nccn成人癌痛佟银侠学习教案

1、会计学1nccn成人癌痛佟银侠成人癌痛佟银侠第一页，编辑于星期六：二十一点 十三分。2013NCCN首次提出癌痛管理原则首次提出癌痛管理原则阿片类药物早期使用及非甾体药物高危人群阿片类药物早期使用及非甾体药物高危人群爆发痛定义及爆发痛处理方案选择爆发痛定义及爆发痛处理方案选择阿片类药物副作用的管理阿片类药物副作用的管理2015NCCN成人癌痛临床实践指南更新要点成人癌痛临床实践指南更新要点2016NCCN疼痛管理需达到疼痛管理需达到“4A”目标更新点目标更新点第1页/共48页第二页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第2页/共48页第三页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第3页/共48页第四页，

2、编辑于星期六：二十一点 十三分。第4页/共48页第五页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第5页/共48页第六页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第6页/共48页第七页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第7页/共48页第八页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第8页/共48页第九页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第9页/共48页第十页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第10页/共48页第十一页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第11页/共48页第十二页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第12页/共48页第十三页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第13页/共48页第十四页，编辑于星期六：二十一点

3、十三分。第14页/共48页第十五页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第15页/共48页第十六页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第16页/共48页第十七页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第17页/共48页第十八页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第18页/共48页第十九页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第19页/共48页第二十页，编辑于星期六：二十一点 十三分。第20页/共48页第二十一页，编辑于星期六：二十一点 十三分。2016年3月更新第21页/共48页第二十二页，编辑于星期六：二十一点 十三分。优化的镇痛优化的日常生活最小的不良反应避免不恰当用药 疼痛管理的目的更具体、可测量、以患疼

4、痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心者为中心疼痛管理需达到“4A”目标第22页/共48页第二十三页，编辑于星期六：二十一点 十三分。优化的镇痛第23页/共48页第二十四页，编辑于星期六：二十一点 十三分。对于中度以上疼痛患者，无论耐受还是非耐受患者，初始就使用强阿片类药物进行滴定第24页/共48页第二十五页，编辑于星期六：二十一点 十三分。World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1986WHO 3-step ladderWHO

5、 3-step ladder123无癌痛无癌痛强阿片类药物治疗重度疼痛 非阿片类药物辅助用药弱阿片类药物治疗中度疼痛非阿片类药物 辅助用药非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加WHO癌痛三阶梯指导原则 口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节第25页/共48页第二十六页，编辑于星期六：二十一点 十三分。二阶梯是否必要？是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005第26页/

6、共48页第二十七页，编辑于星期六：二十一点 十三分。WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议- 无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性， 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯 药物间在疗效上的明确差异- 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者 将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物- 弱阿片类药物存在“天花板效应”- 许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛对于轻中度疼痛，可考虑以低剂低剂量量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.第27页/共48页第二十

7、八页，编辑于星期六：二十一点 十三分。低剂量吗啡与弱阿片类药物治疗中度癌痛的低剂量吗啡与弱阿片类药物治疗中度癌痛的随机对照试验随机对照试验文献1第28页/共48页第二十九页，编辑于星期六：二十一点 十三分。患者的整体状况，M组平均ESAS症状评分显著低于WO组。强阿片组生活质量更高强阿片组生活质量更高第29页/共48页第三十页，编辑于星期六：二十一点 十三分。 阿片转换：WO组41例患者(35.0%)转向强阿片类药物M组17例患者(15.5%)切换到另一个强阿片类药物 剂量调整：剂量和药物未调整患者比例，M组：WO组为 60.9% VS 40.2%剂量增加患者比例，M组28.2%，WO组 13

8、.6% 阿片类剂量指数QEI，M组显著低于WO组（） 不良反应：两组阿片相关不良反应无差别强阿片组镇痛方案转强阿片组镇痛方案转换更少换更少剂量调整更少，不良剂量调整更少，不良反应相似反应相似第30页/共48页第三十一页，编辑于星期六：二十一点 十三分。优化的日常生活第31页/共48页第三十二页，编辑于星期六：二十一点 十三分。ADL: activity of daily living/psychosocial functioning (QOL)优化日常活动优化日常活动:提高生提高生活质量活质量通过3个维度个维度评估6项内容：更更好、相同、更糟好、相同、更糟早期镇痛治疗，提高生活质量早期镇痛治疗

9、，提高生活质量31. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012January 2013. vailable at: 3. Temel JS,

10、et al.N Engl J Med 2010;363:733-742第32页/共48页第三十三页，编辑于星期六：二十一点 十三分。优化日常活动提高生活质量 3个维度评估：更好、没有变化、更差 6项内容：躯体功能、家庭关系、社会关系、情绪、睡眠形式、整体功能第33页/共48页第三十四页，编辑于星期六：二十一点 十三分。讲解要采用经双方同意的护理计划经双方同意的护理计划及预期出现疗效的时间增加：考虑推荐认知行为治疗专家参与疼痛管理第34页/共48页第三十五页，编辑于星期六：二十一点 十三分。最小的不良反应第35页/共48页第三十六页，编辑于星期六：二十一点 十三分。“对有肾脏、消化道或心脏毒性高

11、危因素、血小板减少或血液系统疾病的患者，长期使用NSAID要格外小心。第36页/共48页第三十七页，编辑于星期六：二十一点 十三分。Larson ET. AL. Hepatology, 2005 42 : 1364 - 1372.2005年影响因子：9.79美国急性肝衰竭组登记的622例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中48%与对乙酰氨基酚中毒有关第37页/共48页第三十八页，编辑于星期六：二十一点 十三分。中国药典临床用药指南2005版，第13章，720-721页第38页/共48页第三十九页，编辑于星期六：二十一点 十三分。Sudano I, Flammer AJ, Priat D,

12、 et al.Circulation,2010 Nov 2;122(18):1789-96.方法:随机双盲安慰剂对照的交叉试验,33例冠心病患者在标准心血管治疗的同时接受了2周APAP用药（1g，一日3次） 结果: APAP治疗导致了血压的显着增高平均动态收缩压（从122.411.9mmHg升高至125.312.0mmHg；与安慰剂相比，P0.02）舒张压（从73.26.9mmHg升高至75.47.9mmHg；与安慰剂相比，P0.02）第39页/共48页第四十页，编辑于星期六：二十一点 十三分。FDA于于2015年年7月月9日发布了关于非阿司匹林的非甾体类日发布了关于非阿司匹林的非甾体类抗炎药

13、（抗炎药（NSAIDs）可引发心脏病发作和中风的加强）可引发心脏病发作和中风的加强警告警告FDA要求对非阿司匹林的处方类NSAIDs和非处方类（OTC）NSAIDs的风险均进行更新第40页/共48页第四十一页，编辑于星期六：二十一点 十三分。FDA Drug Safety Communication: FDA warns of rare but serious skin reactions with the pain reliever/fever reducer acetaminophen. 第41页/共48页第四十二页，编辑于星期六：二十一点 十三分。复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物引发的便秘，不推荐使用修正为可能加重便秘的情况第42页/共48页第四十三页，编辑于星期六：二十一点 十三分。将：考虑加用5羟色胺拮抗剂（例如：昂丹司琼，8mg口服，3/日；格拉司琼，2mg每日口服）修正为作为替代药物，应该考虑使用5羟色胺拮抗剂，因为其发生中枢神经系统不良反应的风险较低（例如：昂丹司琼