传统医学和循证医学的差异

1、循证医学是指最佳的临床研究证据（核心）、临床经验和患者价值观（关注、期望、需求等）的有机结合。循证医学四要素：临床经验、研究证据、患者意愿、医疗环境五个步骤：提出问题、寻找证据、评价证据（真实性、重要性、实用性）、临床实践、总结及后效评价传统医学和循证医学的差异传统医学循证医学实验室研究1证据来源动物试验系统全面临床研究零散临床研究过时的教科书2收集证据不系统全面系统全面3评价证据不重视重视4医疗模式疾病/医生为中心病人为中心5判断疗效实验室指标的改变病人最终结局仪器或影像学结果（终点指标）（中间指标）系统评价（systemreview,SR）以某一具体临床问题为基础，全面收集全世界所有有关研

2、究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法对筛选出符合质量标准的文献，进行综合分析和评价-必要时进行Meta-分析-得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）系统评价的分类：按原始研究类型不同基于临床对照试验的系统评价基于观察性研究的系统评价根据资料分析时是否采用Meta分析定性的系统评价定量的系统评价按系统评价来源分Cochrane系统评价非Cochrane系统评价Cochrane系统评价是Cochrane协作网的评价人员按照统一工作手册（Cochranereviewers;handbook）,在相应的Cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。文献综述：文献综述又称叙述性

3、文献综述，由作者根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法,对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点进行阐述和评论，总结成文。系统评价的意义：及时转化和应用研究成果提高统计效能应对信息时代的挑战系统评价的步骤：1、提出要评价的问题（不肯定，有争论）2、制定纳入研究的标准3、检索研究4、筛选研究和搜集数据5、评估纳入研究的偏倚风险（1）内在真实性：指单个研究结果接近真值的程度。（2）外在真实性：研究结果是否可以用于研究对象以外的其他人群。）6、分析数据并在可能的情况下进行Meta分析7、解决报告偏倚8、陈述结果与制作结果摘要表格

4、9、解释结果与得出结论10、完善和更新系统评价系统评价的常见偏倚：检索文献阶段：发表偏倚、数据库偏倚、重复发表偏倚、造假偏倚、语言偏倚筛选文献阶段：纳入标准偏倚、排除标准偏倚、筛选者偏倚、无法获取全文资料提取阶段：研究人员偏倚、原始研究偏倚利益冲突偏倚发表偏倚是指有统计学意义的研究更容易投稿和被发表。发表偏倚可使Meta分析过分夸大效应的关联程度。如何识别发表偏倚：漏斗图发、Beggs检验（P0.05,表明不存在发表偏倚）、计算失安全系数失安全系数Nfs是指需要增加多少个无统计学意义的研究，才能使合并的效应量无统计学意义。Nfs越小，发表偏倚越大，NFS越大，发表偏倚越小。漏斗图所基于的假设是

5、效应量估计值的精度随着样本量的增加而增加，其宽度随精度的增加而逐渐变窄，最后趋于点状，其形状类似一个倒置的漏斗，故称漏斗图。数据提取由两人独立完成，比较提取结果，对有争议的数据要讨论决定分析资料：定性分析：采用描述的方法,将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列出表格，以便浏览纳入的研究情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，计划定量合成和结果解释。定量分析：异质性检验、合成效应量、敏感性分析、发表偏倚分析叙述性综述和系统综述的区别叙述性综述研究问题：涉及范围较广文献来源：不全面检索方法：常未说明文献选择：有潜在偏倚文献评价：方法不统一结果合成：多

6、为定性研究结论推断：有时遵循研究依据结果更新：未定期更新系统综述常集中于某一问题明确，常为多渠道有明确检索策略有明确选择标准有严格评价方法多为定量研究大多遵循研究依据依据新试验定期更新Meta-分析（Meta-analysis）广义：系统评价的一种类型（目前普遍采用的定义）用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价（定量系统评价）。Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。狭义：一种定量合成的统计分析方法Meta分析的统计目的对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以达到增大样本含量，提高检验效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致

7、或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果异质性：在Meta分析过程中，纳入的多个研究尽管都是对同一临床问题或具有相同临床假设的研究。但是这些研究在研究对象的纳入和排除标准，样本含量、质量控制等方面可能不相同，从而导致了同一结局指标在多个研究间有差异。异质性检验：假如研究资料间的真实效应量一致，所有研究都来自于同一个总体，那么实际效应量间的差异可认为是由抽样误差造成的。但若效应量间差异过大，即这些变异不仅仅是抽样引起的，纳入Meta分析的各个独立研究可能来自不同的总体，而总体效应量间存在差异，则考虑研究的异质性。Q服从于自由度为K-1的x2分布，Q值越大，其对应

8、的P值越小。I2=（Q-df）/QX100%-2Qa,不存在外质性2QX,k-l,则Pa,存在异质性I2统计量反应异质性部分在效应量总的变异中所占的比重。其利用自由度校正了研究数目对Q值的影响，其结果不随研究数目的变化而改变，结果稳定I2=0，表示没有异质性I2统计量越大，异质性越大I2统计量25%,50%,75%,分别对应低，中，高异质性。异质性的处理：1、首先检查每个研究的原始数据是否正确，检查提取数据的方法是否正确。2、如果产生的异质性原因可能是由于疗程长短，用药剂量、病情轻重、对照选择等所致，可使用亚组分析和Meta回归。3、敏感性分析，排除可能导致异质性的某些（个）研究后，重做Met

9、a分析。4、无法解释异质性来源的可选择随机效应模型。5、如果异质性过于显著，不做Meta分析下列情况不用做meta分析研究间的异质性无法得到合理的解释多个研究的合并结果无临床意义没有足够的，真实的，高质量的相关研究效应量的合并：第一步：确定变量类型、第二步：异质性检验、第三步：计算各单个研究的效应量、第四步：选择效应模型合并效应量确定变量类型：分类变量、连续型变量合并效应量：固定效应模型：Mantel-Haenszel法、反方差法、Peto法随机效应模型：DerSimonian-Laird法森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，以0为中心（对于OR或RR

10、则以1为中心），纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的结果依次绘制到图上。主要用于描述各个研究的结果及其特征，以及展示研究间结果的差异情况敏感分析：在排除异常结果的研究后，重新进行Meta分析，其结果与未排除时的Meta分析结果进行比较，探讨该研究对合并效应量影响程度及结果的可靠性。应用最佳证据，指导临床决策充分评价真实性、可靠性、实用性的基础上，获得最佳证据，用于指导临床决策。基于最佳证据、患者意愿、医疗环境及条件，达到三者统一，使最佳决策得以实施。1、真实性评价是否根据随机对照试验进行的系统评价？是否详细描述了检索策略？是否对每个研究质量进行了评价？不同研究的结果是否一致？2

11、、重要性评价疗效的大小如何？疗效的精确性如何3、适用性评价是否适用于我的病人？系统评价中的干预措施在我的医院中是否可行？我的病人从治疗中获得的利弊如何？对于拟采用的干预措施和可能由此导致的不良反应，病人的价值观和选择如何？问题的种类：背景问题(疾病的一般知识问题)、前景问题(处理、治疗病人专门知识问题)问题的构建方法：包括三或四个基本成分，可按PICO原则确定：(1)患者或问题(patient或problem,P)：应包括病人的诊断及分类；(2)干预措施(intervention,I)：包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；对比措施(comparison,C)：与拟研究

12、的干预措施进行对比的措施，必要时用；(4)结局指标(outcome,O)循证医学实践的类别：证据提供者(doser)、证据应用者(user)数据的来源：原始研究证据数据库：MEDLINE,PubMedEMbaseDatabase中国生物医学文献数据库(CBMdisc)中文科技期刊数据库(VIPdata)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase,CEBM/CCD):CEBM/CC提由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试

13、验2万余条。国立研究注册(TheNationalResearchRegister,NRR):NRR是一个由英国国立卫生服务部(NationalHealthServiceNHS)资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。二次研究数据库：Cochrane图书馆(CochraneLibrary,CL)Ovid循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库(NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements,NIHCS&TAS由美国NIH的医学应用研究事务所(OfficeofMe

14、dicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。循证检索基本步骤：?分析临床问题(明确研究目的)?选择适当的数据库?确定检索词?编制检索策略?初步检索?调整检索策略?输出检索结果循证证据整合库：一这类数据库通常是按照PICO原则分解临床问题，由检索专家完成相关文献的检索,方法学专家完成文献的质量评价,然后由临床专家撰写并给出分级推荐意见。一优点：直接应用于临床缺点：付费使用，内容比原始数据库少UpToDate：提供GRADE分级高质量：GradeA中等质量：GradeB低质量：GradeC强烈推荐：Grade1弱推荐：Grade2Dyna

15、Med:将证据质量分为三级一级证据：最有效的且以患者为中心的研究二级证据：运用科学研究方法但没有满足一级研究证据三级证据：不是以患者为中心的非科学研究证据给出ABC三级推荐意见A级：一致且高质量的证据B级：不一致或有限的证据C级：缺乏直接的证据其他循证证据整合库：(4) BestPractice(5) ACPSmartMedicine(6)FirstConsult(7)EssentialEvidencePlus(8)MedscapeReference(9)MicroMedex(10)PEPID确定检索词：一需要注意的问题：(1)检索词应该是临床常用的规范术语(2)检索词应该是描述欲检索对象的特

16、征词汇(3)全面考虑检索词的同义词、近义词、不同拼写方式、时态、单复数、词性变化及缩写。(4)初步检索未找到目标文献，常需要调整检索词。调整检索策略：1、扩大检索范围：目标文献找不到或太少(1)选择多个数据库(2)考虑检索词的同义词、近义词、缩写等不同表达(3)重新构建检索式：减少AND,截词检索等2、缩小检索范围：目标文献太多不特异(1)缩小数据库(2)增加检索词(3)重新构建检索式(4)缩小检索文献的出版日期研究设计与证据质量：高：为不降级的随机试验和升2级的观察性研究；中：为降1级的随机试验和升1级的观察性研究；低：为降2级的随机试验和没有升降级的观察性研究；非常低：为降3级的随机试验和

17、降1级的观察性研究、病例分析、病例报告GRADE系统较之其他系统的优势由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定明确界定了证据质量和推荐强度清楚评价了不同治疗方案的重要结局对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准从证据到推荐全过程透明明确承认价值观和意愿就推荐意见的强弱，分别从临床医生，患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南总结：证据分级和推荐强度的演进：从定性到定量（如从单个RCT到多个RCT的Meta分析）从局部到整体（只考虑试验设计到考虑研究质量、结果的一致性和直接性）从片面到全面（单纯针对治疗扩展到预防、诊断、经济学等）从个别到一般（涉及领域从

18、临床、预防延伸到基础、管理、教育等）从分散到统一（从指导各自国家和组织到指导全球）证据评价的基本要素：内部真实性（internalvalidity）（核心）其研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等。（1）是否随机是否随机抽样目的：保证样本的代表性方法：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样是否随机的分组目的：保证比较组的可比性方法：完全随机分配、区组随机分配、分层随机分配（2）是否估计样本量观察指标在人群中的发生频率（计数资料）两组均数的差值（计量资料）检验水准a（第一类错误）检验效能1-3（第二类错误）（3）研究对象是否有纳入和排除标准使用统一的诊

19、断和排除标准入选的研究对象应能从试验中受益尽可能选择症状和体征明显的病人尽可能不用孕妇、老人、儿童为研究对象尽量选择依从性好的研究对象（4） 对照的选择是否合适对照的目的：消除非处理因素的影响空白对照、安慰剂对照、试验对照、标准对照、历史对照、自身对照、相互对照（5） 干预措施是否明确干预措施的定义干预措施的数量与水平干预措施之间的相互作用干预措施的实施方案（6）试验效应选择和测量是否合理指标的性质：定性的、定量的指标的数目：根据研究目的确定指标的选择：中间指标、终末指标指标的测量：科学的方法、统一的方法一(7)是否使用盲法一盲法的原则目的：控制人为主观心理因素对试验的干扰受试对象、试验执行者

20、、资料分析者方法：单盲、双盲、三盲程序：有没有描述(8)是否存在干扰或沾染干扰：是指实验组额外地接受了其他药物或其他治疗措施而导致疗效提高，造成假阳性。沾染：对照组的患者额外地接受了实验组的药物，使对照组疗效提高，造成假阴性。(9)观察期限是否合理(10)是否有研究对象退出一退出的比例大于20%,通常会影响证据的真实性。一处理方法：退出的原因分析意向性分析：退出的研究对象作为无效的数据纳入分析最差情况的演示分析：试验组退出数据做无效计，对照组退出数据当有效计(11)统计学方法应用是否正确一用样本估计总体点值估计：样本统计量区间估计：95%的可信区间一组间比较的假设检验计量资料：t检验、方差分析

21、计数资料：卡方检验、U检验等级资料：秩和检验一相关性分析：线性相关一多兀分析通过真实性评价可以得到三种结果一真正的阴性结果、结果存在争议、真正有意义的阳性结果临床重要性(clinicalimportance是指研究结果本身是否具有临床价值。n评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指标，而不同的研究类型其指标不同，主要为效果和效应值的精确度(如可信区间，confidenceinterval,CI)。【评价指标】事件发生率(痊愈率、有效率、致残率、病死率、药物不良反应率等)绝对危险降低率(ARR及相对危险降低率(RRR绝对危险增高率(ARI)及相对危险增高率(RRI预防一例不良事件需治疗总例数(N

22、NT=1/ARR)治疗多少例患者会发生一例副效应(NNH=1/ARI)不同地点和针对具体病适用T(applicability)指文章的结果和结论在不同人群、例的推广应用价值(外部真实性)。(适用、可行、利弊)以病人为中心的临床研究证据远比以疾病为中心的研究证据实用。证据评价的注意事项方法学评价是基础：研究设计直接决定证据的级别。证据的真实性是评价重点：不真实，就无所谓重要和适用。要选择恰当的评价指标：要做到“门当户对”。评价力求全面系统：针对研究的全过程（选题、设计、测量、分析、结果解释等）进行评价。评价要实事求是：任何研究都会有缺陷和不足，应合理评估其作用和不足。正确认识阴性结果：不要遗漏阴

23、性结果的证据。病因或致病因素指在疾病的发生过程中起重要作用的各种因素，包括生物、物理、化学、社会以及人体自身的心理和遗传方面的所有事件或状态。当这些因素作用于人体后导致疾病发生时，称之为致病因素，简称病因。从流行病学角度：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学层次的病因一般称为危险因素（riskfactor）,即疾病发生概率（危险）升高的因素因果关联的判断标准：（1）时间顺序（2）关联的强度（3）可重复性（4）合理性（5）关联的特异性（6）暴露与疾病分布一致性（7）剂量反应关系（8）暴露终止效应（9）相似性RCT的优势：减少偏

24、倚随机分配可消除己知和未知混杂因素的影响研究者对干预因素可准确地按照试验设计进行测量盲法测量可消除观察者与被观察者主观因素的影响可用于研究某种治疗措施的不良反应缺点：RCT在病因学研究中的可行性较差队列研究：优势：前瞻性，准确的测量暴露因素与疾病能确定致病因素与疾病的先后关系可行性强论证强度仅次于RCT缺点：致病因素不能为研究者控制研究时间较长，对人力、物力、财力的要求高。尤其是发病率低、潜伏期长的慢性病。队列研究：由于非随机，研究者不能主动控制暴露，暴露组的某些重要体征与非暴露组不同。混杂因素，例：假设患高血压的病人患癌症的危险性比正常人大，那么，在有关钙通道阻滞剂与癌症危险性的研究中，高血

25、压将可能是一个混杂因素。基线的描述暴露组（各种原因服用钙通道阻滞剂）中患有糖尿病、心血管疾病、住院等的比例多于非暴露组（未用钙通道阻滞剂）混杂因素的调整调整前：RR=1.4（P=0.032）调整多项导致基线不同的因素后：RR=1.7（P=0.0005）OjcfbrdCcnhy?JbrLffvelsqfExidGuce&fay2001)Levellalblc2a2b2c3a3b4S研究类型：治疗/预防，病因/危害同质RCT学的SR单个RCT（可信区间窄）全或无病案系列同质队列研究的SR单个队列研究（包括假质量RCT,如随访80%）结果研究；生态学研究同质隔例对照研究的SR单个病例对照病例系列研究

26、（包括低质量队列和病例对照研究）基于经验未经严格论证的专家意见前瞻性研究（RCT和队列研究）：RR回顾性研究（病例对照研究）：OR,是RR的估计值保护因素OR（RR）危险因素关联强度0.91.01.01.1无0.70.81.21.4弱0.40.61.52.9中0.10.33.09.9强0.110很强ARI(Absoluteriskincrease)绝对危险增加率，ARARI=|对照组结局发生率-干预组结局发生率IRRI（Relativeriskincrease）相对危险增加率，AR%NNH（Numberneedtoharm）：导致1例副作用（如癌症）的发生需要治疗（如钙通道阻滞剂）病人的人数N

27、NH=1/ARI前瞻性研究：随机对照试验和队列研究中直接计算NNH,为暴露组与非暴露组不反应发生率之差的倒数。1000名患者接受治疗，20人出现不良反应,a=20,a/(a+b)=2%;1000名未接受治疗患者中2人出现不良反应：c=2,c/(c+d)=0.2%;ARI=2%-0.2%=1.8%NNH=1/ARI=55.6。56【结论】即多治疗56位患者，就会多出现1例不良反应。病例对照研究：NNH计算复杂当OR1时，NNH计算公式为：1+PEER(OR-1)/PEER(1-PEER)(OR-1)PEER(patientexpectedeventratePEER)是患者预期事件发生率，即未暴露

28、于可疑危险因素时，研究对象不良反应发生率。注意：RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH给临床医师和病人的印象更为直观。当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指标。如果95%CI范围较狭小，上下限值不包括1.0,则其精确度高，有统计学意义。真实性的评价原则1 .病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法？2 .试验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法?3 .观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？4 .病因和危险因素研究因果效应的

29、先后顺序是否合理？5 .危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？6 .病因和危险因素研究的结果是否符合流行病的规律？7 .病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？8 .病因致病效应的生物学依据是否充分？9 .偏倚及其影响？重要性的评价原则1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？适用性的评价原则1 .患者与研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？2 .患者可能暴露因素和研究暴露因素是否有重要不同？3 .是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？诊断试验评价

30、：1、真实性评价：评价诊断试验的准确性。2、可靠性评价：评价诊断试验的稳定性。诊断试验的真实性评价指的是将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法-“金标准”进行同步盲法比较，判定该方法对疾病诊断的真实性。步骤：确定金标准（goldstandard）1选择受t对象2确定样本量3整理评价结果金标准的方法：病理活检、手术发现、尸检、综合诊断等。选择受试对象：选择原则：受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群。病例组：应包括不同的临床类型。对照组：应选择没有目标疾病的其他病例，特别是易于与该病产生混淆的疾病。一般不把正常人纳入对照。n=（今）2（1-P）P0确定样本量：与样本量有关的因素：(1)待

31、评价诊断试验的灵敏度(病例组)(2)待评价诊断试验的特异度(对照组)(3)显著性检验水平(4)容许误差评价指标：(1)识别病人能力的指标灵敏度：实际有病而按诊断试验的标准正确地判断为有病的百分比。灵敏度=a/(a+c)x100%漏诊率：实际有病而按诊断试验的标准错误地判断为无病的百分比。漏诊率=c/(a+c)x100%(2)识别非病人能力的指标特异度：实际无病按诊断试验正确判别为无病的百分比。特异度=d/(b+d)X100%误诊率：实际无病按诊断试验错误判别为有病的百分比。误诊率=b/(b+d)X100%(3)正确指数：正确指数也称约登指数，表示诊断真正病人与非病人的总能力约登指数(r)=1(

32、漏诊率+误诊率)=(灵敏度+特异度)1然比(LR)：属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一诊断试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。+1*真阳性率/假阳性率=灵敏度/(1特异度)-1七假阴性率/真阴性率=(1灵敏度)/特异度(5)预测值阳性预测值：诊断试验阳性者患目标疾病的可能性大小：阳性预测值=a/(a+b)阴性预测值：诊断试验阴性者不患目标疾病的可能性大小阴性预测值=d/(c+d)Kappa值介于1和+1之间Kv0,由机遇所致的一致率大于观察一致率K=-1,说明两结果完全不一致K=0,观察一致率完全由机遇所致K0,说明观察一致性大于由机遇所致的一致的程度K=1,说明两

33、结果完全一致K在0.4至IJ0.75之间为中、高度一致影响诊断试验可靠性的因素：(1)试验方法本身或仪器的变异(2)试验对象的生物学变异(3)观察者的变异：不同观察者的变异和同一观察者内的变异当灵敏度和特异度不变的时候，阳性预测值随着患病率的增高而增高，阳性预测值上升的速度快于阴性预测值下降的速度。灵敏度增加、特异度降低，并联；特异度增加、灵敏度降低，串联；原始治疗性研究证据的评价1、真实性评价：是否真正的随机对照试验的证据。2、重要性评价：治疗的效果和精度。3、适用性评价：适用、可行、利弊等。临床决策分析(clinicaldecisionanalysis,CDA是采用定量分析方法在充分评价不

34、同备选方|的风险和获益之后，选取最佳方案以减少临床不确定性、实现有限资源取得最大效益而二一种思维方式，包括诊断决策、治疗决策等。决策的三要素：决策主体、决策目标、备选方案临床抉择的步骤：提出决策目标、收集和筛选相关信息资料，拟定备选方案、评估和选择方案、实施方案并反馈信息、调整方案进行临床决策时，首先应该寻找系统评价文献和决策分析文献作为参考诊断某种疾病的可能性用概率表示(1)验前概率：进行诊断试验前怀疑为某种疾病的概率，可用该种疾病在特定环境中的患病率表示。(2)验后概率：进行诊断试验后确定患病的概率。验后概率受患病率的影响。在获得验后概率后，临床医生面临的决策；(1)是应该否定诊断(2)需

35、要新的诊断试验(3)根据诊断确定进行治疗阈值分析法的假定条件为：单个疾病，有明确有效的治疗方法，在证实有某病的情况下，接受治疗利大于弊，未患该病接受治疗则有一定风险。另外一种新的诊断方法可以提供是否有病的新的信息，从而可以进一步确定处理方案，但可能出现假阴性及假阳性结果，并且进行这种诊断试验时可能具有某种风险。意义：PTtrx时，最好的决策是肯定诊断，TrPTtrx时,最好的决策是进行新的诊断。Ttrx=(SPxRrxRt)/(SPxRrFNRXBrxTt=(FPRXRrxRt)/(FPRX4RSNXBrxSN:灵敏度，FNR:漏诊率，SR特异度，FPR误诊率Rt:诊断试3风险，Brx：治疗收

36、益，Rrx：治疗风险相对价值=(1-不良事件效用值)/(1-靶事件平均效应值)治疗获益等于治疗带来的风险及费用支出时，称治疗阈值，费用及风险大于获益获益不需治疗，小于获益则需要治疗。预后研究涉及到几方面的问题：将发生什么结果(定性)？发生各种结局的可能性有多大(定量)？什么时候会发生(定时)?如何改善预后(预后因素)？预后(prognosis:是指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等)的预测或事前估计。通常以概率表示，如治愈率、复发率、5年生存率等。预后因素(prognosisfactor)：凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。预后循证估计：专业知识及临床经验+患者的疾病特征+预后文献提供的科学证据,进行综合性判断和估计，使预测结果尽可能接近患者的真实结局。预后研究的意义：了解疾病发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据；了解影响预后各种因素，通过改变预后因素改变预后影响疾病预后的因素：人口学特征：如年龄、性别等。疾病特征：包括疾病的性质、病程、临床类型与病变程度等常是影响疾病预后的重要因素。心理因素及身体素质：营养状况、免疫功能等。诊疗情况