护理文书书写规范

1、护理文护理文书书书写规范书写规范李月华李月华现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有数据表明医院败诉有80%80%输在病历记录上。护输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是否的重要依据。与医生的病程记录不同的是: :护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。责任。 医疗事故医疗事故处理条例处理条例1010明确了护理记明确了

2、护理记录为客观资料，录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料的举证资料。在。在医疗纠纷医疗纠纷中护士会因为记录上中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。主要有：主要有：n体温单体温单n医嘱单医嘱单n手术护理记录手术护理记录n护理记录护理记录 一般患者护理记录一般患者护理记录 危重患者护理记录危重患者护理记录要求归入病历的护理文要求归入病历的护理文件件一、规范护理文一、规范护理文书书书写的书写的 意义和重要性意义和重要性n(一一)意义意义n1法律依据法律依据n2考核考核n3评估评估n4研究研究n5教学教学（二）

3、重要性（二）重要性n1 1完整、客观的护理记录，为完整、客观的护理记录，为举证举证 提供了法律文件。提供了法律文件。n2 2规范护理记录是维护规范护理记录是维护护患双方合法权益护患双方合法权益。 n3 3规范护理记录为护士观察病情和实施护规范护理记录为护士观察病情和实施护n理措施作出了提示，从而使护士观察病人理措施作出了提示，从而使护士观察病人n更有针对性，更有针对性，使护理措施更有侧重点。使护理措施更有侧重点。n4 4规范护理记录为规范护理记录为护理科研护理科研积累了宝贵的资料，促进护理积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。学科的发展。n5 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，规

4、范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全保障了护理安全。 n6 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，料，为医疗诊治提供证据为医疗诊治提供证据。二、规范护理文二、规范护理文书书书写的书写的 依据、原则及要求依据、原则及要求(一一)依据依据n1、医疗事故处理条例医疗事故处理条例：从法律上明确提出了体温单，医嘱：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。依据。n2、病历书写规范病历书写规范2015.1第一版第一

5、版：是护理文件书写的指南。：是护理文件书写的指南。(二二)原则原则 n1、客观客观：就是病人所患疾病实实在在：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。反映出来的内容。n 2、真实真实：是把对病人的观察、护理措施，：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。用医学术语描述，真实记录。n3、准确准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉尤其病人的主诉。n4、及时及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。漏记，以保证记录的时效性。n5、完整完整：眉栏，页

6、码须首先填写，各种记录、护理表格：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。签全名。（三）要求（三）要求n(1)护理文护理文书书书写应当用蓝黑或碳素墨水书写应当用蓝黑或碳素墨水n(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；n(3)书写护理文书写护理文书书时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：点正确：n(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不书写过程中若出现错误，应在错字上用

7、双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。n(5)实习、试用护士书写的护理文实习、试用护士书写的护理文书书应当经过本院具有执业证书的护应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；理人员审阅、修改并签名；n(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。n(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内小时内据实

8、补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。n(8)楣栏填写完整，护理文楣栏填写完整，护理文书书的各项内容按要求逐项填写不得有空项、的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。漏项。n(9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 三、护理文件的书写三、护理文件的书写 要求与格式要求与格式（一一）体温单的书写规范）体温单的书写规范n1. 楣栏中的信息楣栏中的信息:内容包括患者姓名、科室、床号、内容包括患者姓名、科室、床号、住院住院号号等等，住院日期首页及跨年写成，住院日期首页及跨年写成2015.2.4.每每页及跨月的第一天写成页及跨月的第一天写成6.30。n 2.

9、40-42 之间的记录：之间的记录： “ 入院、手术、转科、入院、手术、转科、出院、死亡时间出院、死亡时间” ，红笔红笔纵写不超过纵写不超过40线。线。入入院、死亡院、死亡按按24小时制，精确到分钟。小时制，精确到分钟。n3.药物过敏药物过敏：既往有过敏史既往有过敏史，转页时要续写转页时要续写。n4.体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写次填写“平车平车”，之后填写，之后填写“卧床卧床”。 三、护理文件的书写三、护理文件的书写 要求与格式要求与格式n5.体温38.5q4h若若23：0038.53：00可以不测，物理或药物降温可以不测，物理或药物降

10、温0.5h后要画，后要画，降温后体温不降或上升不画，但要记录在降温后体温不降或上升不画，但要记录在护理记录单上护理记录单上;体温不升体温不升35在在34-35蓝笔填写蓝笔填写“不升不升”。n6.血压：医嘱血压：医嘱tid及以上，可在护理记录单及以上，可在护理记录单填写。填写。(1)对请假离院病人对请假离院病人 经医生批准且医生在病程经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸手续后，由护士在体温单呼吸线线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请请假假”。 病人在请假离院期间体温单上不做任病人在请假离院期间体温

11、单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。n(2)对擅自离院病人：对擅自离院病人： 凡未经医生批准，或未履行凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。体温、脉膊、呼吸的各项数值。 病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。 对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，

12、于日时间擅自离院，已病人未经同意，于日时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等报告当班医生或护士长、科主任等”。n(3)、病人拒测体温、病人拒测体温 在体温单上呼吸线在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明或碳素墨水注明“拒测拒测”。同时应报告主。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。体温的时间，最好让家属签字。 三、护理文三、护理文书书的书写的书写 要求与格式要求与格式n(二二)医嘱执行医嘱执行情况情况的书写规范的书写规范n 1、执行医嘱、执行医嘱，必须由必须由打印者或打印者或转抄者和

13、执行者转抄者和执行者核核对对无误无误后方可执行后方可执行。n2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单（电脑）（电脑）上签全名，注明执行时间。上签全名，注明执行时间。n3、医嘱停止（包括手术、出院）时：请、医嘱停止（包括手术、出院）时：请及时及时签名签名和和时间时间（三）住院患者入院护理评估单三）住院患者入院护理评估单 （含四评单）（含四评单）n1.凡办理住院手续的患者都要建立本单凡办理住院手续的患者都要建立本单n2.采用表格形式，需要评估的打采用表格形式，需要评估的打、无合适选项的、无合适选项的要描述清楚，不需要的打要描述清楚，不需要的

14、打/。n3.凡凡急诊由绿色通道急诊由绿色通道直接进手术室的患者，入院评直接进手术室的患者，入院评估应在手术室估应在手术室按手术室护理记录单记录按手术室护理记录单记录。n4.护理计划、措施、效果应在护理记录单中有记录。护理计划、措施、效果应在护理记录单中有记录。n与护理有关的内容应独立完成。与护理有关的内容应独立完成。(四四)住院患者住院患者护理记录护理记录单单书写规范书写规范n1.内科、外科住院患者内科、外科住院患者护理记录护理记录单单 根据医嘱根据医嘱下病重、生命特征检测、病情有变化等患者需使用此单。记录要求记录要求n 记录者：记录者： 已注册护士已注册护士n 记录对象：一般住院患者记录对象

15、：一般住院患者n 记录时间：住院期间记录时间：住院期间n 记录内容：护理过程的客观记录记录内容：护理过程的客观记录 a、记录频次：、记录频次： 一般患者：每周至少记录一般患者：每周至少记录l一一2次次 手术患者：手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录）要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录） b、病情记录：、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。效果和健康宣教。n病危患者病危患者记录要求：记录要求：n记录者：已注册护

16、士记录者：已注册护士n记录对象：记录对象： a、医生开具医嘱：病危、病重。、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 f、医嘱停病危改用医嘱停病危改用一般患者护理记录一般患者护理记录，页码续编，页码续编，并注明并注明“下接下接xxxx护理记录

17、单护理记录单”字样。字样。 2.病病危患者护理记录危患者护理记录根据医嘱对病危患者护理过程的客观记录，根据医嘱对病危患者护理过程的客观记录，记记录时间应具体到分钟。录时间应具体到分钟。具体记录要求：具体记录要求： 记录内容：记录内容：护理过程的客观记录护理过程的客观记录na、记录出入量、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内 (日间小结日间小结 24时总结时总结 ) n b、病情记录、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱

18、给予雾化吸入，同时扣背。患如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约者咳出痰液约30ml，较稀薄。，较稀薄。n c、记录频次：、记录频次：(每日每日24小时小时) 要求日间至少要求日间至少1小时记录一次，夜间至少小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，另外病情随小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。时有变化，随时记录。 （五）手术护理记录单（五）手术护理记录单n此单是手术期间对患者的护理记录，由病此单是手术期间对患者的护理记录，由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写。士共同书写。n内容包括术前交接、入室后、手术中

19、、术内容包括术前交接、入室后、手术中、术毕入复苏室或返回病房等相关护理记录。毕入复苏室或返回病房等相关护理记录。（六）其它护理记录单（六）其它护理记录单n1.产科护理记录单产科护理记录单na.产程观察护理记录单产程观察护理记录单 b.产科住院患者护理记录单产科住院患者护理记录单c.新生儿护理记录新生儿护理记录单单n2.专科护理记录单专科护理记录单na.血液透析护理记录单血液透析护理记录单b.PICC穿刺记录单穿刺记录单c.急诊危重患者抢救护理记急诊危重患者抢救护理记录单录单d.患者转运交接单患者转运交接单n3.住院患者健康教育评价单住院患者健康教育评价单n如同日期完成数条宣教内容，只需在第一行

20、和最末一行写明日期，中如同日期完成数条宣教内容，只需在第一行和最末一行写明日期，中间打双点。间打双点。 四、护理记录中常见问题、护理记录中常见问题n(1)时间、内容不统一时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）（与手术、麻醉、岀室）n(2)医师、护士记录不统一。医师、护士记录不统一。n(3)出入量不准确或出入量不准确或记录记录有误。有误。n(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。病情记录针对性不强，不能反映病情变化。n(5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)八八、护理

21、记录的几个、护理记录的几个 相关问题相关问题(一一)护理记录进入大病历的问题护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。 由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平，由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平， 因此护理记录的内涵水平有待提高，要因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨医护一致、用词严谨。(二二)护理记录书写与护理内容的关系护理记录书写与护理内容的关系n 临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历，临床年轻护士多，记录不规范、

22、格式不合要求、照搬医生病历， 产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责而疏忽了护理本身的职责 内容，具体能体现的内容，具体能体现的护理活动很少护理活动很少。 n认真负责、按时认真负责、按时巡视巡视病房，病房，观察观察病人的病情变化，从中获取有意义病人的病情变化，从中获取有意义 的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。 记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。五、常见护理记录书写格式五、常见护

23、理记录书写格式n新入新入： 年年月月日（日（时间时间在下医嘱时间之后在下医嘱时间之后，用小时格式书写），用小时格式书写） T P T P 次次/ /分分 R R 次次/ /分分 BP mmHgBP mmHg 患者患者XXXX性，性，XXXX岁，因（主诉）岁，因（主诉）XXXX于今日经门诊以（诊断）于今日经门诊以（诊断）XXXX收收入我科住院治疗。患者于入我科住院治疗。患者于XXXX时时XXXX分（方式）分（方式）XXXX入病房入病房, ,观其神志观其神志XXXX、舌质舌质XXXX、舌苔、舌苔XXXX、脉象、脉象XXXX、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。

24、既往病史、过敏史，中医辨证为既往病史、过敏史，中医辨证为XXXX。遵医嘱给予（医嘱内容），有无。遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。不良反应，已完成入院宣教。 护士签名护士签名n入院后第天入院后第天 患者一般情况加伤肢病情观察，心电图患者一般情况加伤肢病情观察，心电图B B超、实验室相关检查情况超、实验室相关检查情况是否完善、治疗情况及有无不良反应。是否完善、治疗情况及有无不良反应。 护士签名护士签名 n入院后第入院后第3 3天天 患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，并发症的预防措施。并发症的预防措施。 护士

25、签名护士签名n手术前准备护理记录手术前准备护理记录T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg 患者神志患者神志XX,精神精神XX,拟定于拟定于XX日日XX时在时在XX麻醉下行麻醉下行“XX术术”,术前遵术前遵医嘱给予医嘱给予XX皮试，结果为皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。足的睡眠。 n前夜护理记录前夜护理记录 患者术前患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。未诉特殊不适。

26、n术晨护理记录术晨护理记录 T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg（生命体征异常或经期者（生命体征异常或经期者报告医生）报告医生） 患者神志患者神志XX,精神精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色，观尿色XX，质，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。无误后，将病人送入手术室。术毕回病房护理记录术毕回病房护理记录n(一般护理记录单一般护理

27、记录单) 患者术毕安全返回病房，转入患者术毕安全返回病房，转入危重护理记录单危重护理记录单。n（危重护理记录单）（危重护理记录单） 患者于今日患者于今日XX时时XX分在分在XX麻醉下行麻醉下行XX术，术毕于术，术毕于XX时时XX分分(方方式式)XX回病房，观其神志回病房，观其神志XX、舌质、舌质XX、舌苔、舌苔XX、脉象、脉象XX，伤肢切口，伤肢切口敷料敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常），伤肢，手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常），伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温肢端皮温XX，导尿管妥善固定于，导尿管妥善固定于床旁并保持

28、通畅，观尿色床旁并保持通畅，观尿色XX，质，质XX，（或伤口负压引流管保持通畅，（或伤口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予XX （医嘱内容），无不良反应，血氧饱和度为（医嘱内容），无不良反应，血氧饱和度为XX%。 加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。n调班调班日间小结日间小结；停心电监护时总结或次日停心电监护时总结或次日后夜总结后夜总结，并将总出入量记，并将总出入量记录于体温单表格内。录于体温单表格内。n停心电监护护理记录停心电监护护理记录 患者神志患者神志XX，伤肢切口敷料，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉，手指（或足趾）活动及感觉XX，伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动伤肢桡动脉（或足背动脉