从指南看不含钙磷结合剂的应用20150512

1、从指南看不含钙的磷结合从指南看不含钙的磷结合剂的应用剂的应用北京大学人民医院肾脏内科北京大学人民医院肾脏内科 王梅王梅l钙磷代谢紊乱及其骨病是慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及其骨病是慢性肾脏病(CKD)(CKD)特特别是肾衰竭病人的重要并发症之一，是导致别是肾衰竭病人的重要并发症之一，是导致CKDCKD患者发病率增加、生活质量下降及骨外钙患者发病率增加、生活质量下降及骨外钙化的重要原因，并且与增加的心血管死亡率相化的重要原因，并且与增加的心血管死亡率相关关 The second KDIGO Controversies Conference September 15-17, 2005 Madrid, S

2、pain透析患者出现的高磷血症在矿物质透析患者出现的高磷血症在矿物质和骨代谢紊乱中扮演了关键角色和骨代谢紊乱中扮演了关键角色 高血磷是高血磷是CKD-MBDCKD-MBD的的 中心环节中心环节内容内容l高磷血症的流行病学高磷血症的流行病学l高磷血症的原因高磷血症的原因l高磷血症的危害高磷血症的危害l高磷血症的治疗高磷血症的治疗高磷血症与肾功能的关系高磷血症与肾功能的关系 Kidney Int 2007;71:31-3818361836例例CKDCKD患者，血钙水平超出、患者，血钙水平超出、处在或低于处在或低于K/DOQIK/DOQI目标值的百分数目标值的百分数我国透析患者高磷血症的患病率明显高

3、于发达国家我国透析患者高磷血症的患病率明显高于发达国家Serum PhosphorusMean=磷的代谢平衡磷的代谢平衡成人体内含磷总量成人体内含磷总量7000mg, 85%7000mg, 85% 食物食物1000 mg/d1000 mg/d粪便排泄粪便排泄30%30%骨形成骨形成300 mg/d300 mg/d300 mg/d300 mg/d血液血液 1% 1212个月）钙化结局分析显示：不含钙的磷结合剂治疗个月）钙化结局分析显示：不含钙的磷结合剂治疗组动脉钙化减少显著高于含钙的磷结合剂治疗组组动脉钙化减少显著高于含钙的磷结合剂治疗组长期使用碳酸镧治疗显著增加长期使用碳酸镧治疗显著增加透析患

4、者生存率透析患者生存率 生存率 增加 48%回顾性收集回顾性收集2008-2008-20112011年日本年日本2222个透个透析中心的析中心的22922292例维例维持血透患者，对其持血透患者，对其中血磷水平中血磷水平6.0mg/dl6.0mg/dl患者接受患者接受碳酸镧或其他磷结碳酸镧或其他磷结合剂治疗患者生存合剂治疗患者生存率进行分析率进行分析动物研究显示，碳酸镧显著降低动物研究显示，碳酸镧显著降低主动脉钙含量主动脉钙含量6666只雄性只雄性SDSD大鼠经大鼠经7 7天标准喂食后随机分为天标准喂食后随机分为6 6组，分别为正常组组，分别为正常组(CNT(CNT组；组；1.2% P1.2%

5、 P； n=10) n=10)、CKDCKD中磷饮食组中磷饮食组(CKD-MP(CKD-MP组；组；0.6% P0.6% P；n=10)n=10)、CKDCKD高磷饮食组高磷饮食组(CKD-HP(CKD-HP组；组；0.9% P0.9% P；n=12)n=12)、CKDCKD极高磷饮食组极高磷饮食组(CKD-EP(CKD-EP组；组； 1.2% P 1.2% P；n=14)n=14)和和CKDCKD极高磷饮食添加极高磷饮食添加6%6%碳酸镧组碳酸镧组(CKD-LaC(CKD-LaC组；组；1.2% P1.2% P；n=10)n=10)，试验为期，试验为期8 8周。周。临床研究显示临床研究显示碳

6、酸镧可显著延缓主动脉钙化进展碳酸镧可显著延缓主动脉钙化进展随机对照研究，共入组随机对照研究，共入组4545例血液透析患者，分别接受碳酸镧例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)(n=22)和碳酸钙和碳酸钙(n=23)(n=23)治疗治疗1818个月，主要观察患者主动脉钙化情况。个月，主要观察患者主动脉钙化情况。* *HUHU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的CTCT值单位。值单位。碳酸镧对钙化防御有明显的治疗和改善作用碳酸镧对钙化防御有明显的治疗和改善作用碳酸镧治疗12周后，患者钙化防御创面完全愈合治疗前治疗前碳酸镧治疗碳酸镧治疗1212周后周后共纳入共纳入5

7、5例伴钙化防御透析患者，接受碳酸镧治疗例伴钙化防御透析患者，接受碳酸镧治疗1212周，观察碳酸镧对钙化防御的作用。周，观察碳酸镧对钙化防御的作用。磷结合剂的选择磷结合剂的选择 基于血钙及基于血钙及PTHPTH水平、是否存在低动力性骨病水平、是否存在低动力性骨病和和/ /或血管钙化，药物的副作用或血管钙化，药物的副作用 在高钙血症、动脉钙化及在高钙血症、动脉钙化及PTH150pg/mlPTH150pg/ml和和/ /或或动力缺失性骨病的患者应限制钙为基础的磷结动力缺失性骨病的患者应限制钙为基础的磷结合剂的使用合剂的使用 参考449篇中外文献全国近40名专家共同参与高磷血症的治疗高磷血症的治疗l充

8、分透析充分透析血液透析病人通过增加透析频率或延长透析时血液透析病人通过增加透析频率或延长透析时间可以增加磷的清除间可以增加磷的清除应用不同透析器、增加透析血流量等都未能证应用不同透析器、增加透析血流量等都未能证明对改善高磷血症有明显好处明对改善高磷血症有明显好处高磷血症的治疗高磷血症的治疗l最近一项涉及最近一项涉及493493例血透患者不同治疗模式的多中心例血透患者不同治疗模式的多中心随机对照研究显示，治疗随机对照研究显示，治疗6 6个月后血液透析滤过组患个月后血液透析滤过组患者的血磷水平较基线值明显下降（者的血磷水平较基线值明显下降（5.185.180.10mg/dL 0.10mg/dL v

9、s 4.87vs 4.870.10mg/dL0.10mg/dL，P P0.0010.001），而血液透析组），而血液透析组血磷水平与基线值比较变化不明显血磷水平与基线值比较变化不明显（5.105.100.10mg/dL vs 5.030.10mg/dL vs 5.030.10mg/dL0.10mg/dL，P=0.5P=0.5），），在校正了磷结合剂的使用后，血液透析滤过比低通在校正了磷结合剂的使用后，血液透析滤过比低通量的血液透析在血磷控制方面仍有优势量的血液透析在血磷控制方面仍有优势 Am J Kidney Dis,2010,55: 77-87 结结 语语高磷血症与高磷血症与CKDCKD患者不良预后相关，并且是患者不良预后相关，并且是CKD-MBDCKD-MBD中的重要部分中的重要部分高磷血症的患者应从饮食、磷结合