APACHE评分系统学习教案

1、会计学1APACHE评分系统评分系统第一页，编辑于星期五：二十点 一分。第1页/共86页第二页，编辑于星期五：二十点 一分。 APACHE-的改进、应用和局限 APACHE-的产生和局限 PACHE-的主要变化内容 APACHE-的主要改动第2页/共86页第三页，编辑于星期五：二十点 一分。急性生理和慢性健康评分 急性生理学评分(acute physiology core，APS)，反映急性疾病严重程度,它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础 慢性健康评分(chronic health score, CHS)患病前的慢性健康状况 第3页/共86页第四页，

2、编辑于星期五：二十点 一分。 为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法 第4页/共86页第五页，编辑于星期五：二十点 一分。 1978年在美国健康治疗财政署的资助下，由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经过3年努力和对2000份病例的研究，Knaus小组于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-) 第5页/共86页第六页，编辑于星期五：二十点 一分。第6页/共86页第七页，编辑于星期五：二十点 一分。第7页/共86页第八页，编辑于星期五：二十点 一分。 Knaus等将APA

3、CHE-用于582例ICU患者，发现 APACHE-分值与病死率及每一组患者接受治疗 的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率 或治疗需求时，其误差可高达11% APACHE-适用于ICU群体患者治疗结果比较，而 不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的 预测 数据采集复杂，项目太多，不易推广，且某些项 目记分欠明确或权重欠妥 第8页/共86页第九页，编辑于星期五：二十点 一分。 Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使APCHE系统进一步完善，更加实用。Knaus小组对全美13个ICU的5030份病例确认 数据库的研究，经过4年的修改，对APACHE-删繁就简，于1985年提出了APA

4、CHE-的修改本APACHE-。PACHE-公式中引用了45种急性疾病的权值第9页/共86页第十页，编辑于星期五：二十点 一分。 将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测 有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、 白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的34 项变成12项，更方便实用 对急性肾衰竭和昏迷给予更高的分值 APS 记录患者入ICU 后前24小时内最差值，缩短 检测时间，减少评分结果受治疗的影响 根据ICU最初24小时的指标按公式计算患者的预后 CHS也进行了相应改动，将年龄和既往健康状况换 算成具体的分值,取消了AD的等级；反映年龄、 免疫缺陷以及慢性心、肺、肾或肝脏疾病的

5、影响 加入了手术状况如急诊手术的评分第10页/共86页第十一页，编辑于星期五：二十点 一分。 APACHE-要求12项APS必须全部获得 ,以排除因将所缺参数项视为正常所带来的误差。APACHE-简便可靠，设计合理，预测准，目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统 第11页/共86页第十二页，编辑于星期五：二十点 一分。第12页/共86页第十三页，编辑于星期五：二十点 一分。第13页/共86页第十四页，编辑于星期五：二十点 一分。 中国病理生理学危重病医学专业委员会 第14页/共86页第十五页，编辑于星期五：二十点 一分。生理参数+4+3+2+10+1+2+3+4直肠温度（）413940.

6、938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均动脉压（mmHg） 16013015911012970109556949心率（bpm）180140179110139701095569405439呼吸（bpm）503549253412241011695A-ADO2（mmHg）FiO2 50035049920034970617055607.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血清钠(mol/L)180160179155159150154130149120129111119110血清钾(mol/L)766.95.55.9

7、3.55.433.42.52.92.5血清肌酐（mol/l）309.4176.830113316853124605059.94649.93045.92029.920WBC（以1000计）402039.91519.9314.912.9524151.93240.92231.91821.91517.915格拉斯哥昏迷评分 （GCS） 中国病理生理学危重病医学专业委员会 第15页/共86页第十六页，编辑于星期五：二十点 一分。项目 评分 睁眼（E） 自己睁眼 4 呼叫时睁眼 3 疼痛刺激时睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 言语反应（V） 正常 5 有错语 4 词不达意 3 不能理解 2 无语言 1 非偏瘫

8、侧运动反应（M） 正常（服从命令） 6 疼痛时能拨开医生的手 5 疼痛时逃避反应 4 疼痛时呈屈曲状态 3 疼痛时呈伸展状态 2 无运动 1 Glasgow评分Glasgow积分E十V十MAPS部分=11项生理评分总和 +（15-GCS）第16页/共86页第十七页，编辑于星期五：二十点 一分。第17页/共86页第十八页，编辑于星期五：二十点 一分。第18页/共86页第十九页，编辑于星期五：二十点 一分。第19页/共86页第二十页，编辑于星期五：二十点 一分。项目 评分 睁眼（E） 自己睁眼 4 呼叫时睁眼 3 疼痛刺激时睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 插管患者“语言 ”（V） 定向力好5 介于两

9、者之间3 无反应1 非偏瘫侧运动反应（M） 正常（服从命令） 6 疼痛时能拨开医生的手 5 疼痛时逃避反应 4 疼痛时呈屈曲状态 3 疼痛时呈伸展状态 2 无运动 1 第20页/共86页第二十一页，编辑于星期五：二十点 一分。第21页/共86页第二十二页，编辑于星期五：二十点 一分。第22页/共86页第二十三页，编辑于星期五：二十点 一分。上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。第23页/共86页第二十四页，编辑于星期五：二十点 一分。第24页/共86页第二十五页，编辑于星期五：二十点 一分。第25页/共86页第二十六页，编辑于星期五：二十点 一分。第26页/共86页第二十七页，编辑于星

10、期五：二十点 一分。第27页/共86页第二十八页，编辑于星期五：二十点 一分。 第28页/共86页第二十九页，编辑于星期五：二十点 一分。第29页/共86页第三十页，编辑于星期五：二十点 一分。ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHEII 评分 x 0.146) + (0.603, 若为急诊手术) + 第30页/共86页第三十一页，编辑于星期五：二十点 一分。第31页/共86页第三十二页，编辑于星期五：二十点 一分。 病 种 风险系数 下列原因所致呼吸功能不全或呼吸衰竭： 哮喘或过敏 2.108 COPD 0.367 非心源性肺水肿 0.251 呼吸骤停以后 0.168 误吸或

11、中毒 0.142 肺栓塞 0.128 感染 0 肿瘤 0.891 第32页/共86页第三十三页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （非手术类（非手术类 ） 病 种 风险系数 下列原因所致心血管功能不全或衰竭： 高血压 1.798 心率紊乱 1.368 充血性心力衰竭 0.424 失血性或低容量性休克 0.493 冠状动脉疾患 0.191 败血症 0.113 心跳骤停以后 0.393 心源性休克 0.259 胸或腹腔动脉瘤 0.731 第33页/共86页第三十四页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （非手术类（非手术类 ）

12、病 种 风险系数 创伤： 多发伤 1.228 头部外伤 0.517 第34页/共86页第三十五页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （非手术类（非手术类 ） 病 种 风险系数 神经系统： 癫痫发作 0.584 颅内出血 0.723 第35页/共86页第三十六页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （非手术类（非手术类 ） 病 种 风险系数 其它： 药物过量 3.353 糖尿病酮症酸中毒 1.507 胃肠道出血 0.334 第36页/共86页第三十七页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （非

13、手术类（非手术类 ） 病 种 风险系数 未包括在上述范围的病种，按照入院 （或入 ICU）的主要原因所涉及的器官系统计分： 心管系统 0.470 呼吸系统 0.890 神经系统 0.759 消化系统 0.501 内分泌、代谢系统或肾脏 0.885 第37页/共86页第三十八页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （手术类（手术类 ） 病 种 风险系数 循环、呼吸系统： 心脏瓣膜手术 1.261 外周血管手术 1.315 胸腔肿瘤手术 0.802 术后呼吸功能不全 0.140 第38页/共86页第三十九页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种

14、及其风险系数 （手术类（手术类 ） 病 种 风险系数 创伤： 多发伤 1.684 头部外伤 0.955 失血性休克 0.682 第39页/共86页第四十页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （手术类（手术类 ） 病 种 风险系数 神经、骨骼系统： 颅内肿瘤开颅术 1.245 颅内出血手术 0.788 椎板切除及其它脊髓手术 0.699 第40页/共86页第四十一页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （手术类（手术类 ） 病 种 风险系数 胃肠道手术： 消化道出血 0.617 消化道肿瘤 0.248 胃肠穿孔或梗阻 0.06

15、0 第41页/共86页第四十二页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （手术类（手术类 ） 病 种 风险系数 肾脏： 肾移植手术 1.042 肾肿瘤手术 1.204 第42页/共86页第四十三页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （手术类（手术类 ） 病 种 风险系数 术后病人如发生败血症或心跳、呼吸骤停 复苏后，使用相应的非手术类系数 第43页/共86页第四十四页，编辑于星期五：二十点 一分。主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数 （手术类（手术类 ） 病 种 风险系数 未包括在上述范围的病种，按照入院 (或入 ICU)

16、的主要原因所涉及的器官系统计分： 心血管系统 0.797 呼吸系统 0.610 神经系统 1.150 消化系统 0.613 内分泌、代谢系统或肾脏 0.196 第44页/共86页第四十五页，编辑于星期五：二十点 一分。第45页/共86页第四十六页，编辑于星期五：二十点 一分。需要特别的监护。第46页/共86页第四十七页，编辑于星期五：二十点 一分。第47页/共86页第四十八页，编辑于星期五：二十点 一分。与APACHE分值明显相关。APACHE分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。第48页/共86页第四十九页，编辑于星期五：二十点 一分。比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。第49页/共86页

17、第五十页，编辑于星期五：二十点 一分。研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。第50页/共86页第五十一页，编辑于星期五：二十点 一分。第51页/共86页第五十二页，编辑于星期五：二十点 一分。疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。第52页/共86页第五十三页，编辑于星期五：二十点 一分。第53页/共86页第五十四页，编辑于星期五：二十点 一分。第54页/共86页第五十五页，编辑于星期五：二十点 一分。通。第55页/共86页第五十六页，编辑于星期五：二十点 一分。第56页/共86页第五十七页，编辑于星期五：二十点 一分。便于预防并发症的发展。第57页/共86页第五十八页，编

18、辑于星期五：二十点 一分。第58页/共86页第五十九页，编辑于星期五：二十点 一分。第59页/共86页第六十页，编辑于星期五：二十点 一分。APACHE-存在患者选择偏差，如对于充血性 心力衰竭和MODS的患者预后并不准确。某些 情况如冠状动脉搭桥手术、药物过量和急性 哮喘等评分较高，但预计死亡率较低该系统在设计时并非用于预计个体患者的死 亡率，在采用作为预计住院死亡率的临 界值时，大约有15%的误差,然而，一些研究 者监测APACHE-II随时间的动态改变，用于 评价个体患者的预后。第60页/共86页第六十一页，编辑于星期五：二十点 一分。 Knaus及其同事深入研究了美国40个ICU的17

19、440 患者，平均分为原始数据库和确认数据库。住ICU时间少于4小时的患者、年龄在16岁以下的 患者，以及烧伤或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死 的患者不包括在内。冠状动脉搭桥患者作为独立 的人群进行分析。并使用Logistic回归方法进行 统计分析，于1991年又提出了APACHE APACHE-在APACHE-的基础上作了许多改进， 设计更为科学，多数研究证实APACHE对病死 率的预测准确度大大提高第61页/共86页第六十二页，编辑于星期五：二十点 一分。 APS参数由原来的12项扩展到17项，增加了24 h尿量、尿素 氮、白蛋白、总胆红素、血糖5个参数；去除血HCO3-和K两个 不符合统

20、计学低限度的变量，同一参数不同变化程度间的分 值扩大，总分值增大（0-192分） 酸碱失衡评分(由pH和PCO2共同决定)代替APACHEII中的PH单 独得分，分值（0-48分） 年龄和CHS评分细化，分值比例有所提高，年龄分值（0-24分） 取消Glasgow昏迷评分方法，以APACHE- -神经学评分代替, 根据病人对疼痛或语言刺激的反应和运动功能损害程度进行 评分第62页/共86页第六十三页，编辑于星期五：二十点 一分。 ln(R/1-R) = 患者入ICU的主要疾病分值 +患者入ICU前接受治 疗的场所分值+ APACHE 年龄和CHS评分细化，分值比例有所提高，年龄分值（0-24分

21、） 第63页/共86页第六十四页，编辑于星期五：二十点 一分。 APACHE III是由APACHE Medical Systems Inc.所开发的一项商品，所以没有公开其回归方程系数，使用较APACHE-复杂，因此限制了这一评分系统的广泛应用以及对它的评估。 APACHE III增加了诊断分类的数量,需要更大的确认数据库；但其某些诊断分类的原始数据库中仅包括了不足50名患者。 具有采用指标多,资料收集困难,评分方法独特,计算复杂的缺点,因而阻碍了其临床推广程度.第64页/共86页第六十五页，编辑于星期五：二十点 一分。APACHE-APACHE-软件软件 陈道军陈道军-2006-2006第

22、65页/共86页第六十六页，编辑于星期五：二十点 一分。 第一是有关缺失实验室数值的处理。此前的模式默认缺失值为“正常”，现在引进了APACHE重症监护系列软件客户数据中的延后规则，也就是说，如果有缺失值就使用前一日的数值，而如果前一日的数值也缺失，就使用两日前的数值，依此类推 第二项改动是把从其他ICU转入的患者排除在外，这么做是因为入住ICU前大量的临床干预和生命支持会使患者入住ICU第一日的生理值的预测作用出现偏差45个医院104个ICU的116209例第66页/共86页第六十七页，编辑于星期五：二十点 一分。 最重要的改动还有更新主要疾病的目录，已有的94 种疾病被扩展到116种。疾病

23、目录的增加及细化使其 对病死率的预测更为准确 第三项改动是增加了5个参数(机械通气、镇静或肌 肉松弛时能否评价GCS、AMI的溶栓治疗、调整GCS评 分方法、将先前住院时间作为连续变量) APACHE-的临床实际意义还有待进一步观察和评价第67页/共86页第六十八页，编辑于星期五：二十点 一分。 APACHE评分不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，还广泛用于评价治疗措施、资源利用、质量控制、ICU 周转和使用率、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗和护理工作质量、医院和科室管理、领导决策等。甚至还用来评价继续医学教育、训练及效果；在学术交流方面也有了统一的尺度 第68页/共86页第六十九页，编辑于星期五：二十点 一分。现代ICU水平的不断提高，新技术、新的治疗措施不断出现，患者的病死率较前大大降低。这提示，针对不同地