肾上腺嗜络细胞瘤的术前及术后护理实用教案

1、病历病历(bngl)介绍介绍 患者，李建平，男、53岁。于2012年3月5日以“体检发现右肾上腺占位3月”之主诉收入院。患者自诉3月前单位例行检查，B超发现右侧肾上腺区可见2.21.6CM实性团块，当时测血压略增高，1天前再次来我院，测血压为160/90mmHg。门诊建议( jiny)住院治疗，后遂以“右肾上腺肿瘤”收住我科。考虑 右肾上腺嗜铬细胞瘤，予以口服酚苄 明10毫克，口服，1次/日，并扩容等第1页/共28页第一页，共28页。病历病历(bngl)介绍介绍 对症治疗，血压(xuy)逐渐降至130/80mmHg。为求进一步治疗，患者于3月15日在全麻下行“右侧肾上腺肿瘤摘除术”。第2页/共

2、28页第二页，共28页。护理护理(hl)查体查体 T 36.3，P 76次分 ，R 20次分，BP： 14080Hg。 神志清楚，呼吸平稳，精神及一般情况可，步入病房、营养(yngyng)中等，自动体位，查体合作。第3页/共28页第三页，共28页。专科专科(zhun k)查体查体 双肾区平坦，膀胱区无膨隆，尿道口及外生殖器发育正常，无红肿及脓性分泌物;双肾区无压痛，双侧输尿管移行区无压痛及反跳痛，膀胱区无压痛，双肾区无叩击痛，膀胱区叩诊(ku zhn)呈浊音；双肾区未闻及异常血管杂音。第4页/共28页第四页，共28页。辅助辅助(fzh)检查检查 血常规正常；粪、尿常规正常；肝功、肾功、电解质、

3、凝血四项、输血(sh xu)前四病均为阴性，血脂示：甘油三酯3.12mmol/L，余大致正常。 胸片正常。心电图示：ST-T段改变。 B超示：右肾上腺区可见2.2*1.6cm略低回声实性团块，边界清。 核磁共振扫描示：右侧肾上腺区可见结节状等T1T2信号影，范围约2.0*1.7*1.7cm，边缘光滑，信号均匀，内未见明显坏死区。第5页/共28页第五页，共28页。疾病疾病(jbng)介绍介绍 儿茶酚胺症是嗜铬细胞瘤与肾上腺髓质增生的统称。其共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌大量儿茶酚胺，引起高血压、高代谢、高血糖为主要表现的疾病。嗜铬细胞瘤是发生(fshng)于嗜铬组织的肿瘤，病变多位于肾

4、上腺髓质，少数为双肾，可发生(fshng)在肾上腺外。嗜铬细胞瘤产生、贮存和分泌儿茶酚胺，包含肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，后者含量极少。第6页/共28页第六页，共28页。疾病疾病(jbng)简介简介 发病率：高血压患者中0.4-2%男女发病率大致相等。 年龄：以20-50岁最高。 嗜络细胞瘤多为良性，恶性约占10%，约75%发生在肾上腺髓质，15%异位于神经节丰富的其他部位，如腹膜后主动脉旁、肾门、心脏(xnzng)、膀胱壁等。第7页/共28页第七页，共28页。临床表现临床表现 1.主要是高血压，呈现持续型、阵发性型或持续伴有阵发发做患者。因精神刺激，身体活动，肿瘤(zhngli)被挤压等

5、均可引起发作，血压骤然上升，舒张压血压可达到140180mmHg以上，发作时有心悸、头痛、头晕、面色苍白或潮红，呕吐、四肢冰冷、视力模糊、软弱无力、有时伴有气促、胸闷、呼吸困难、腹痛症状。第8页/共28页第八页，共28页。 2.由于基础代谢率和耐糖率降低，还在可有甲状腺功能亢进症状，并有血糖增高，甚至糖尿病表现。 3.小儿嗜络细胞瘤多为双侧多发肿瘤，视力减退是早期表现，发作时血压可很高，头痛剧烈，甚至发生抽搐，有时易被误为脑瘤，延误诊断。 严重时可并发肺水肿、心力衰竭、脑出血而猝死，一般(ybn)降压药降压无效。第9页/共28页第九页，共28页。治疗治疗(zhlio) 本病宜尽早施行手术，但手

6、术风险大。因此术前和术后的正确处理及为重要，术前应控制(kngzh)血压，控制(kngzh)心律，使血压正常或接近正常，一般24周情况稳定后才施行手术，麻醉前给药选用东莨菪碱及哌替啶，禁用阿托品，因阿托品可引起心率增快，术中处理必须注意体位改变，麻醉诱导和疼痛情况下，有可能诱发高血压危象。术中应充分补充液体，估计出血量等量输血，避免挤压肿瘤。第10页/共28页第十页，共28页。治疗治疗(zhlio) 麻醉诱导期和手术过程应将血压控制在155100mmHg以下，血压高时从静脉滴注硝普钠，必要时滴注酚妥拉明。术中应充分补充液体，估计(gj)出血量等量输血，避免挤压肿瘤。当肿瘤摘除后，需加快输血输液

7、量，使用升压药。未能切除的恶性嗜铬性细胞瘤和转移瘤可使用儿茶酚胺合成阻滞剂-甲酪氨酸，以改善症状。第11页/共28页第十一页，共28页。肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤(zhngli)摘除的护理摘除的护理术前护理 1.血压监测：每日测血压及脉搏4次，在控制正常范围1周以上才能接受手术。 2.合理用药：遵医嘱按时给予降压药物，在用药期间严密观察血压、心率改变，服药后要有人在旁照顾，不要随意下床活动，以免发生直立性低血压，护士(h shi)要多巡视患者。 3.避免不良刺激：当肿瘤受到按摩或挤压等刺激时，储存于瘤体内的儿茶酚胺会大量释放，导致血压骤升。第12页/共28页第十二页，共28页。肾上腺肿瘤摘除肾上腺肿

8、瘤摘除(zhi ch)的护理的护理 要提示患者避免剧烈运动，变换体位应动作应缓慢，以防血压骤升。4.预防腹压增高：提重物、大声咳嗽、用力大小便等都会刺激瘤体导致血压升高。5.体液不足的护理：儿茶酚胺症患者术前血管处于收缩(shu su)状态，术后儿茶酚胺急剧减少，可导致外周血管扩张，有效循环血量急剧减少，可出现休克症状。故术前在控制血压的前提下预先第13页/共28页第十三页，共28页。肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤(zhngli)摘除的护理摘除的护理补充一定血容量，预防术中、术后血容量不足。6.心理护理：嗜络细胞瘤患者除了恐惧焦虑之外，瘤体分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素可使患者情绪一直处于高度紧张状态，

9、轻微情绪刺激就可导致血压升高。故护士腰围患者创造一个安静(njng)，整洁，舒适的环境，耐心细致的解答患者提出的各种疑问，做好疾病知识健康教育，使患者对疾病充第14页/共28页第十四页，共28页。 分了解，明白手术的重要性，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。7.饮食护理：嗜络细胞瘤患者大部分有基础代谢率增高、糖代谢紊乱，应根据血糖水平和糖耐量实验结果调整(tiozhng)饮食。此类患者宜低糖、低盐、高蛋白和富含维生素易消化的饮食。8.术前常规准备。第15页/共28页第十五页，共28页。术后护理：1.常规护理（1）体位：全麻未清醒患者，应注意保持呼吸道通畅(tngchng)，去枕平卧位头偏向一侧

10、，减少误吸的危险。术后8小时生命体征平稳后，可鼓励患者适当的翻身及活动。（2）饮食指导：术后常规禁食，肠蠕动 恢复、有肛门排气即可进食，给予流质第16页/共28页第十六页，共28页。 饮食，逐渐过渡到普食，可进食高蛋白、高维生素、纤维素丰富、易消化的食物，多是食新鲜蔬菜、水果，多饮水，2000-2500mL/d，保持大便通畅。2.严密(ynm)监测生命体征，尤其是观察血压及心率变化，切除肿瘤后，由于血浆儿茶酚胺相对不足，血管因张力减低而容积增大，血容量相对不足，易出现低血压、心动过速等休克症状。第17页/共28页第十七页，共28页。 故术后应密切监测血压、脉搏(mib)和心率变化。3.尿管、引

11、流管的护理：保持尿管及引 流管的通畅，防止折叠、扭曲受压，观察尿液及引流液的颜色、性质及量，防止泌尿系感染，保持会阴部及尿道口清洁，每天用0.1%安多福消毒尿道口两次。尿管一般在术后48h拔除，伤口引流管一般在术后24h拔除。第18页/共28页第十八页，共28页。4.心理护理(hl)：患者术后应给与安慰和指导，对于那些症状和体征消除较慢的患者，如血压未恢复正常、仍需要用药控制的情况，患者会对手术效果及必要性产生怀疑，应向患者解释疾病恢复有一定过程，消除其顾虑。对于认为手术损伤小，而背部疼痛明显的患者应向其解释后腹膜分离后可引起类似疼痛。对于害怕活动的患者，应第19页/共28页第十九页，共28页

12、。 鼓励和帮助其早日下床活动，促进胃肠功能恢复及防止其他并发症的发生。5.术后并发症的观察和护理（1）出血：术后24小时要观察伤口处有无渗血，尤其要注意引流(ynli)液的颜色及引流(ynli)量。如发生活动性出血，引流(ynli)量明显增多，出现面色苍白、心慌气短、心率加快、四肢湿冷、烦躁不安等出血性休克表现。如发生血压下降，第20页/共28页第二十页，共28页。 中心静脉压降低、血红蛋白减少等，应立即输血、输液，给止血药，并做好二次手术的准备。（2）腹胀：腹膜后和腹腔手术，常引起肠麻痹产生腹胀；术后禁食，又易发生低钾导致腹胀。腹胀使伤口张力增高，影响伤口愈合；并使膈肌升高(shn o)，影

13、响呼吸功能。术后8小时可协助患者翻身或改半卧位，鼓励患者在床上活第21页/共28页第二十一页，共28页。 动，术后2-3日协助患者下地活动，促进排气、排便，减轻( jinqng)腹胀。（3）肺部感染:此类患者多采用气管内插管麻醉。术后气管分泌物多，加之切口处疼痛，易并发肺部感染。应鼓励患者咳嗽、翻身、拍背，必要时给予雾化吸入帮助痰液咳出。（4）疼痛护理：由于手术中损伤腹膜，CO2气体进腹腔至横膈下刺激膈神经第22页/共28页第二十二页，共28页。 导致肩、背部疼痛(tngtng)，可采用头低位或患侧卧位以减轻疼痛(tngtng)症状。下腹痛是因为覆盖在器官表面及腹腔内侧的腹膜受到牵拉及灌气后形

14、成了张力刺激所造成的；同时，所灌入腹腔中的CO2极易与水作用，形成碳酸，家中了腹膜的刺激，应先排除出血征象，后遵医嘱使用止痛药，缓解疼痛(tngtng)。（6）高碳酸血症：腹腔镜手术需建立CO2气腹，若气腹压力过高，大量气第23页/共28页第二十三页，共28页。 通过(tnggu)微循环进入血液，可造成高碳酸血症。术后患者出现疲乏、烦躁、呼吸深慢、面色发绀、心律不齐等症状，出现此情况应给予低流量、间断性吸氧，但应避免持续高浓度吸氧，因为高浓度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变浅、变慢、不利于CO2排出。第24页/共28页第二十四页，共28页。健康健康(jinkng)教育教育1. 监测血压：少数(shosh)患者术后血压仍高，其原因可能是长期高血压使血管壁弹性减弱所致，所以术后仍要注意观察血压变化，如血压不稳定应及时到医院就诊。2. 讲解发生肾上腺皮质功能底下的症状，双侧切除肾上腺者终身使用皮质激素治疗更为重要，向病人说明坚持服药的重要性和注意事项