心肌疤痕组织对CRT疗效的影响PPT学习教案

1、会计学1 心肌疤痕组织概念与诊断方法心肌疤痕组织概念与诊断方法 心肌疤痕组织对CRT疗效的影响 心肌疤痕对CRT疗效影响的临床意义主要内容主要内容第1页/共37页 缺血性心肌病心力衰竭患者经CRT治疗比非缺血性心肌病疗效差，可能与疤痕组织有关，大量疤痕心肌会导致心室扩张与收缩功能受损。 疤痕组织是对缺血坏死心肌修复的产物，常见于心肌梗死后的患者，因为其对CRT疗效的影响，现正受到越来越多的关注。Follath, F et al. JACC 1998; 32(5): 1167-72背景背景第2页/共37页心肌疤痕形成与心功能的影响心肌疤痕形成与心功能的影响 在急性心梗或慢性心肌缺血以及其他原因的

2、心肌损伤后，心肌细胞损伤或死亡，为纤维组织替代，进而形成疤痕组织，并伴有心室重构，。 当疤痕组织形成后，非疤痕部位心肌代偿收缩以保证心室功能正常，从而该部分心肌出现代偿性增厚，心脏增大，导致心肌顺应性降低。第3页/共37页 通过疤痕组织的心内膜激动传导时间延迟，起搏治疗不能使传导恢复； 电极放置在透壁性疤痕部位使起搏受到限制； 疤痕负荷与左室重构的改善呈负相关。心肌疤痕影响心肌疤痕影响CRTCRT疗效的机制疗效的机制1.Kuhl HP,Lipke CSA,Krombach GA,et al Assessment of reversible myocardial dysfunction in c

3、hronic ischaemic heart disease:comparison of contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance and acombined position emission tomography-single photon emission computed tomography imaging protocolJ.Eur Heart J,2006,27:846第4页/共37页心肌疤痕的诊断心肌疤痕的诊断 目前对于心肌存活性的的评价主要从局部室壁运动的改变，局部收缩功能的储存，局部血流灌注，及心肌代谢活动这四个

4、方面进行。诊断的主要方法有核素显象、心脏MRI与超声心动图。第5页/共37页心脏心脏MRIMRI MRI技术的反转回复序列与对比剂联合应用，用于心肌活力评价。梗死心肌呈亮白信号。 MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像第6页/共37页超声心动图超声心动图 超声心动图识别存活心肌方法主要有药物负荷超声心动图及心肌声学造影。当舒张末心肌壁厚度 0.5 cm时，可认为该部分心肌为心肌疤痕节段。J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.第7页/共37页核素显像核素显像 核素显象包括PET与SPECT，当静息时心肌灌注区域对核素示踪剂摄取减少时，表示心肌出现不可

5、逆损伤。 图为PET检查发现代谢缺损时，诊为心肌疤痕第8页/共37页 心肌疤痕组织概念与诊断方法 心肌疤痕组织对心肌疤痕组织对CRT疗效的影响疗效的影响 心肌疤痕患者CRT植入的常见问题主要内容主要内容第9页/共37页入选患者数为入选患者数为62，29位左室后壁没有疤痕，位左室后壁没有疤痕，33位左室后壁有疤痕。平均随访位左室后壁有疤痕。平均随访741天，对比两组患者死亡率与心衰发病率。天，对比两组患者死亡率与心衰发病率。第10页/共37页研究结果研究结果临床症状改善率（临床症状改善率（NYHA分级提高分级提高1或或6分钟步行距离增加分钟步行距离增加25%）在左室后侧壁在左室后侧壁没有疤痕组为

6、没有疤痕组为83%，但在左室后侧壁但在左室后侧壁有透壁疤痕组仅为有透壁疤痕组仅为47%（）（）第11页/共37页 起搏部位在疤痕上与起搏部位在疤痕之外相比，患者的死亡率和心衰入院率显著增高研究结果研究结果第12页/共37页Bleeker et al. Circulation 2006;113:969-976左室后外侧壁左室后外侧壁疤疤痕对痕对CRTCRT的影响的影响（MRIMRI评价评价疤疤痕的痕的部位、部位、厚度）厚度） CRT未能改善存在左室后侧壁透壁疤痕左室后侧壁透壁疤痕患者的心室不同步，所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应；但若不存在左室后侧壁透壁疤痕，且有机械不同步，则对C

7、RT反应性好。第13页/共37页 通过SPECT评价心肌发现，疤痕部位与CRT的反应性直接相关，在透壁疤痕处透壁疤痕处植入左心室电极的患者, 对CRT无反应。Eur Heart J, 2007, 28(1):33-41.第14页/共37页 34例患者，植入CRT后用磁共振评价左室心肌疤痕负荷，分为5分：0分为没有心肌疤痕，1分为疤痕负荷占左心室壁厚度的1%25%，2分为26%50%，3分为51%76%，4分为77%100%第15页/共37页研究结果研究结果 无反应患者的疤痕组织较有反应者多；当疤痕负荷大于分，患者对CRT基本无反应第16页/共37页 随访6个月，CRT无反应组患者心肌疤痕节段（

8、舒张末心肌壁厚度 0.5 cm ）显著多于有反应组（(1.7 1.6 vs 3.5 2.5, P = .001）心肌心肌疤痕负荷疤痕负荷对对CRTCRT的影响的影响（超声评价（超声评价疤疤痕节段数量）痕节段数量）结论：心肌结论：心肌疤疤痕节段痕节段33预示预示CRTCRT无反应无反应。J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.第17页/共37页心肌疤痕的心肌疤痕的 部位部位 或或 范围范围 何者更重要何者更重要？第18页/共37页2022-5-18 应用心肌核素影像来检测心肌疤痕是一个有前景的预测因子； 我们的研究目的是：在大样本的低LVEF晚期HF患者中，用

9、核素影像评估心肌疤痕的分布、位置、负荷、疤痕与LV电极位置的关系对CRT临床反应性和结局的影响。第19页/共37页2022-5-18 入选时间：2002年1月1日-2008年12月31日； 入选患者：213名接受CRT治疗的晚期HF患者，患者在CRT术前1年内接受了核素心肌灌注显像（MPI）检查。 每位患者评估了症状、HF病因学、NYHA分级和药物使用情况；基线时记录了12导联心电图，分析了QRS时程和形态； CRT术前和术后约6个月检查静息时心超，测量左室收缩末期内径（LVESDs）和左室舒张末期内径（LVEDDs），Simpson法计算LVEF。 CRT植入术前，46名患者接受了PET心肌

10、灌注显像（PET MPI），另167名患者接受SPECT心肌灌注显像（SPECT MPI）检查。 第20页/共37页Circulation 2002;105;539-542第21页/共37页2022-5-18术后6个月随访（中位数时间个月）；NYHA分级和心超指标也在随访时评估。CRT反应性定义为CRT术后6月LVEF绝对值增加= 5%。中位数随访时间是年。第22页/共37页第23页/共37页VariableOverall Value aAge, y70.2 9.4 Male gender179 (84)NICM 58 (27)Chronic atrial fibrillation58 (27

11、)NYHA class3.0 0.5 QRS duration (preimplant), ms164.1 34.7 LBBB99 (49)BNP (preimplant), median (IQR), pg/mL601.0 (251.0-1016.0)ACE/ARB inhibitor172 (82) -Blocker186 (89) Aldactone64 (30)Digoxin118 (56)1. 患者基线资料：213名患者，84%为男性，73%为缺血性心肌病（ ICM）。基线时心电图中，将近一半的患者有左束支阻滞（LBBB）；5%为右束支阻滞、9%为室内阻滞、31%为原有右心室起搏进行

12、升级的。第24页/共37页VariablePre-CRTPost-CRTP ValueNYHA class3.0 0.4 2.4 0.8 .001QRS duration, ms166.9 34.1 162.5 24.5 .16BNP, median (IQR), pg/mL580.0 (234.0-1013.0)386.0 (164.5-863.5).04LVEF, %23.8 7.3 31.2 11.6 .001LVEDD, mm66.1 8.7 63.6 9.6 .001LVESD, mm57.6 8.9 53.7 10.8 .001RV size, grade 0-30.9 0.9 0

13、.8 0.9 .31RV dysfunction, grade 0-31.0 0.9 0.9 0.9 .38LA size, mm61.5 9.4 62.4 9.3 .27MR, grade 0-31.5 0.8 1.3 0.7 .0012. CRT对临床和心超参数的影响第25页/共37页 213名患者中，总共有651个疤痕节段，157个LV电极位置。每个患者的疤痕数的中位数为2个。大多数（132/157；84.1%）的LV电极位于侧壁区域，而大多数（83.1%）的疤痕节段则分布于间隔、前壁和后壁区域。 只有11%的LV电极恰好位于疤痕节段上（图1）。在有LV电极位置这一数据和同时有疤痕分布的

14、患者中，12%的人仅有1个疤痕节段，而其余88%的人则不止1个疤痕节段。第26页/共37页%为CRT有反应者。与CRT无反应者相比，有反应者心肌的活性评分明显更高（55 vs. 48），而疤痕节段的中位数则明显更少（1 vs. 3），疤痕范围的中位数也明显更小（6.0% vs. 18.0%）。 LV电极恰好位于疤痕节段的患者数，在CRT有反应者和无反应者是相似的（9 vs. 8）。 VariableNNon-responder(N=73)Responder(N=92)P-valueTotal viability score (summed stress score - delay, Media

15、n (Q1, Q3)16448.0 (36.0, 57.5)55.0 (45.0, 61.8) 0.0057Total scar number, Median (Q1, Q3)1623.0 (0.0, 7.0)1.0 (0.0, 3.0)0.002Extent of scar (% LV mass), Median (Q1, Q3)16218.0 (0.0, 40.0)6.0 (0.0, 18.0)0.001Lateral scar, No. (%)16434 (47%)27 (30%)0.026Posterior scar, No. (%)16553 (73%)43 (47%) 22%LV。

16、较大的疤痕负荷明显更多见于相对年轻的患者和ICM、低LVEF、高LVEDD、高肺动脉压以及更严重的二尖瓣反流者。CRT术后，小疤痕负荷组与大疤痕负荷组比较，其LVEF改善更明显。VariableScar Extent22%Scar Extent22%P Value Age, y71.6 9.5 67.9 8.90.007 Male sex, n(%)116 (85)61 (84)0.83 NICM, n(%)48 (35)7 (10)0.001 Chronic AF, n(%)38 (28)20 (27)0.96 NYHA class3.0 0.5 3.0 0.4 0.55 LVEF (pre

17、implant), %24.5 7.0 22.1 7.0 0.02 LVEDD (preimplant), mm63.3 8.3 68.1 8.7 0.001 LVESD (preimplant), mm55.7 8.5 60.2 8.7 0.004 RV size, grade 0-30.8 0.9 1.0 0.9 0.22 MR, grade 0-31.4 0.8 1.7 0.8 0.02 PASP (preimplant), mmHg43.7 13.4 52.9 15.9 0.001 Change in NYHA class 0.7 0.9 0.5 0.8 0.13 Change in

18、QRS duration, ms9.3 39.1 4.3 38.0 0.04 Change in LVEF, %9.9 11.9 2.8 6.7 22%LV）较小疤痕负荷组（= 22%LV）有明显高的死亡风险（图A）。而在高龄亚组中，大、小疤痕负荷组间的生存情况无显著差异（图B）。第30页/共37页2022-5-18结论第31页/共37页LV电极植入于心肌疤痕节段上的可能性不高，而LV电极位于疤痕节段对CRT的反应性并无显著影响。CRT有反应者的总疤痕负荷显著少于CRT无反应者。小的疤痕负荷与更好的HF改善和更高的生存率相关，但仅见于相对年轻的CRT植入者。核素影像进行心肌疤痕负荷的检测可考虑在CRT术前应用，尤其是年龄小于70岁的相对年轻的患者。第32页/共37页2022-5-18影响因子影响因子 第33页/共37页心肌疤痕对心肌疤痕对CRT疗效影响的临床意义：疗效影响的临床意义：当患者心脏存在后壁或侧壁心肌梗死时，左室电极可能会出现起搏阈值增高，可能