胸部CT课件之常见病(第二部份)教学提纲

1、胸部CT课件之常见病(第二部份)病理及临床表现病理及临床表现 病理变化比较复杂，机体免疫力、细菌的致病力直接影响到病变的性质、病程和转归。基本改变包括渗出、增殖或两种病变可相互转化；混合存在。如病变恶化则发生干酪样坏死，液化、空洞和播散。经过治疗可通过病灶吸收、纤维化、钙化、空洞净化等方式愈合。 临床有咳嗽、咯血、胸痛、发热、疲乏、食欲减退及消瘦。( (一一) )原发型原发型()() 为初次感染结核，多见于儿童或青年。包为初次感染结核，多见于儿童或青年。包括原发综合征和胸内淋巴结结核。结核杆括原发综合征和胸内淋巴结结核。结核杆菌经呼吸道到达肺泡，在胸膜下形成菌经呼吸道到达肺泡，在胸膜下形成1

2、12 2个急性纤维素性肺泡炎，即原发病灶。病个急性纤维素性肺泡炎，即原发病灶。病变沿淋巴管向肺门或纵隔淋巴结蔓延。引变沿淋巴管向肺门或纵隔淋巴结蔓延。引起淋巴管和淋巴结炎。起淋巴管和淋巴结炎。1.1.原发综合征原发综合征( (primary complex)primary complex)(1)(1)上肺下部或下肺上部于胸膜下上肺下部或下肺上部于胸膜下圆形、圆形、类类 圆形密度较淡、边缘较模糊的原发病圆形密度较淡、边缘较模糊的原发病灶阴影病灶可大可小，大者为一肺段甚灶阴影病灶可大可小，大者为一肺段甚至更大。至更大。(2)(2) 纵隔旁或肺门淋巴结呈肿块样增大，纵隔旁或肺门淋巴结呈肿块样增大，以

3、右气管旁和右肺淋巴结增大多见。以右气管旁和右肺淋巴结增大多见。(3)(3) 原发病灶与肺门淋巴结之间的淋巴原发病灶与肺门淋巴结之间的淋巴管炎表现为索条状较高密度阴影。管炎表现为索条状较高密度阴影。(4)(4) 原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成组成 典型征象，称为哑铃征或双极现象。典型征象，称为哑铃征或双极现象。(5)(5) 原发病灶范围较大者可将淋巴管炎、原发病灶范围较大者可将淋巴管炎、淋巴结炎掩盖淋巴结炎掩盖(6)(6) 原发病灶可完全吸收、纤维化、钙化原发病灶可完全吸收、纤维化、钙化而愈合。而愈合。原发综合征n右下肺原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成典

4、型征象，称为哑铃征或双极现象。 2. 2. 胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 (tuberculosis of intrathoracic lymph nodes) (1) (1) 气管旁或肺门淋巴结增大，原气管旁或肺门淋巴结增大，原发病发病 灶已被吸收或病灶过小不易显示。灶已被吸收或病灶过小不易显示。 (2) (2) 以右侧气管旁增大淋巴结多见，以右侧气管旁增大淋巴结多见，一侧肺门增大较双侧增大常见。一侧肺门增大较双侧增大常见。 (3) (3) 增大的淋巴结边缘清楚肿瘤增大的淋巴结边缘清楚肿瘤型。型。 (4) (4) 增大的淋巴结边缘模糊炎症型。肿瘤增大的淋巴结边缘模糊炎症型。肿瘤型和型和 炎症

5、型可相互转化。炎症型可相互转化。 (5) (5) 多个淋巴结增大时，边缘可呈波浪状多个淋巴结增大时，边缘可呈波浪状 (6) (6) 增大的淋巴结压迫支气管可引起肺不增大的淋巴结压迫支气管可引起肺不张张 (7) (7) 可引起血行或支气管播散。可引起血行或支气管播散。胸内淋巴结结核 肺门淋巴结增大，原发病灶已被吸收或病灶过小不易显示( (二二) )血行播散型血行播散型()()结核杆菌来源于原发型肺结核或身体其它器结核杆菌来源于原发型肺结核或身体其它器官结核病变，结核杆菌进入血循环播散至两肺。官结核病变，结核杆菌进入血循环播散至两肺。 菌量大一次或短期内多次侵入而引起急菌量大一次或短期内多次侵入而

6、引起急性粟粒性肺结核；性粟粒性肺结核； 菌量少在较长时间内多次侵入引起亚急菌量少在较长时间内多次侵入引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。性或慢性血行播散性肺结核。 可有低热、盗汗、咳嗽、咯血、乏力和可有低热、盗汗、咳嗽、咯血、乏力和消瘦。消瘦。. 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 ( (acute miliary tuberculosis)acute miliary tuberculosis)(1)X(1)X线表现出现晚于临床症状。线表现出现晚于临床症状。(2)(2)早期两肺野呈磨玻璃样密度增高。早期两肺野呈磨玻璃样密度增高。(3)(3)两肺从两肺从肺尖至肺底均匀分布、密度相似、肺尖至肺底均匀分

7、布、密度相似、大小一致的粟粒样结节；即大小一致的粟粒样结节；即“三均匀三均匀”特征。特征。(4) (4) 结节边缘较清楚，如结节为渗出结节边缘较清楚，如结节为渗出性性 或或 结节融合时边缘可模糊。结节融合时边缘可模糊。(5) (5) 正常肺纹理被密集结节遮盖而不正常肺纹理被密集结节遮盖而不能能 显示。显示。(6) (6) 可有肺门或纵隔淋巴结增大。可有肺门或纵隔淋巴结增大。急性粟粒性肺结核 2.亚急性或慢性血行播散性肺结核起病不明显，多见于成年人。病灶多以增殖起病不明显，多见于成年人。病灶多以增殖为主。为主。(1) (1) 病灶主要分布于两肺上中肺野。分布不均病灶主要分布于两肺上中肺野。分布不

8、均匀匀， 锁骨下区病灶较多；有时以一侧上中肺锁骨下区病灶较多；有时以一侧上中肺野野 为主。为主。(2) (2) 病灶结节大小极不一致，粟粒、粗结节病灶结节大小极不一致，粟粒、粗结节或腺或腺 泡样结节同时混合存在。泡样结节同时混合存在。(3) (3) 结节密度不均匀，肺尖、锁骨下区结节密度不均匀，肺尖、锁骨下区结结 节密度高，边缘清楚，可有部分纤节密度高，边缘清楚，可有部分纤维维 化或钙化；其下方可见增殖性病灶化或钙化；其下方可见增殖性病灶或或 斑片状渗出性病灶。斑片状渗出性病灶。(4) (4) 病变恶化时，结节融合扩大，溶解病变恶化时，结节融合扩大，溶解播播 散，形成空洞，发展成为慢性纤散，形

9、成空洞，发展成为慢性纤维空维空 洞型肺结核。洞型肺结核。亚急性慢性血行播散性肺结核 1 病灶主要分布于两肺上中肺野。分布不均匀，锁骨下区病灶较多；以一侧上中肺野为主。 2 病灶结节大小极不一致，粟粒、粗结节或腺泡样结节同时混合存在( (三三) ) 继发性肺结核继发性肺结核()() 此型肺结核属继发性结核，成年人结核此型肺结核属继发性结核，成年人结核中最常见的类型。好发于上叶尖后段和下中最常见的类型。好发于上叶尖后段和下叶背段，其它部位少见叶背段，其它部位少见。病菌来自外界吸病菌来自外界吸入肺部或原发性肺部病灶复发和播散。基入肺部或原发性肺部病灶复发和播散。基本病理改变为渗出、增殖和干酪性坏死。

10、本病理改变为渗出、增殖和干酪性坏死。三种病变可同时存在，但往往以一种病变三种病变可同时存在，但往往以一种病变为主为主。 n临床表现临床表现 轻重不一轻重不一，主要与病理性质、病主要与病理性质、病变范围和机体抵抗力有关。可有低热、变范围和机体抵抗力有关。可有低热、面部潮红、盗汗、咳嗽、咯血、胸痛、面部潮红、盗汗、咳嗽、咯血、胸痛、乏力和消瘦。乏力和消瘦。X X 线线 表表 现现 (1) (1) 病变常位于一侧或双侧肺尖和锁骨下病变常位于一侧或双侧肺尖和锁骨下区，其次为下叶背段；双侧肺尖和锁骨下区，其次为下叶背段；双侧肺尖和锁骨下区病变区病变为浸润型结核的典型表现。为浸润型结核的典型表现。 (2)

11、 (2) 病变的时间长短不同，病灶的表病变的时间长短不同，病灶的表现可多种多样。可为斑片状或大片状模糊现可多种多样。可为斑片状或大片状模糊阴影，亦可为斑片状模糊阴影伴少量边缘阴影，亦可为斑片状模糊阴影伴少量边缘较清的增殖小结节或增殖性小结节伴纤维较清的增殖小结节或增殖性小结节伴纤维索条状影和小钙化灶。常有二种以上不同索条状影和小钙化灶。常有二种以上不同表现的病表现的病 灶同时存在。灶同时存在。 (3) (3) 部分病例可见空洞形成，同侧或对侧肺部分病例可见空洞形成，同侧或对侧肺可见斑片状播散病灶。可见斑片状播散病灶。(4) (4) 部分病例可见结核球形成，部分病例可见结核球形成，2 24 4c

12、mcm大小；大小；边缘较清楚、整齐，较大者边缘可呈波浪边缘较清楚、整齐，较大者边缘可呈波浪状；其内密度较高且均匀亦可有点状钙化状；其内密度较高且均匀亦可有点状钙化， 结核球周围有结核球周围有“卫星病灶卫星病灶”。(5) (5) 大片干酪性坏死称干酪性肺炎，密度高，大片干酪性坏死称干酪性肺炎，密度高，内有虫蚀样空洞。内有虫蚀样空洞。(6) (6) 胸膜增厚或粘连。胸膜增厚或粘连。浸润型肺结核 病变位于一侧右肺尖和锁骨下区斑片状或大片状模糊阴影，伴少量边缘较清的增殖小结节和纤维索条状影。干酪性肺炎结核球 左上肺肿块影，24cm大小边缘较清楚、整齐，其内密度较高且均匀，有点状钙化；周围有“卫星病灶”

13、。 左上肺结核球n左上肺肿块影，24cm大小边缘较清楚、整齐，其内密度较高且均匀( (四四) )胸膜炎型胸膜炎型( ( I )I ) 结核性胸膜炎可为胸膜本身病结核性胸膜炎可为胸膜本身病变或与其它类型肺结核同时存在；变或与其它类型肺结核同时存在；是结核菌经淋巴管逆流至胸膜和肺是结核菌经淋巴管逆流至胸膜和肺实质结核直接侵犯胸膜所致实质结核直接侵犯胸膜所致。(1) (1) 结核性干性胸膜炎，有少量纤维素性渗结核性干性胸膜炎，有少量纤维素性渗出出 而而 无胸腔积液。发热、胸部剧烈疼痛，深无胸腔积液。发热、胸部剧烈疼痛，深 呼吸和咳嗽时加剧。听诊可有胸膜摩擦音。呼吸和咳嗽时加剧。听诊可有胸膜摩擦音。(

14、2) (2) 结核性渗出性胸膜炎。多为单侧，渗出结核性渗出性胸膜炎。多为单侧，渗出液液 多为浆液性，偶为血性。可有发热、多为浆液性，偶为血性。可有发热、胸痛，积液量多时可有气急。胸痛，积液量多时可有气急。 X X 线线 表表 现现 (1) (1) 少量胸腔积液时见肋膈角变钝少量胸腔积液时见肋膈角变钝或消失，透视下改变体位或深呼吸可见或消失，透视下改变体位或深呼吸可见液体移动。液体移动。 (2) (2) 中至大量胸腔积液时见肺野呈中至大量胸腔积液时见肺野呈大片致密阴影，其上部密度略淡，并见大片致密阴影，其上部密度略淡，并见外高内低的孤线状上界边缘。胸部不窄外高内低的孤线状上界边缘。胸部不窄或略增

15、宽，心脏可向对侧移位，胃泡可或略增宽，心脏可向对侧移位，胃泡可向下移位。向下移位。 (3) (3) 叶间裂积液时见边缘清楚梭形阴叶间裂积液时见边缘清楚梭形阴 影，阴影两端有线条状胸膜影影，阴影两端有线条状胸膜影相连。相连。 (4) (4) 包裹积液时见边缘清楚的半球形包裹积液时见边缘清楚的半球形阴阴 影突向肺野。宽底面与胸壁连影突向肺野。宽底面与胸壁连接。接。胸膜炎型 右侧中量胸腔积液 左侧少量积液 肺结核肺结核 C T 诊诊 断断 1 肺内片状高密度影，形态不规则，肺内片状高密度影，形态不规则， 边界模糊不清，多见于上叶和下叶边界模糊不清，多见于上叶和下叶 背段。背段。 2 病灶通常面积较大

16、，周围可见散在病灶通常面积较大，周围可见散在 点状卫星灶。点状卫星灶。 3 肺门及纵隔淋巴结肿大，有时可见肺门及纵隔淋巴结肿大，有时可见 钙化。钙化。 4 形成空洞时洞壁较薄（形成空洞时洞壁较薄（23mm），），内壁内壁光整，洞腔呈圆形或卵圆形。光整，洞腔呈圆形或卵圆形。 5. 慢性纤维化时见条状高密度影，常合并有慢性纤维化时见条状高密度影，常合并有胸膜牵连，肺门及肺纹理变形移位等。胸膜牵连，肺门及肺纹理变形移位等。 6. 播散型肺结核见肺内布满粟粒状高密度病播散型肺结核见肺内布满粟粒状高密度病 灶，大小均匀（血行）或不均匀（支气灶，大小均匀（血行）或不均匀（支气管）。管）。7 形成结核球时表

17、现为圆形或类圆形，边缘形成结核球时表现为圆形或类圆形，边缘 光滑，有时也可见浅分叶状，内部常见钙光滑，有时也可见浅分叶状，内部常见钙 化，周围往往合并存在卫星病灶。化，周围往往合并存在卫星病灶。 8 结核性胸膜炎时，见胸腔积液，增厚粘连结核性胸膜炎时，见胸腔积液，增厚粘连 及钙化，包裹性积液也常见。及钙化，包裹性积液也常见。双上肺浸润型肺结核双上肺浸润型肺结核播散型肺结核播散型肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 并积液并积液（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断 1 周围型肺癌：周围型肺癌： 2 淋巴瘤：淋巴瘤： 3 间皮瘤：间皮瘤： 肺肺 癌癌 （一）概述（一）概述 原发性支气管肺癌（简称肺癌）起原发性

18、支气管肺癌（简称肺癌）起 源于支气管粘膜上皮，可发生于主支源于支气管粘膜上皮，可发生于主支 气管，各级支气管至末梢细支气管，气管，各级支气管至末梢细支气管， 按其发生的部位分为中央型肺癌和周按其发生的部位分为中央型肺癌和周 围型肺癌。围型肺癌。 临床表现临床表现 中央型肺癌中央型肺癌X X线表现线表现（1）直接征象）直接征象-肿块肿块n（2）间接征象）间接征象-阻塞性肺气肿；阻塞性肺气肿；n n 阻塞性肺炎；阻塞性肺炎；n n 阻塞性肺不张；阻塞性肺不张； （一）（一）X X线表现线表现 ( (一一) )肺门影增大，密度加深、结构不清，肺门区肺门影增大，密度加深、结构不清，肺门区类圆形或不规则

19、形肿块，常为原发癌灶和转移淋巴类圆形或不规则形肿块，常为原发癌灶和转移淋巴增大复合影像。增大复合影像。 ( (二二) )主、叶或段支气管壁增厚，变形，管腔呈锥主、叶或段支气管壁增厚，变形，管腔呈锥状、杯口状或鼠尾状狭窄、阻塞。状、杯口状或鼠尾状狭窄、阻塞。 ( (三三) )病变部远侧相应肺内出现阻塞性肺气肿、肺病变部远侧相应肺内出现阻塞性肺气肿、肺不张或肺炎。不张或肺炎。 ( (四四) )少量、中量或大量胸腔积液。少量、中量或大量胸腔积液。 ( (五五) )膈肌麻痹出现矛盾运动。膈肌麻痹出现矛盾运动。 ( (六六) )倾斜断层显示支气管及病灶更好。倾斜断层显示支气管及病灶更好。中央型肺癌 右肺

20、门肿块伴右肺右肺门肿块伴右肺上叶不全性肺肺不张上叶不全性肺肺不张 （二）（二）CT诊断诊断 中央型肺癌中央型肺癌 1 管壁增厚，管腔不规则（鼠尾状）狭窄管壁增厚，管腔不规则（鼠尾状）狭窄 （管壁型）（管壁型） 2 管腔内见软组织肿块，管腔偏心性狭窄管腔内见软组织肿块，管腔偏心性狭窄 或闭塞，亦可呈杯口状结断（管内型）或闭塞，亦可呈杯口状结断（管内型） 3 管壁环形增厚，管腔外见软组织肿块。管壁环形增厚，管腔外见软组织肿块。 （管外型）（管外型） 4 管腔狭窄或闭塞，继发远端肺组织炎症，不张或管腔狭窄或闭塞，继发远端肺组织炎症，不张或局限性肺气肿局限性肺气肿 5 肺门纵隔淋巴结转移，呈软组织样等

21、密度，单个肺门纵隔淋巴结转移，呈软组织样等密度，单个或多个融合成分叶状，增强扫或多个融合成分叶状，增强扫 描无强化描无强化 6 肺内，胸膜及远处转移肺内，胸膜及远处转移 中央型肺癌中央型肺癌1 1中央型肺癌中央型肺癌nCT能显示支气管腔内肿块，支气管壁增厚。支气管腔狭窄与阻断，肺门区肿块等肺癌的直接征象，继发的阻塞性肺炎与不张，以及病灶附近或(和)肺门的淋巴结肿大等。CT可显示支气管腔内和沿管壁浸润的早期肺癌。n1、最早改变为局限性阻塞性肺气肿，但短暂。n2、阻塞性肺炎或脓肿，常伴部分性肺不张。n3、受累支气管完全阻塞，形成肺不张。n4、肺门肿块。n中央型肺癌可表现为两大征象：直接征象和间接征

22、象。n直接征象：支气管狭窄、截断及肺门肿块。n间接征象：阻塞性肺气肿、肺不张或肺炎。.周围型肺癌周围型肺癌发生于较小支气管，位于肺中间带及周发生于较小支气管，位于肺中间带及周边部，在肺内形成肿块，以腺癌及鳞癌多边部，在肺内形成肿块，以腺癌及鳞癌多见。见。临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血，也临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血，也可无任何临床症状。发生在肺尖部的肺上可无任何临床症状。发生在肺尖部的肺上沟癌可有霍纳氏综合征，部分病例可伴有沟癌可有霍纳氏综合征，部分病例可伴有关节肿痛及内分泌紊乱症状。关节肿痛及内分泌紊乱症状。（一）（一）X X线表现线表现 (1) (1) ：单发性肿块阴影，大小一般为单发性

23、肿块阴影，大小一般为2 26 6cmcm， 以以 3 34 4cmcm者多见。者多见。 (2) (2) ： 肿块影密度较高，多数比较均匀，肿块影密度较高，多数比较均匀，部分部分 呈结节堆集而浓淡不均。部分病呈结节堆集而浓淡不均。部分病例可有空例可有空 洞，洞内壁不规则、壁结节，很洞，洞内壁不规则、壁结节，很少有液平少有液平 ；以鳞癌多见。瘤内钙化者很少；以鳞癌多见。瘤内钙化者很少见。见。 (3) (3) ：肿块边缘多数有分叶或脐样切迹，也肿块边缘多数有分叶或脐样切迹，也可边可边 缘光滑的球形阴影。肿块影周边缘光滑的球形阴影。肿块影周边较模糊及较模糊及 毛刺是一重要毛刺是一重要X X线征象。线征

24、象。(4) (4) ：瘤体周边部可有斑片状阻塞性肺炎阴影。瘤体周边部可有斑片状阻塞性肺炎阴影。 (5) (5) ：胸膜下肿块易引起胸膜增厚及胸膜凹陷。亦胸膜下肿块易引起胸膜增厚及胸膜凹陷。亦可有助骨破坏。可有助骨破坏。 (6) (6) ：胸内转移时可有胸腔积液，肺门及纵隔淋巴胸内转移时可有胸腔积液，肺门及纵隔淋巴结增大。结增大。 (7) (7) ：断层摄影更青晰显示瘤内结构。断层摄影更青晰显示瘤内结构。周围型肺癌周围型肺癌 （二）（二）周围型肺癌周围型肺癌CT诊断诊断1： 肺内见不规则形高密度肿块影肺内见不规则形高密度肿块影 2 ： 肺窗上：短小毛刺肺窗上：短小毛刺胸膜凹陷征胸膜凹陷征血管集束

25、征血管集束征 3 ： 软组织等密度软组织等密度均匀或不均匀（与肿瘤大均匀或不均匀（与肿瘤大 小有关，有时可见空泡征），钙化少见小有关，有时可见空泡征），钙化少见 4 纵隔窗上：深分叶纵隔窗上：深分叶偏心空洞偏心空洞小棘状突小棘状突 起起脐征。脐征。 5 肺门纵隔淋巴结转移，呈软组织样等密肺门纵隔淋巴结转移，呈软组织样等密 度，单个或多个融合成分叶状，增强扫度，单个或多个融合成分叶状，增强扫 描无强化描无强化 6 远处转移远处转移特殊类型肺癌特殊类型肺癌1 肺上沟癌（有称肺尖癌或肺上沟癌（有称肺尖癌或Pancoast瘤）：表现为肺尖瘤）：表现为肺尖部肿部肿 块，局限性胸膜增厚，有时可见第一肋骨破坏块，局限性胸膜增厚，有时可见第一肋骨破坏2 纵隔型肺癌：肿块位于上纵隔内以右侧多见，包绕纵纵隔型肺癌：肿块位于上纵隔内以右侧多见，包绕纵隔大血管，类似于纵隔肿瘤隔大血管，类似于纵隔肿瘤3 肺泡癌：