中国石油作业票

1、编号：作业单位：111朝#人工作区域222加油站工作内容描述：222加油站的形象包装工程受影响相关方：是否附工作计划口是口否其它附件（危害识别、安全工作方案等）：是否附图纸口是口否图纸说明：有效期：从.年.月日.时到.年月日一.时工作类型判定：（带*工作需要填写相应的作业许可证）承包商，作*受限空间口非计划性维修工作口*吊装作业交叉作业*管线打开口*临时用电*挖掘作业*动火*高处作业危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险高压气体/液体口易燃性物质口腐蚀性液体口蒸汽口惰性气体口有毒有害化学品高温/低温口触电口淹没/埋没口噪音产生火花/静电口旋转设备口坠落口辐射不利天气口其它（请注

2、明）安全注意事项：工作前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%（）有毒气体浓度%（）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：确认人签字：注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：安全措施：（需要打，不需要打X）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备口工作区域围栏/警戒线口设路障口安全眼镜口全封闭眼罩口挂工作警小牌口通讯工具口防静电服装口安全帽口通风口火花防护罩口安全鞋口护耳口安全充淋设施口气体检测仪口正压式呼吸器口防毒面罩口紧急疏散指示口消防设施口手套种类：口绝缘服口防爆机具口急救设施口防弧面具口安全带口设备需隔离口气体检测口

3、安全绳口焊接护目镜口夜间照明和警示灯具口逃生设施口其它准备：口其它个人防护用品：安全措施确认：（是打，否打X）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备口工作区域围栏/警戒线口设路障口安全眼镜口全封闭眼罩口挂工作警示牌口通讯工具口防静电服装口安全帽口通风口火花防护罩口安全鞋口护耳口安全充淋设施口气体检测仪口正压式呼吸器口防毒面罩口紧急疏散指示口消防设施口手套种类：口绝缘服口防爆机具口急救设施口防弧面具口安全带口设备需隔离口气体检测口安全绳口焊接护目镜夜间照明和警示灯具口逃生设施口其它准备：口其它个人防护用品：许可证的延期：（如果延期，须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期）本许可证是否可

4、以延期：口是口否最多延期次数：延期有效期：从年月日到年月日延期有效期：从年月日到年月日许可证的签批:本人在工作开始前，已向工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。西#人：.（作业单位现场负责人）年月日时本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。批准人：（生产单位工作区域负责人）年月日时受影响相关方共同签署:本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，单位：确认人：将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方单位：确认人：保持联系。单位：确认人：单位：确认人：许可证的

5、关闭:工作结束，已经确认现场没有朝#人：批准人：遗留任何安全隐患，并已恢复年月日时年月日时到正常状态，同意许可证关闭。许可证的取消:因以下原因，此许可证取消：提出人：批准人：年月日时动火作业许可证动火单位111动火工作内容说明：222加油站的便利店形象包装焊割。我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知贵单位现场贝戈人。动火申请人签字：年月日动火区域222加油站动火位置便利店附工作安全分析是口否口附安全作业计划书是口否口动火级别一级口二级口三级口其他附件（包括图）本许可证后效期限：从年月日时至年月日时动火作业人（签字）

6、年月日时动火作业单位监护人（签字）年月曰时动火单位监护人（签字）年月日时动火作业类型：口焊接口气割口切割口燃烧口明火口研磨口打磨口钻孔口破碎口捶击使用非防爆电器设备口使用内燃发动机设备口其他特种作业其它其它其它_可能产生的危害因素：爆炸口火灾灼伤口烫伤口机械伤害口中毒口辐射口触电口泄漏口窒息口坠落口落物口掩埋口噪声其它：口口口安全措施及检查内容确认（符合不符合“X”）口设备已排空、置换、吹扫口动火区域可燃物已清除口消防设备准备妥当口设备已有效隔离口动火区域通风已合格口消防监护到位口需要其他特种人员作业许可证口设备机具、检测仪器符合要求口动火区域已设置围栏和标识动火监测/监护人已到位口人员培训合

7、格口气体检测合格口个人防护装备齐全其他应急设施和人员已到位口特种作业人员持证口窖井、沟渠等已隔离其它其它气体检测：测试时间测试位置氧气测试浓度%可燃气体浓度LEL%测试人注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方素。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。许可证批准人签字：批准日期：年月日时申请人签字：动火单位负责人签字年月年月日日本许可证是否可以延期口是口否如果是，最多延期次数：次本许可证最长延期至：年月日时许可证延本许可证最长延期至：年月日期时动火申请人：动火批准人

8、日期：日期：时间：时间：动火作业结束后，监护人留动火申请人：动火批准人：许可证终守30分钟，现场确认无任何终止时间：终止时间：止火源和隐患，申请人与批准日期：日期：人签字，终止动火作业许可证。动火结束时间：许可证取消因以下原因，此许可证取消：提出人：批准人：年月日时其它记载高处作业许可证申请单位：111编号：作业单位111施工单位111作业地点222加油站作业人员作业内容222加油站形象包装工程有效期限从年月日时至年月日时许可证延期本许可证是否可以延期口是口否，如果是，最多延期次数：次本许可证最长可延期至：年月日时申请人：监护人：主要安全措施口作业人员身体条件符合要求作业人员携带工具袋口垂直分

9、层作业中间有隔离作业人员着装符合工作要求口设置围栏、警戒线、夜间警示灯口梯子或绳梯符合安全要求作业人员配戴安全带口作业点照明充足口在非承重物上作业时搭设承重板口30米以上作业配备通信工具口员工进行了充分的培训口员工清楚坠落风险口其它措施口口坠落防护设施检查锚固点：水平生命线：垂直生命线：口锚固点适当口独立于工作面口强度2268公斤口口小用来做平衡口专业人员设计口用索人员数量口支撑力2268公斤口锚固点充足口无刃口接触口侧向摆动防护口专门的锚固点口有初始松弛度口高于肩部口首次上下保护口连接/断开保护口口无磨损口钢制滑扣件坠落阻止器：系索：弹性救生索：口与救生索匹配口有自锁装置口不超过18米口机械

10、钩锁口培训1已完成口高于头部口在可用状态口安装方向正确可手动调小口是双重系索口维护检查计戈口有操纵杆口定期检查口有缓冲装置口口末端正确绞接口钩锁：全身式安全带：其它事项口双锁式钩锁口受压/磨损/变形/弹性口连接部件齐全口完成使用培训口坠落净空口有救援检查力杀口制造商认可的方式连接口口定期检查口承载连接小用尼龙口坠落摆动隐患消除口批准本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。作业负责人签字日期：年月日本人已同作业单位（人员）讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了现场检查，我对本工作及工作人员的安全负责。批准人签字日期

11、：年月日本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并且并负责在作业过程中予以落实。监护人：日期：年月日关闭作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。作业单位负责人：日期：年月日批准人日期：年月日取消因以下原因，此许可证取消：取消人：日期：年月日临时用电作业许可证临时用电单位111临时用电用途焊接、切割用由加占配电房用电期限年日日时至年日日时临时用电单位填配送电单位确用电设备清单电源接入配电房工作电压220V电气专设备名称负荷（kVW用电ZI、路,:符合“，.一不彳封由设.备.：符合，/不切割和口接引点旗HA上锁点确iJ电源接线状态口焊接设J1/b中悍木口电缆规格及走向口接地到电缆及设备外观口

12、手1LJ/117b-初摩利1口漏电保护口负荷确认d寺由魂至彖状况临时照沙17U1口防爆区域线路架空用设备防护罩口符合防口线路标志口穿越保护,遇塞检查临时用电设备电口配耳m盘、箱开关口一机一伽攫番外壳绝缘1M负荷合计坦临时用电组织设计其口其他女生注息事呗（电气专业人员）：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实，并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。用电单位申请人：本人在工作开始前，已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。电气专业人员：年月日时本人已同申请单位、电气专业人员讨论了安全工作方案，确认该工作许可证的安全措施已落实，电气专业人员

13、已进行了检查,我对本工作及作许可证关已号除除潞可,经按照临时用电织设计中的拆案安全地拆:所有临时用电线坏口设备，许可证、，、八电气专业人员：年月用电单位申请人：年日配送电单位批准人：年日许可证取消以下原因，此许可证取消：提出人：批准人：年月日受影响相关方共同签署：本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本部门的影响,将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方单位：确认人：单位：确认人：工作安全分析表编号:作业单位：111部门工作任务简述口新的工作任务口已作过的工作任务口低风险的工作任务分析人员许可证相关操作规程有无交叉作业特种作业人员是否有资质证明形象包装日期有临时用电动火高空作业无有工作

14、步骤危害描述后果及格响人员风险评价现有控制措施建议改进措施改进后的残余风险是否可接受暴露频率可能性严重度风险值1火灾人身伤害财产损失617低消防器材加强施工监管是2坠落人身伤害617低安全带加强施工监管是3机械伤害人身伤害617低防护罩加强施工监管是以下空白施工人员考试题姓名：单位：111填空题：1、施工方在施工现场必须设置一名专职,并持证上岗；2、施工现场一切用电作业，必须由专职负责实施；3、凡进入现场施工人员必须佩戴好,不得穿硬底、高跟鞋及拖鞋进场施工；4、施工现场必须设置防护栏、悬挂安全标识及标志，非施工人员不得进入施工现场；5、施工过程中三不伤“、判断题：1、施工人员饮酒、疲劳、带病可以