职工工伤保险解析及应用

1、职工工伤保险解析及应用职工工伤保险解析及应用背景 意外险领域 竞争简单化、价格化 保险商合作中的主动性越来越弱 保险商由保险解决方案的提供者转为接受者 工伤保险 法定的、基本的福利保障，覆盖率逐步提高 工伤领域，保障全面、保额明确 存在客观的保障缺口问题1. 工伤保险，是机会还是威胁？2. 如何应对（利用）工伤保险？3. 工伤保险给市场带来哪些影响？4. 工伤保险，具体政策是什么？第一节A. 工伤保险解读工伤定义定义：工伤是指职工或雇工由于工作原因直接或间接导致的事故伤害或职业病。辨辨 析析 一一辨辨 析析 二二辨辨 析析 三三工伤包括：因工作原因的事故伤害职业病突发疾病引起的死亡见义勇为导致

2、的伤害工伤受时间和地点限制：工作场所上下班途中工作时间公出期间特定事件工伤保险不同于意外保险：时间范围空间范围事故范围保险金额待遇给付具体规定职工权益保障.职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇 条件条件中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。 范围范围特别注意：职工享受工伤保险待遇的权利，不受企业是否参加工伤保险与否的影响。职工权益保障. 工伤保险条例（2003） 第六十条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由劳动保障行政部门责令改正； 未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本

3、条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。 1、政策沿革、政策沿革 2、现行政策、现行政策 具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析政策背景政策沿革1996200220032005企业职工工伤保险试行办法职工工伤与职业病致残程度鉴定标准职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)关于贯彻做好企业参加工伤保险有关工作的通知工伤保险条例工伤认定办法关于工伤保险费率问题的通知因工死亡职工供养亲属范围规定关于劳动能力鉴定有关问题的通知非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法2006:2006:国务院关于解决农民工问题的若干意见2004安全生产许可证条例政策背景现行政策工伤

4、认定办法劳社部关于工伤保险费率问题的通知 劳社部因工死亡职工供养亲属范围规定劳社部国务院关于解决农民工问题的若干意见国务院关于劳动能力鉴定有关问题的通知劳社部关于贯彻安全生产许可证条例做好企业参加工伤保险有关工作的通知劳社部工伤保险条例国务院令职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（1996） 国家技术监督局非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法劳社部1、参保范围、参保范围 2、保费缴纳、保费缴纳 3、费率水平、费率水平 具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析实施情况参保范围各类企业各类企业全部职工或雇工参保单位参保单位按相关法律规定个体工商户个体工商户全部雇工安全生产许可

5、条例安全生产许可条例：矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产企业 。国务院关于解决农民工问题的国务院关于解决农民工问题的若干意见若干意见：农民工依法纳入工伤保险范围；企业必须为农民工办理工伤保险未明确纳入的单位国家机关（公务员）劳务输出人员事业单位（公务员职工）社会组织、团体（雇员）实施情况保费缴纳基金利息用人单位缴费其它资金实施情况费率水平1行业分类风险较小行业中等风险行业风险较大行业2基准费率 0.5 0.8 1.23浮动0.1/档 （一、二类）0.2/档 （三类） 实施情况行业分类1、责任范围、责任范围 2、保障项目、保障项目 3、保障程度、保障程度 具体政策 政

6、策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析保障内容责任范围NOTICE：并非所有因公时间内发生的被伤害事故都属于工伤。保障内容保障项目亲属抚亲属抚恤金恤金医疗医疗待遇待遇交通食交通食宿补助宿补助辅助器辅助器械费用械费用停工留停工留薪待遇薪待遇工伤保险待遇工伤保险待遇按现行法律的规定按现行法律的规定工亡补工亡补助金助金丧葬补丧葬补助金助金生活护生活护理费理费伤残伤残补助补助伤残伤残津贴津贴工伤医疗补助工伤医疗补助伤残就业补助伤残就业补助死亡保障死亡保障残疾保障残疾保障医疗保障医疗保障津贴保障津贴保障失能保障失能保障保障内容保障程度工伤医疗待遇医疗保险医疗保险保障内容保障程度交通食宿

7、补助住院津贴保住院津贴保险险保障内容保障程度辅助器械费用一般为除外一般为除外责任责任保障内容保障程度停工留薪待遇收入津贴保收入津贴保险险保障内容保障程度生活护理费护理保险护理保险保障内容保障程度伤残补助金残疾保险残疾保险保障内容保障程度伤残津贴失能保险失能保险保障内容保障程度工伤医疗补助伤残就业补助残疾保险残疾保险保障内容保障程度 丧葬补助金 亲属抚恤金 工亡补助金死亡保险死亡保险供养老亲属范围领取抚恤金条件非法用工赔偿1、参保流程、参保流程 2、支付流程、支付流程 具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析管理流程参保流程社保中心参保企业营业执照社会保险登记证参保人

8、员花名册上年劳动情况年报表参加养老基数核定表法人代码证书确定费率依企业类型和风险评估情况工伤保险基金计算工伤保险费用社保缴费基数费率参保人数缴 费管理流程支付流程附属标准1职工工伤与职业病致残程度鉴定标准2职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析特点总结强制参保，履盖面广；1费率较低，以支定收；2保障全面，上不封顶；3待遇分担，立足重案；41、企业责任、企业责任 2、参保缺口、参保缺口 3、风险缺口、风险缺口 4、责任缺口、责任缺口 具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析缺口分析企业责任工伤待

9、遇以外的补偿未参保职工工伤待遇参保职工工伤待遇全面参加工伤保险道义道义法定法定法定法定法定法定缺口分析参保缺口企业对未参保人员的工伤保险待遇责任风险，需要通过商业保险分散缺口分析风险缺口工作时间职业病假期因公出差上下班非工伤事故！企业的道义责任，出于管理和经营的需要，也要适当作出安排，通过商业保险来分散风险缺口分析责任缺口交通住宿补助停工留薪待遇伤残津贴待遇社会保障费用因工伤住院医治期间，企业支付：1.伙食补助2.住宿补助3.交通补助停工留薪期内，企业负担：1.工资待遇2.福利待遇3.生活护理费用企业负担：1. 56级，伤残津贴；2. 510级，一次性医疗补助和伤残就业补助。企业负担：16级伤

10、残职工的社会保险费个人负担：社会保障个人缴费部分参保企业的法定责任，也需要通过商业保险来分散第二节B. 工伤保险影响强制规定企业对员工的责任 医疗补偿责任 医护补偿责任 伤残补偿责任 死亡补偿责任 失能收入保障责任 失能生活护理责任 促使企业提高风险管理意识提高参保积极性唤醒职工的权益和风险意识 得到雇主提供的保障的权益 要求企业购买保险的权益 医疗风险意识 伤残风险意识 失能风险意识 死亡风险意识 家庭责任意识促使员工提高对员工福利保障计划的需求提高参保积极性为个人缴费业务（职域销售业务、弹性保障计划）的开展典定基础量化雇主责任和员工权益 以月薪倍数，量化人身伤害权益补偿 雇主、雇员，可以此

11、评估保障的充分性 为第三方计划设计人，提供参考标准短期可能分流部分保费 参保企业，商业保障计划可能会缩水 减少保险责任 部分企业，参保工伤后可能放弃商保 建筑企业从长期看，社会整体保险意识的提高，会大幅增加用于保险的支出规模，商业保险在密度和深度上也必然快速提高第三节C. 工伤保险利用作为启发客户需求的武器 从法定责任出发从法定责任出发 启动无保险客户的参保意愿 提高有保险客户的保障水平 丰富有保险客户的保障内容作为开拓客户的工具 结合工伤保险，制定科学理性的保障计划结合工伤保险，制定科学理性的保障计划 以专业性取得客户的信任 以专业性赢取新客户 以专业性赢取二手客户 以专业性维护老客户设计工伤补充保险方案法定责任（企业应承担的工伤保险待遇）扩展责任（职工非工伤的“工伤保险待遇”）