。临床输血过程有无不良反应:有 无4.出现输血不良反应是否及时有效处理：

7、是 否5。输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：是 否有效性评 价1。是否达到输血效果：完全达到 部分达到 未达到2。输血后效果：Hb提升 PLT提升 凝血功能改善 贫血改善 症状缓解 其它备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号。 医师签名: 年 月 日临床输血评价表 临床诊断输血不良反 应有 无输血不良反应类型发热 畏寒 寒战 过敏性皮疹 荨麻疹 过敏性休克 溶血性贫血 其它输血不良反应处置记 录输血后检验 指 标Hb： g/L HCT: WBC: ×109/L RBC： ×1012/LPLT: ×109/L PT： sec APTT： sec 其它：输血疗效评 价合理性评 价1。输血指征：符合 不符合2.成分血选择：合理 不合理3.剂量：准确 过量 不足安全性评 价1.是否符合临床输血技术规范：符合 不符合2.临床输血过程有无差错：有 无3.临床输血过程有无不良反应:有 无4。出现输血不良反应是否及时有效处理：是 否5。输血不良反应是否引起