肾脏增大和缩小的诊断及鉴别诊断资料讲解

1、肾脏增大和缩小的诊断及鉴别诊断概概 述述肾脏位置肾脏位置:上极在上极在11胸椎棘突水平胸椎棘突水平 下极在下极在3腰椎棘突水平腰椎棘突水平 右肾较左肾低右肾较左肾低1.5cm 肾脏在站立较卧位低肾脏在站立较卧位低1-3cm肾脏大小：长肾脏大小：长9-12cm,宽宽5-7cm, 厚厚2-3cm. 左肾稍长于右肾左肾稍长于右肾. 男性肾脏略大于女性男性肾脏略大于女性.肾脏触诊：一般不能触及肾脏触诊：一般不能触及. 瘦长体型用双瘦长体型用双 手触诊法在吸手触诊法在吸 气时可触到右气时可触到右 肾下极肾下极.血压下降，肾影可缩小血压下降，肾影可缩小1-2cm应用利尿剂，肾影可略增大应用利尿剂，肾影可略

2、增大肾脏重量：肾脏重量：100-140g.100-140g.5-7cm912Cm2-3cm肾脏体积缩小肾脏体积缩小肾脏长宽厚或分别小于正常值肾脏长宽厚或分别小于正常值左肾长径左肾长径右肾长径右肾长径1.5cm右肾长径右肾长径左肾长径左肾长径1.0cm肾脏体积增大肾脏体积增大肾脏长宽厚或分别大于正常值肾脏长宽厚或分别大于正常值单侧肾脏体积增大单侧肾脏体积增大双侧肾脏体积增大双侧肾脏体积增大单侧肾脏体积缩小单侧肾脏体积缩小双侧肾脏体积缩小双侧肾脏体积缩小双肾大小不等双肾大小不等（一）单侧肾脏增大（一）单侧肾脏增大1.肾脏代偿增大：孤立肾；一侧功能丧失、发育不全、手术切除肾脏代偿增大：孤立肾；一侧功

3、能丧失、发育不全、手术切除2.肾脏疾病：肾脏疾病： （3）肾脏肿瘤：肾癌、肾盂癌、幼儿肾母细胞瘤）肾脏肿瘤：肾癌、肾盂癌、幼儿肾母细胞瘤（1）肾脓肿或积脓）肾脓肿或积脓 患侧腰痛和叩击痛患侧腰痛和叩击痛 （2）肾积水和囊肿）肾积水和囊肿 肾囊肿在下极，有时可触及到肾囊肿在下极，有时可触及到病病 因因 （4）肾静脉血栓）肾静脉血栓 腰部和侧腹部持续疼痛，肾增大，肾区叩击痛腰部和侧腹部持续疼痛，肾增大，肾区叩击痛 （5）黄色肉芽肿性肾盂肾炎）黄色肉芽肿性肾盂肾炎 腰痛，有时可触及肿块腰痛，有时可触及肿块3.肾周围炎、肾周围脓肿、肾周围血肿肾周围炎、肾周围脓肿、肾周围血肿4.移植肾脏急性排斥反应移植

4、肾脏急性排斥反应1.原发性肾脏病原发性肾脏病（1）急性肾炎）急性肾炎（2）急进性肾炎）急进性肾炎（1）狼疮性肾炎）狼疮性肾炎（2）淀粉样变肾病）淀粉样变肾病（3）糖尿病肾病）糖尿病肾病（4）脂蛋白肾病）脂蛋白肾病（5）HIV肾损害肾损害（6）多发性骨髓瘤肾脏损害）多发性骨髓瘤肾脏损害2.继发性肾脏病继发性肾脏病（二）双侧肾脏增大（二）双侧肾脏增大3.遗传性肾病遗传性肾病4.双侧肾积水、积血、积脓双侧肾积水、积血、积脓5.肾畸形肾畸形病病 因因（四）双侧肾脏缩小（四）双侧肾脏缩小各种肾炎、慢性肾盂肾炎晚期、反流性肾病晚期、高血压肾病各种肾炎、慢性肾盂肾炎晚期、反流性肾病晚期、高血压肾病糖尿病肾病

5、晚期糖尿病肾病晚期（三）（三） 单侧肾脏缩小单侧肾脏缩小先天性肾脏发育不良先天性肾脏发育不良单侧肾动脉狭窄单侧肾动脉狭窄肾结核自截肾结核自截反流性肾病反流性肾病一侧梗阻性肾病一侧梗阻性肾病单侧慢性肾静脉血栓形成单侧慢性肾静脉血栓形成慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎病病 因因肾脏增大诊断思路肾脏增大诊断思路（一）真性肾肿大或肾移位（一）真性肾肿大或肾移位移位肾：肾下垂和游走肾移位肾：肾下垂和游走肾I级：级：仅能触到肾脏下极或肾体的一半仅能触到肾脏下极或肾体的一半 II级：级：能触到整个肾脏能触到整个肾脏III级：级：肾脏可越过脊柱线游走至对侧腹腔肾脏可越过脊柱线游走至对侧腹腔

6、 （二）明确肾脏肿大的原因（二）明确肾脏肿大的原因1.询问病史询问病史（1）询问一般项目：性别、年龄、职业、出生地）询问一般项目：性别、年龄、职业、出生地 青中年女性：青中年女性：LN？ 老年老年NS：肿瘤？：肿瘤？（2）现病史采集：年龄小，起病前）现病史采集：年龄小，起病前1-3周有呼吸道或皮肤感染周有呼吸道或皮肤感染 急性肾炎急性肾炎 上呼吸道或肠道感染出现肉眼血尿上呼吸道或肠道感染出现肉眼血尿 IgA肾病肾病 病史短，病情迅速进展肾衰竭病史短，病情迅速进展肾衰竭 急进性肾炎急进性肾炎（3）既往史、个人史、家族史）既往史、个人史、家族史 ： 既往有糖尿病既往有糖尿病 DN？ HIV感染感染

7、 HIV相关性肾炎相关性肾炎 发热、出血、肾损害（去过或生活流行病区）发热、出血、肾损害（去过或生活流行病区） 肾综合征出血热肾综合征出血热2.体格检查：原发肾病阳性体征少，可有少尿、水肿或贫血等体格检查：原发肾病阳性体征少，可有少尿、水肿或贫血等 继发肾病有肾病表现，还有肾外表现继发肾病有肾病表现，还有肾外表现 SLE(LN)： 皮疹、脱发、口腔溃疡、关节炎、浆膜腔积液及肝脾大皮疹、脱发、口腔溃疡、关节炎、浆膜腔积液及肝脾大 尿路结石或化脓性炎症：腰痛、血尿，肋脊点尿路结石或化脓性炎症：腰痛、血尿，肋脊点,肋腰点压痛，肾区叩击痛肋腰点压痛，肾区叩击痛 肾下垂、游走肾、肾盂积水、肾囊肿：可触到

8、肾脏，表面光滑肾下垂、游走肾、肾盂积水、肾囊肿：可触到肾脏，表面光滑 多囊肾、肾肿瘤：肾肿大，表面不光滑多囊肾、肾肿瘤：肾肿大，表面不光滑3.实验室检查：尿常规实验室检查：尿常规 中段尿培养中段尿培养 尿脱落细胞尿脱落细胞 肾功能肾功能 肾超声肾超声 肾肾X线拍片、线拍片、CT、MRI IVP 肾活检肾活检 肾脏缩小诊断思路肾脏缩小诊断思路（一）根据年龄和肾功能，排除生理性衰老的肾脏缩小（一）根据年龄和肾功能，排除生理性衰老的肾脏缩小40岁以后，随年龄增长，肾脏逐渐萎缩，肾单位数目减少，肾脏重量减轻岁以后，随年龄增长，肾脏逐渐萎缩，肾单位数目减少，肾脏重量减轻50岁以上有岁以上有3%肾小球硬化

9、肾小球硬化生理性衰老生理性衰老年龄大年龄大无肾病史无肾病史肾功能代偿水平肾功能代偿水平（二）根据发病年龄、临床特点确定病理性肾脏缩小（二）根据发病年龄、临床特点确定病理性肾脏缩小1.询问病史询问病史慢性尿路感染病史：慢性间质性肾炎、肾盂肾炎、反流性肾病、肾结核（肾外结核）慢性尿路感染病史：慢性间质性肾炎、肾盂肾炎、反流性肾病、肾结核（肾外结核）高血压高血压10余年：良性肾小动脉硬化余年：良性肾小动脉硬化蛋白尿、血尿、水肿、高血压：肾小球肾炎蛋白尿、血尿、水肿、高血压：肾小球肾炎青年、儿童：先天肾脏发育不良青年、儿童：先天肾脏发育不良2.体格检查：体格检查：水肿、血尿、蛋白尿、高血压水肿、血尿、

10、蛋白尿、高血压 肾小球肾炎肾小球肾炎 腹部或背部有杂音腹部或背部有杂音 肾动脉狭窄肾动脉狭窄3.实验室检查：实验室检查：血尿蛋白尿：肾小球疾病血尿蛋白尿：肾小球疾病低比重和低渗透压尿，肾性糖尿，尿中碳酸氢钠、磷排除多：肾小管间质疾病低比重和低渗透压尿，肾性糖尿，尿中碳酸氢钠、磷排除多：肾小管间质疾病肾功能、双肾超声、肾脏肾功能、双肾超声、肾脏CT、肾、肾X线拍片、线拍片、IVP、肾图：明确肾缩小原因、肾图：明确肾缩小原因肾肾 增增 大大 鉴鉴 别别 诊诊 断断一、肾脏移位一、肾脏移位1.肾下垂肾下垂（1）多见女性，消瘦，腹肌软）多见女性，消瘦，腹肌软（2）体检可触及移动的肾脏）体检可触及移动的

11、肾脏（3）立位、卧位超声或）立位、卧位超声或X线可诊断线可诊断2.移位肾移位肾（1）简单移位：移位肾在同侧）简单移位：移位肾在同侧 横过移位：移位越过正中线横过移位：移位越过正中线（2）可有局部疼痛或可以触及腹部包块）可有局部疼痛或可以触及腹部包块（3）IVP或逆行造影可以确诊或逆行造影可以确诊（4）超声肾区无肾脏，其它部位可探及肾脏）超声肾区无肾脏，其它部位可探及肾脏二、单侧肾肿大二、单侧肾肿大（一）肾脓肿：（一）肾脓肿：（二）肾盂积水（二）肾盂积水1.新近有皮肤或呼吸道换弄感染史新近有皮肤或呼吸道换弄感染史2.有菌血症的症状有菌血症的症状3.尿沉渣白细胞多，可有细菌尿沉渣白细胞多，可有细菌

12、4.腹平片肾影增大腹平片肾影增大5.IVP肾盏和肾盂受压或充盈缺损肾盏和肾盂受压或充盈缺损6.CT可见低密度区，可见脓肿壁可见低密度区，可见脓肿壁7.超声患肾增大超声患肾增大1.腰痛、血尿、腰腹部肿块腰痛、血尿、腰腹部肿块2.超声肾体积增大超声肾体积增大3.排泄性尿路造影，肾实质显影延长、肾盂扩张、输尿管狭窄排泄性尿路造影，肾实质显影延长、肾盂扩张、输尿管狭窄4.CT、MRI可显示肾大小、轮廓、积水、结石可显示肾大小、轮廓、积水、结石5.实验室脓尿、菌尿实验室脓尿、菌尿6.肾图尿路梗阻图像肾图尿路梗阻图像（三）肾脏恶性肿瘤（三）肾脏恶性肿瘤（四）肾静脉血栓（四）肾静脉血栓1.男多于女，男多于女

13、，40-60岁岁2.多为单侧，早期肉眼血尿或镜下血尿，可引起多为单侧，早期肉眼血尿或镜下血尿，可引起“血尿、疼痛、包块血尿、疼痛、包块”三联征三联征3.超声超声4.腹部平片腹部平片5.CT基本可明确基本可明确1.常有一侧肋腰痛或腹痛常有一侧肋腰痛或腹痛2.实验室：血尿，可伴有蛋白尿、实验室：血尿，可伴有蛋白尿、WBC尿尿3.超声：患侧肾增大超声：患侧肾增大4.股静脉穿刺选择性肾静脉造影可明确血栓股静脉穿刺选择性肾静脉造影可明确血栓5.肾图、肾图、CT、MRI对诊断有帮助对诊断有帮助二、单侧肾肿大二、单侧肾肿大（五）黄色肉芽肿性肾盂肾炎（五）黄色肉芽肿性肾盂肾炎（六）肾周脓肿（六）肾周脓肿（七）

14、肾包虫囊肿（七）肾包虫囊肿二、单侧肾肿大二、单侧肾肿大1.女性多见女性多见2.肾区疼痛、反复发作的尿路感染肾区疼痛、反复发作的尿路感染3.尿沉渣涂片可找泡沫细胞尿沉渣涂片可找泡沫细胞4. CT 检查检查 三、双侧肾肿大三、双侧肾肿大（一）急性肾小球肾炎（一）急性肾小球肾炎（二）急进性肾炎（二）急进性肾炎（三）急性间质性肾炎（三）急性间质性肾炎（四）急性肾衰竭（四）急性肾衰竭（五）狼疮性肾炎（五）狼疮性肾炎（六）肾淀粉样变（六）肾淀粉样变（七）糖尿病肾病（七）糖尿病肾病（八）多囊肾（八）多囊肾三、双侧肾肿大三、双侧肾肿大肾肾 缩缩 小小 鉴鉴 别别 诊诊 断断一、单侧肾缩小一、单侧肾缩小（一）肾

15、结核（一）肾结核（二）肾动脉狭窄（二）肾动脉狭窄（三）先天性肾发育不良（三）先天性肾发育不良（四）反流性肾病（四）反流性肾病（五）慢性肾盂肾炎（五）慢性肾盂肾炎1.大动脉炎以女性多见，动脉粥样硬化引起者男性为多。大动脉炎以女性多见，动脉粥样硬化引起者男性为多。2.恶性高血压恶性高血压 3.腹部血管杂音腹部血管杂音 4.多普勒超声技术、血管造影技术多普勒超声技术、血管造影技术1.男性多见男性多见2.尿频、尿急、尿痛及血尿尿频、尿急、尿痛及血尿3.尿液结核杆菌检查尿液结核杆菌检查 4.膀胱镜、膀胱镜、X线片线片 二、双肾缩小二、双肾缩小（一）慢性肾炎（一）慢性肾炎（二）慢性肾小管间质性肾炎（二）慢

16、性肾小管间质性肾炎（三）慢性肾盂肾炎（三）慢性肾盂肾炎（四）反流性肾病（四）反流性肾病（五）良性肾小动脉硬化（五）良性肾小动脉硬化（六）其他原因引起肾损害晚期（六）其他原因引起肾损害晚期肾增大诊断和肾增大诊断和鉴别诊断流程鉴别诊断流程肾脏增大肾脏增大肾脏超声肾脏超声肾脏大小正常肾脏大小正常单侧肾增大单侧肾增大双侧肾增大双侧肾增大肾移位肾移位是是否否移位肾移位肾肾下垂肾下垂囊囊肿肿实实质质占占位位集集合合系系统统分分离离肾肾周周病病变变肾肾实实质质增增大大囊囊肿肿实质实质增大增大肾周肾周病变病变集合系集合系统分离统分离病史病史,体检体检化验化验,CT,IVP肾脓肿肾脓肿肾包虫肾包虫囊肿囊肿肾肾肿

17、肿瘤瘤肾静脉肾静脉血栓血栓肾周肾周脓肿脓肿肾积水肾积水肾积脓肾积脓病史病史,体检体检,化验化验,CT,IVP多多囊囊肾肾原原/继继发性发性肾病肾病肾周肾周脓肿脓肿肾积水肾积水肾积脓肾积脓急性肾炎急性肾炎急进性肾炎急进性肾炎淀粉样变肾病淀粉样变肾病糖尿病肾病糖尿病肾病脂蛋白肾病脂蛋白肾病HIV相关性肾病相关性肾病骨髓瘤肾病骨髓瘤肾病肾综合症出血热肾综合症出血热急急性性肾肾衰衰竭竭肾缩小诊断和肾缩小诊断和鉴别诊断流程鉴别诊断流程肾脏缩小肾脏缩小KUB,IVP,B超超,CT,MRI单侧肾缩小单侧肾缩小双侧肾缩小双侧肾缩小病史病史,体检体检,实验室检查实验室检查生理性生理性衰老衰老单侧缩小：单侧缩小：

18、先天性一侧身发育不良先天性一侧身发育不良单侧肾动脉狭窄单侧肾动脉狭窄肾结核肾结核反流性肾病反流性肾病慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎双侧肾缩小：双侧肾缩小：慢性肾炎慢性肾炎慢性间质性肾炎、慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎反流性肾病反流性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化各种慢性肾病晚期各种慢性肾病晚期 患者男性，患者男性，65岁，因反复颜面及双下肢水肿伴蛋白尿岁，因反复颜面及双下肢水肿伴蛋白尿6个月于个月于2007年年12月月1日人院。既往无肾病、糖尿病、免疫性疾病及风湿病病史。体格检日人院。既往无肾病、糖尿病、免疫性疾病及风湿病病史。体格检查查:T36.2，P 86次次

19、/分，分，BP 190/105 mmHg，浅表淋巴结无肿大，双眼睑，浅表淋巴结无肿大，双眼睑及颜面水肿，伸舌居中，无巨舌，颈软，双肺呼吸音清，心音低钝，节律规及颜面水肿，伸舌居中，无巨舌，颈软，双肺呼吸音清，心音低钝，节律规整，主动脉听诊区可闻及舒张期杂音，腹软，肝脏未触及，脾大，肝、肾区整，主动脉听诊区可闻及舒张期杂音，腹软，肝脏未触及，脾大，肝、肾区无叩痛，双下肢中度水肿。实验室及辅助检查无叩痛，双下肢中度水肿。实验室及辅助检查:血常规正常，尿蛋白血常规正常，尿蛋白+、尿比重尿比重1. 010、尿糖阴性、尿本周蛋白阴性，、尿糖阴性、尿本周蛋白阴性，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量6. 5

20、g，血，血尿素氮、肌酐正常，血总蛋白尿素氮、肌酐正常，血总蛋白50. 4g/L，白蛋白，白蛋白22. 8 g/L，球蛋白，球蛋白27. 6 g/I,，胆固醇胆固醇13. 4 mmol/ L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白12. 06mmol/ I.，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白0. 81 mmol/ L.，三酰甘油，三酰甘油1. 82 mmol/ L,，血钙，血钙1. 8 mmol/ L，血镁，血镁0. 6 mmol/ L。心脏彩超提示主动脉瓣关闭不全。腹部。心脏彩超提示主动脉瓣关闭不全。腹部B超提示脾大，超提示脾大，左肾左肾134mm 61mm 48mm，右肾，右肾129mm 60mm 43mm，

21、集合系统扩大紊，集合系统扩大紊乱，肾皮质变薄。头颅及骨盆平片乱，肾皮质变薄。头颅及骨盆平片:未见溶骨性损害。未见溶骨性损害。病历摘要病历摘要（1）人院第人院第3天，在局麻下行肾穿刺活检术，病理报告天，在局麻下行肾穿刺活检术，病理报告:光镜下见肾小光镜下见肾小球系膜细胞和系膜基质轻度节段性增生，肾小球毛细血管拌及系球系膜细胞和系膜基质轻度节段性增生，肾小球毛细血管拌及系膜区充满结节状无结构的均质淡染物，灶性肾小管基底膜增厚，膜区充满结节状无结构的均质淡染物，灶性肾小管基底膜增厚，管腔内见蛋白管型，间质血管呈现内膜水肿、增厚，中外膜为均管腔内见蛋白管型，间质血管呈现内膜水肿、增厚，中外膜为均质无结

22、构淡染物。刚果红染色肾小球、血管壁及部分肾小管为阳质无结构淡染物。刚果红染色肾小球、血管壁及部分肾小管为阳性，高锰酸钾处理后刚果红染色仍为阳性。免疫荧光性，高锰酸钾处理后刚果红染色仍为阳性。免疫荧光IgG+、Ig十，十，颗粒状局灶分布于肾小球系膜区和毛细血管拌。电镜下在系膜区颗粒状局灶分布于肾小球系膜区和毛细血管拌。电镜下在系膜区见到小片状杂乱分布的细纤维结构，纤维直径见到小片状杂乱分布的细纤维结构，纤维直径8-10 nm。诊断为。诊断为肾病综合征、肾粉样变性肾病综合征、肾粉样变性(AL型型)，给予美法仑十泼尼松方案，给予美法仑十泼尼松方案(MP方案方案)治疗，患者症状好转后出院。治疗，患者症

23、状好转后出院。 1.患者为患者为65岁，男性，此次因反复颜面及双下肢水肿伴蛋白尿岁，男性，此次因反复颜面及双下肢水肿伴蛋白尿6个月人院。根个月人院。根据水肿、大量蛋白尿，超过据水肿、大量蛋白尿，超过3. 5 g/24h，血浆白蛋白，血浆白蛋白105/ml，膀胱灭菌后培养计数显示为下尿路感染。尿渗透压，膀胱灭菌后培养计数显示为下尿路感染。尿渗透压609mmo1/L, BUN 7. 5 mmol/L,SCr 75 mmol/L.B超检查示超检查示左肾左肾99mm 44mm 23mm，右肾，右肾66mm 29mm 15mm，右肾缩小，但结构正常右肾缩小，但结构正常，双肾未见积液及结石。核素双肾未见积

24、液及结石。核素照相显示左肾结构、血供及功能正常照相显示左肾结构、血供及功能正常;右肾萎缩，血右肾萎缩，血供减少，功能重度受损，上尿路慢性不完全性梗阻供减少，功能重度受损，上尿路慢性不完全性梗阻;右侧膀胧输尿管反流右侧膀胧输尿管反流(VUR)度，度，左侧左侧I度。静脉肾盂造影显示右输尿管中段结石度。静脉肾盂造影显示右输尿管中段结石(0. 6cm 1.lcm)，右肾萎缩，右肾萎缩( 9cm 5cm )，边缘不规则，肾盂轻度积液，右输尿管上段轻度扩张，功能相对较差，边缘不规则，肾盂轻度积液，右输尿管上段轻度扩张，功能相对较差;左左肾肾11. 5cm 7.5cm，功能正常。排尿性膀胧输尿管造影，功能正

25、常。排尿性膀胧输尿管造影(MCU)阴性。肾阴性。肾CT扫描示扫描示右肾积水，右肾缩小，皮质变薄，左肾未见异常。考虑为慢性萎缩性肾盂肾炎，右肾积水，右肾缩小，皮质变薄，左肾未见异常。考虑为慢性萎缩性肾盂肾炎，个人史、家族史无特殊。个人史、家族史无特殊。病历摘要病历摘要（2）1.本例患者有膀胧、输尿管反流，有尿路感染的实验室检查依据本例患者有膀胧、输尿管反流，有尿路感染的实验室检查依据.无梗阻性无梗阻性肾盂扩张、肾盂变形，两肾大小不等，右肾明显缩小，边缘不规则，两极肾盂扩张、肾盂变形，两肾大小不等，右肾明显缩小，边缘不规则，两极有癖痕形成，符合有癖痕形成，符合慢性萎缩性肾盂肾炎慢性萎缩性肾盂肾炎的诊断。的诊断。2.患者右侧单肾萎缩，需要与以下疾病相鉴别患者右侧单肾萎缩，需要与以下疾病相鉴别: （1）先天性肾发育不良）先天性肾发育不良:患者自诉患者自诉2002年体检时，行年体检时，行B超检查并未发现超检查并未发现右肾萎缩。患者现右肾萎缩，并且肾影边缘不规则，而本病肾影多规则光右肾萎缩。患者现右肾萎缩，并且肾影边缘不规则，而本病肾影多规则光滑，故不考虑此病。滑，故不考虑此病。 （2）单侧肾动脉狭窄）单侧肾动脉狭窄:患者无腹部、腰部外伤史及炎症史，无高血压史，患者无腹部、腰部外伤史