临床医师考试病例分析—尿路感染—细菌性痢疾—心力衰竭—肺炎—慢性阻塞性肺疾

1、第三章病例分析尿路感染尿路感染（一）概念尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。95%为上行感染，多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不畅者更易发生。此外，还有血行感染、直接感染和淋巴道感染途径。（二）临床表现1.膀胱炎女性多发，表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感、下腹部疼痛。尿液常混浊、恶臭；常见终末血尿，有时为全程血尿。全身症状不明显。体检可能只有耻骨上区域压痛。2.尿道炎发病较急，尿道口粘膜红肿、发痒或刺痛。尿道排出多

2、量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛等症状，女性患者症状较轻。3.急性肾盂肾炎发热：急性肾盂肾炎发病急骤，可出现寒战、高热，体温可上升至39以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状；腰痛：患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛；膀胱刺激症状：由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。4.慢性肾盂肾炎50的患者可有急性肾盂肾炎病史。表现为慢性腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。5.无症状性菌尿不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均l05 cfuml，且为同一菌种；但没有任何临床

3、症状称之为无症状性菌尿。（三）辅助检查1.尿液检查尿常规外观可浑浊伴腐败味；肉眼和/或镜下血尿；尿白细胞增多（新鲜清洁中段尿沉渣5/Hp）；可见白细胞管型和/或上皮细胞管型；亚硝酸还原试验阳性。2.细菌学检查1）细菌定性检查新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，1个菌/视野。2）细菌定量检查新鲜清洁中段尿细菌培养计数105/ml；耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿；导管获得的尿标本细菌含量102/ml。3）细菌定位检查下列检查提示上尿路感染：尿抗体包裹细菌；尿液NAG酶升高；尿液视黄醇结合蛋白；Tamm-Horsfall蛋白；输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。3.影像学检

4、查1）超声检查2）静脉肾盂造影和逆行肾盂造影3）CT、MRI、放射性核素显像（四）诊断（一）尿路感染的诊断流程1.确诊尿路感染的存在尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在。2.尿路感染的定位诊断符合下列指标者提示肾盂肾炎：明显的全身感染症状；明显腰痛和肋脊角压痛、叩痛；尿中白细胞管型；尿抗体包裹细菌阳性；尿液NAG酶升高；尿液视黄醇结合蛋白升高；尿Tamm-Horsfall蛋白升高；肾小管功能损伤；急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；影像学检查提示肾盂病变。3.判断是急性还是慢性肾盂肾炎肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并肾小管功能损伤或肾脏形态异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾

5、炎。肾脏形态是指影像学检查提示：肾盂形态异常：肾盂畸形、瘢痕；肾脏表面不光滑、萎缩及双侧大小不一。4.明确有无合并症肾盂肾炎常见的并发症包括：肾结石和尿路梗阻；肾乳头坏死；肾周围脓肿；革兰阴性杆菌败血症。（五）鉴别诊断1.尿道综合征患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿道综合征。2.泌尿系结核由结核分枝杆菌引起的特殊类型尿路感染。其特点：肾外结核病灶存在；午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状；明显的膀胱刺激症状；反复多次尿培养或镜检可发现结核分枝杆菌；影像学检查可见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱；一般抗生素治疗无效。3.前列

6、腺炎前列腺炎常常出现尿急、尿痛及下腹痛症状，需与膀胱炎、尿道炎相鉴别。急性细菌性前列腺炎：挤压或按摩前列腺获得的脓性分泌物培养到大量细菌，可得以确诊。慢性细菌性前列腺炎：常无症状；确诊是从挤压或按摩前列腺后分泌物中培养出大量病原菌，并显著高于第一次排尿或中段尿。非细菌性前列腺炎：特点是挤压或按摩前列腺后尿液标本中含有白细胞1000个ml，或至少是第一次排尿、中段尿标本中白细胞数量的10倍以上，尿细菌培养阴性。4.无菌性脓尿尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称之为无菌性脓尿。一般无膀胱刺激症状，尿细菌学检查阴性。（六）治疗原则1.多饮水、增加尿量；2.抗感染治疗；3.尽可能纠正梗阻、结石等易感

7、因素；4.随访、评估。题例病例摘要：女性，25岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛3天来诊。患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛、伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊。发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体健，无排尿异常病史，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史。个人史和月经史无特殊，半月前结婚。查体：T 36.8，P 80次/分，R 18次/分，BP12080mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（一）。心肺（一），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。实验室检查：Hb 130g/L，

8、WBC 9.2×109/L，N 70%，L 30%，PLT 230×109/L；尿蛋白（一），WBC 3040HP，RBC 03HP；粪便常规（一）。分析步骤：1. 诊断及诊断依据初步诊断：急性膀胱炎。诊断依据：（1）青年女性，急性起病。（2）有明显尿路刺激症状和耻骨弓上不适，无腰痛和全身感染症状。（3）既往半月前结婚。（4）查体T 36.8，肾区叩痛（一）。（5）化验尿WBC 3040HP，RBC 03HP，尿蛋白（一）。2.鉴别诊断（1）急性肾盂肾炎：除有尿路刺激症状外，有腰痛和肾区叩痛，有全身感染症状，化验除有白细胞尿外，还常有白细胞管型和蛋白尿，血白细胞数和中性粒细

9、胞比例均增高。（2）肾结核：多为慢性病程，常有肾外结核感染，有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，尿培养结核杆菌阳性，一般抗菌药物治疗无效。（3）尿道综合征：虽有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。3.进一步检查（1）尿涂片镜检（2）清洁中段尿培养（3）尿抗体包裹细菌（4）腹部B超（5）如持续不愈可形IVP4.治疗原则（1）抗感染治疗。（2）祛除病因，多饮水。第三章病例分析肺炎一、概念肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起

10、肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。二、分类（一）按解剖学或影像学分类1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。2.小叶性肺炎也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀

11、，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。3.间质性肺炎病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。（二）按病原体分类1.细菌性肺炎常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。2.病毒性肺炎以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒

12、等。3.真菌性肺炎大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。（三）按发病场所分类1.社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。2.医院获得性肺炎医院获得

13、性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。三、诊断要点1.症状2.体征3.辅助检查以肺炎球菌肺炎为例：1.症状患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达3940，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好转。青年，急性病程，寒战，高热（稽留热），咳嗽，咳铁锈色痰有诊断意义

14、。2.体征患者呈急性热病容；颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。肺部局限固定的湿啰音，肺实变体征（患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿啰音）有诊断意义。3.辅助检查血白细胞数明显升高，中性粒细胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出

15、肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌的抗原物。胸部X线：可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。痰涂片，典型胸片改变具有诊断意义。四、鉴别诊断1.其他病原体感染所致的肺炎。1）细菌性肺炎葡萄球菌肺炎：起病急骤，寒战，高热，咳粘稠黄脓痰或脓血痰，常伴胸痛，呼吸困难，发绀。全身中毒症状重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸是其四大X线特征。流感嗜血杆菌肺炎：多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者，起病较缓慢，起病前多有上呼吸道感染症状，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，起病突然，寒战，发热，咳嗽，咳痰和呼吸困难，痰液粘稠，无臭，量

16、中等，（砖红色痰为本菌肺炎的特征）。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断意义）。铜绿假单胞菌肺炎：患者中毒症状明显，高热，相对脉缓，咳嗽，咳痰，痰呈翠绿色或黄绿色（有诊断意义）。2）非典型病原体所致肺炎肺炎支原体肺炎：起病较缓，发热一般在38左右，干咳（为最突出的症状，呈阵发性剧咳），胸部体征很少，血白细胞不高，冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考。肺炎衣原体肺炎：好发于儿童及青年，成人衣原体肺炎较严重，发热，咽痛，咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少。血白细胞一般不高，X线片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。军团

17、菌肺炎：好发于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力，肌痛，头痛，2448h后体温升高至3940，呈稽留热，伴反复寒战，咳嗽，有少量粘痰，肺外表现较明显。急性病容，呼吸急促，相对脉缓（铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现）。血白细胞升高，低钠血症，低磷血症，-内酰胺类治疗无效，血清抗体检测有助于诊断。3）病毒性肺炎大多数急性起病，全身症状有发热，头痛，乏力等，呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，常有呼吸困难。血白细胞不高，X线胸片多表现为间质性浸润，甚至呈“白肺”。血清免疫学，组织病理检查有助于诊断。4）真菌性肺炎肺念珠菌病：多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者，表现为持续发热，咳嗽，咳痰，为白

18、色粘液痰，相当粘稠或有胶冻样小块物。肺组织标本同时获得组织学和微生物证据可确诊。5）肺寄生虫病多有相关疫区、疫水接触史，临床可表现为各种寄生虫直接侵犯或过敏反应，可有血嗜酸粒细胞升高。常见病原体临床特征实验室检查影像学特征肺炎链球菌多见于青年-中年，起病迅速，高热，寒战，胸膜炎样胸痛，口唇单纯疱疹，铁锈色痰白细胞升高，痰涂片见肺炎链球菌肺叶实变，或片状阴影肺炎衣原体多见于青年-中年，流行或散发，成人患病多较重，可有呼吸困难 白细胞计数常正常，血转氨酶升高，衣原体抗体阳性小叶节段性浸润肺炎支原体见于儿童和青年人，好发于秋季，发病隐匿，头痛，乏力，干咳，胸部体征较少，严重者可并发结节性红斑，心肌炎

19、，心包炎，脑膜炎，皮疹，溶血性贫血血白细胞计数一般正常，冷凝集试验阳性，支原体抗体阳性片状或小叶实变，可有肺门淋巴结肿大流感嗜血杆菌常有基础疾病，咳脓痰合格痰标本分离到本菌片状或斑片状影金黄色葡萄球菌同时存在其他严重疾病常并发病毒性肺炎由其他器官脓肿引起，或引起其他部位发生脓肿，如骨髓炎血白细胞升高，痰培养或脓性胸液培养得到葡萄球菌支气管肺炎小叶或节段性，可形成脓肿，肺气囊肿少见的病原体肺炎军团菌高热，头痛，肌痛，干咳，腹泻，严重者出现意识障碍血白细胞升高，血转氨酶升高，低钠血症，尿蛋白阳性，大片状或斑片状阴影，可迅速扩展，常吸收缓慢肺炎克雷白杆菌全身症状明显，广泛实变，常在上叶，脓性，砖红色

20、痰血白细胞升高，呼吸道防污染标本或血液标本分离到本菌受累肺叶病变扩散形成脓肿，叶间隙下坠病毒流感，副流感和麻疹能引起肺炎，通常伴有细菌感染呼吸道合胞病毒主要发生于婴儿期水痘能引起重度肺炎血白细胞多正常，血清免疫学检测有提示意义多为间质性肺炎，水痘可引起多发性粟粒状结节样阴影，可发生钙化2.干酪性肺炎多为慢性病程，可有长期低热，盗汗，乏力，体重下降等结核中毒症状，咳嗽，咳痰，多为干咳或仅有少量粘液痰，常有咯血，可有胸痛，气急等。肩胛间区闻及细湿啰音对继发型肺结核有极大提示意义。血白细胞多正常，X线病变多在上肺，常有空洞。痰找结核菌或痰培养阳性。3.急性肺脓肿多有口咽部感染史或劳累，受凉，手术史，

21、有畏寒，高热，咳嗽，咳粘液脓痰，可伴有精神不振，全身乏力等全身症状。病程进展可咳出大量脓臭痰，咳出大量脓痰后症状减轻。听诊支气管呼吸音，靠近胸膜的空洞触觉语颤增强。血白细胞明显增高，核左移，痰培养阳性，X线片可见圆形透亮区或气-液平面的脓腔，四周为浓密炎症浸润阴影。4.肺癌多见于老年人，多有长期重度吸烟史，咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰，可有咯血，气促，胸痛等表现。肿瘤标记物，X线胸片，CT，痰脱落细胞学检查有助于诊断，病理学检查有确诊意义。五、进一步检查1.血常规，电解质2.X线胸片。3.痰涂片4.痰培养+药敏试验。5.痰找结核杆菌。6.痰找癌细胞。7.血气分析8.胸部CT检查

22、。9.必要时纤维支气管镜检查。六、治疗原则1.抗感染使用敏感抗生素。2.对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。七、题例病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者5天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素及止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5至40，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。查体：T 39，P 100次/分，R 20次/分，BP12080mmHg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居

23、中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。实验室检查：Hb140gL，WBC l2×109L，N 82%，L l8%，PLT 180×109L；尿常规（-）；粪便常规（-）分析步骤：1.诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。其诊断依据是：（1）青年男性，急性病程。（2）着凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。（3）既往无殊。（4）查体体温39，急性热病容，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。（5）辅助检查血WBC增高，中性粒细胞比例增高。2.鉴别诊断（1）其他类型肺炎肺

24、炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，急起高热，寒战，咳嗽，咳痰，痰液无臭，典型者咳砖红色痰，胸片示叶间裂下坠。葡萄球菌肺炎：急起高热，寒战，咳黄脓痰，常伴胸痛，呼吸困难，全身症状重，痰培养有助诊断；肺炎衣原体肺炎：发热，咳嗽，咽痛，常有呼吸困难，血白细胞一般不高，衣原体抗体检查有助于诊断。（2）肺结核：多有低热，盗汗，乏力，消瘦，咳嗽，多为干咳，常有咯血，血白细胞多正常，X线胸片，痰找结核菌，痰培养，PPD有助于诊断。（3）急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，咳出后病情随之缓解，X线检查可见空洞形成。（4）肺癌：多见于中老年人，感染中毒症状不重，多为刺激性干咳，痰找肿瘤细胞，X

25、线胸片检查有助诊断。3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：（1）X线胸片（2）痰直接涂片（3）痰培养+药敏（3）痰找结核菌（4）痰找肿瘤细胞4.治疗原则（1）抗菌药物治疗（2）对症支持治疗。第三章病例分析心力衰竭概述心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心脏泵血功能低下。主要特点是呼吸困难、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水肿，心衰呈进行性发展。分型：根据心力衰竭的发展速度，可分为急性和慢性心力衰竭。慢性心衰占多数。一、慢性心力衰竭临床表现 （一）左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。1.

26、症状1）呼吸困难：是左心衰竭较早出现的主要症状。典型表现是劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。2）咳嗽、咳痰和咯血：坐位或立位时咳嗽可减轻或停止；痰通常为浆液性，白色泡沫状；发生急性肺水肿时，可有粉红色泡沫痰。3）其他：可有体力下降、乏力、虚弱、失眠、心悸等。2.体征1）一般体征：重者可出现发绀、脉压减小，动脉收缩压下降，脉快等。2）心脏体征：一般以左室增大为主，可闻及舒张早期奔马律，P2亢进，心尖部可闻及收缩期杂音。3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭的主要体征。（二）右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征。1.症状1）胃肠道症状 2）肾脏症状 3）肝区疼痛 2.体征1）心脏体征：

27、可表现为右室肥大，亦可表现为全心扩大。可闻及右室舒张早期奔马律。2）肝颈静脉反流征，颈静脉怒张：是右心衰竭的早期体征，较肝大，皮下水肿出现早。 3）淤血性肝大和压痛：常发生在皮下水肿出现之前，是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。4）水肿：是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前，向上延及全身，发展缓慢。5）胸水和腹水（三）全心衰竭：同时具有左、右心衰竭的临床表现。实验室和辅助检查1.常规化验检查：血、尿常规，肝肾功，电解质，酸碱平衡，甲功等。2.BNP：可作为心衰严重程度的判定指标。2.心电图检查：心衰本身无特异性变化，但有助于心脏基本病变的诊断。3.超声心动图：可了解心脏形态，定量或

28、定性房室内径，心脏收缩功能，左室射血分数等重要信息。4.X线检查：可用于判断房室增大的情况及肺淤血的严重程度。 5.核素心室造影及核素心肌灌注显像 诊断根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合辅助检查一般不难诊断。美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸；级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛；级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状；级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。鉴别诊断1.心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难：后者具有

29、基础肺部疾病，（如COPD）有重度咳嗽，咳痰病史，痰咳出后呼吸困难可有所缓解，对支气管扩张剂有效。2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别：三者均可出现颈静脉怒张，肝脏肿大，腹腔积液等。但右心衰竭多有相关基础心脏病史，右心扩大或全心扩大，常伴有心脏杂音；心包积液时心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，可有奇脉，超声心动可明确诊断；缩窄性心包炎心界不大或稍大，可触及收缩期负性心尖搏动，结合超声心动，X线检查或CT、MRI等检查提示心包钙化或增厚可明确。 治疗原则1.病因治疗1）去除基本病因 2）去除诱发因素 3）改善生活方式 2.减轻心脏负荷1）休息，可适当应用镇静药物。 2）控

30、制钠盐摄入。3）重症心衰者应注意控制水分摄入。3.药物治疗1）利尿剂 2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 3.受体阻滞剂 4.正性肌力药物：如洋地黄类药物。 5.醛固酮拮抗剂：醛固酮在心室重塑中有重要作用，ACEI可抑制醛固酮分泌，醛固酮拮抗剂可阻断醛固酮作用，两者合用效果较好。6.血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 7.血管扩张剂 题例 病例摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐

31、入睡。夜尿（2-3次夜），有重度水肿，体重增加8kg。 既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：BP160110mmHg；P110次分，R29次分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常；Na+131mmolL；K3.1mmolL；Cl-98mmolL；二氧化碳结合力：31mmolL；快速血糖（FBS）6.5mmolL，尿酸420pmolL；BUN23m

32、molL；血肌酐115molL，谷丙转氨酶102UL。BNP：5700pgml。胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。分析步骤：1.诊断及诊断依据：初步诊断：慢性心力衰竭（全心衰竭）高血压性心脏病心界扩大心律失常-窦性心动过速心功能级（NYHA分级）高血压病（极高危）低钠血症低钾血症诊断依据：（1）老年男性，慢性病程。（2）劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿2年，夜间阵发性呼吸困难半年，加重3个月。（3）高血压史10年，控制欠佳。（4）查体：BP160110mmHg；P110次分，

33、颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。（5）辅助检查：Na+131mmolL；K3.1mmolL。LVEDV 60mm，LVEF35%；BNP：5700pgml。BUN23mmolL，谷丙转氨酶102UL。2.鉴别诊断（1）冠状动脉性心脏病：患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应考虑本病可能。但患者无心绞痛，心肌梗死病史，UCG未见室壁节段性运动异常，建议完善相关检查，必要时行冠脉造影以除外。（2）慢性肾源性水肿：可有慢性水肿，高血压，肾功能不全

34、表现，但一般多首先表现为颜面，眼睑水肿，尿蛋白阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可查肾脏B超，必要时肾穿刺活检以除外。（3）慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽咳痰喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。（4）心包积液：也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现，但查体心尖搏动减弱甚至消失，心音遥远，UCG未见积液，可除外。3.进一步检查（1）血气分析（2）冠状动脉造影（3）OGTT（4）腹部B超4.治疗原则（1）限水限盐，监测体重。（2

35、）利尿药（3）扩血管药（4）强心药：洋地黄。（5）ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗剂。（6）受体阻滞剂（可暂不使用，待病情稳定后尽早使用）。（7）降压药：如果应用利尿剂及ACEI、受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如CCB类。二、急性心力衰竭急性心衰系指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。临床上以急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。1.临床表现：病人突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓。频繁咳嗽，严重时咳粉

36、红色泡沫痰。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音。心尖部可闻及舒张期奔马律，P2亢进。2.诊断依据（1）有心脏病基础。（2）突然出现烦躁，极度气急。（3）四肢湿冷。（4）咯白色泡沫或粉红色泡沫痰。（5）发绀、双肺满布湿啰音、哮鸣音、休克。3.进一步检查：同慢性心力衰竭。4.鉴别诊断：主要应与支气管哮喘鉴别：前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿啰音，对强心剂有效；而后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱等有效。5.治疗（1）体位：取坐位，双腿下垂。（2）吸氧（3）镇静：吗啡 对于低血压或休克

37、，慢性肺部疾病，呼吸抑制者禁用。（4）快速利尿 （5）血管扩张剂：首选硝普钠。 （6）强心药：急性心肌梗死避免在发病24小时内应用（如合并快速房颤可慎用）。禁用于高度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。（7）氨茶碱 （8）其他疗法：如糖皮质激素，静脉放血，主动脉内球囊反搏等。第三章病例分析慢性阻塞性肺疾概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1以及FEV1FVC降低是临床确定患者存在气流受限，且不能完全逆转的主要依据。慢支（或）阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。吸烟是目前公认的C

38、OPD已知危险因素中最重要者。临床表现1.症状起病缓慢、病程较长。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。COPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸困难。急性加重期支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧。严重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。2.体征早期可无异常体征，随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸，呼吸运动减低，触觉语颤减弱，叩诊过清音，肺下界下移，听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音。实验室和辅助检查1.肺功能检查：FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，FEV1%预计值是中

39、、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作。2.胸部X线检查：早期胸片可无异常变化，随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱，合并肺气肿可见胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。 3.血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。4.其他：合并细菌感染时，血白细胞升高，痰培养可检出病原菌。严重程度分级和病程分期（1）COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。 COPD严重程度分级 分级分级标准级：轻度FEV1/FVC70%，FEV180%预计值级：中度FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值级：重度FEV1/FVC7

40、0%，30%FEV150%预计值级：极重度FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭（2）COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。1）急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。2）稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。鉴别诊断1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈发作性，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史。气流受限多为可逆性，支气管舒张试验（+）。2.支气管扩张症：主要表现为阵发性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血，常在同

41、一肺段反复发生肺炎，可于病变部位闻及固定而持久的湿罗音。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可明确诊断。3.肺结核：患者常有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。结合痰结核菌检查及胸片多可明确。4.间质性肺疾病：突出表现是进行性的气短和干咳，查体可于吸气时闻及Velcro啰音，肺功能表现为限制性通气功能障碍，弥散功能减低胸片表现为弥漫对称分布网状结节影，结合HRCT可明确。5.肺癌：可有多年吸烟史，多表现为刺激性干咳，可有痰中带血，胸片可见肺内块状或结节状阴影，抗生素治疗不能完全消散，CT、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜有助于明确。治疗原则1.稳定期治疗（1）加强疾病教育，戒烟。（2

42、）支气管舒张药：抗胆碱药、2肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等。（3）家庭氧疗、康复治疗等。2.急性加重期治疗（1）控制性氧疗（2）抗生素（3）支气管舒张药：同稳定期。（4）糖皮质激素短期应用。（5）并发症治疗：如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。题例病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断CO

43、PD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体：T38 ，P100次分，R25次分，BP11070mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC10×10

44、9L，N 85%，PLT 180×109L，Hb 150gL；尿常规（-）。分析步骤：1.诊断及诊断依据：初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（重度，急性加重期） 肺部感染诊断依据：（1）老年男性，慢性病程，间断发作。（2）慢性咳嗽、咳痰20年，加重咳黄脓痰伴发热，发绀，气促1周。（3）既往吸烟40年，20支/日。（4）查体T38 ，P100次分，R25次分，慢性病容，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。（5）辅助检查肺功能FEV1FVC为50%；FEV1占预计值40%，WBC10×109L。2.鉴别诊断（1）支气管扩张：患者慢

45、性咳嗽，咳痰，加重并咳黄脓痰，应考虑本病。但支扩多表现为阵发性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，同一部位肺部感染，该患者既往痰量一般不多，为白色泡沫痰，不伴咯血，考虑与本病不符，建议查胸片，HRCT以进一步除外。（2）支气管哮喘：本病多于儿童或青少年期起病，表现为发作性喘息，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史，一般无慢性咳嗽、咳痰史，考虑与该患者不符，可行支气管舒张试验进一步除外。（3）肺癌：患者老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽，咳痰，应注意除外本病。建议查胸片，CT，痰找肿瘤细胞等以除外。3.进一步检查（1）肺功能（2）胸片（3）胸部CT（4）血气分析（5）痰涂片、痰培养

46、（6）痰找肿瘤细胞4.治疗原则（1）控制性氧疗（2）抗生素（3）支气管舒张剂（4）可短期使用糖皮质激素第三章 病例分析细菌性痢疾 概念细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。 流行病学（1）传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者。（2）传播途径：通过消化道，经粪-口途径传播。（3）易感性：人群普遍易感。（4）流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发。临床表现潜伏期为1-2天。（一）

47、急性菌痢1.普通型（典型）：急起畏寒高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多数病人先为稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日10-20次或以上，里急后重明显。常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。急性菌痢自然病程为1-2周，多数病例可以自行恢复。2.轻型（非典型）：无明显发热。急性腹泻，每日大便10次以内，稀便有粘液但无脓血。病程3-7天而痊愈。3.中毒性菌痢：2-7岁儿童多见。起病急骤，突然高热，病势凶险，主要表现为严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺如。（二）慢性菌痢菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。实验室检查（一）一般检查1.血常规：WBC增多，可

48、达10-20×109/L，中性粒比例增高。2.便常规：外观呈粘液脓血便。镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有助于诊断。（二）血清学检查 （三）病原学检查1.细菌培养：粪便培养出志贺菌可以确诊。2.特异性核酸检测：核酸杂交或PCR。（四）荧光抗体染色技术 （五）X线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚等。（六）结肠镜+活检：病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。诊断要点1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。慢性菌痢病人则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情

49、为愈者。3.粪便镜检：有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。4.确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。鉴别诊断1.急性菌痢 （1）菌痢阿米巴痢疾细菌性食物中毒急性肠套叠急性坏死性出血性小肠炎病原体痢疾杆菌阿米巴原虫相关细菌无产气荚膜芽孢杆菌流行病学散发性，可呈流行散发性散发，群发不流行散发，可呈流行病史有无不洁饮食史或接触史有无不洁饮食史或接触史有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史多见于2岁以下小儿多见于青少年，吃了未煮熟或变质的肉类潜伏期数小时至7天数周至数月常为数小时，少数可达数天没有潜伏期起病急全身症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血症症状可有发热，少数有毒血症症状体温正常，没

50、有毒血症症状有发热、毒血症症状严重胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每日十多次及数十次，多为左下腹压痛腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛腹痛、恶心、呕吐、腹泻，腹痛、呕吐、血便、腹部肿块腹痛、腹泻、血便，可有呕吐。可出现腹膜刺激征。粪便检查量少，粘液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞。粪便培养有痢疾杆菌。量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有Charcot-Leyden晶体。可找到溶组织阿米巴滋养体稀水样便，可见少量白细胞；血水样便可见多数红细胞，少量白细胞；血性粘液便可见多数红细胞及少量白细胞，与痢疾样便无异可为暗红色果酱样血便或血水，没有白细胞，红细胞多初为糊状便渐至黄水便，继而为