肾癌骨转移的临床表现肾癌骨转移常发生在中轴骨实用教案

1、 肾细胞癌（RCC）是起源于肾小管和集合小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80-90%。我国肾癌的的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，近几年增加明显。与20世纪80年代相比，目前早期(zoq)肾癌发现比例升高，晚期肾癌比例下降，其中无症状肾癌的比例从8%上升至33%。除肺转移癌以外，骨骼是肾癌第二常见的转移部位，临床研究结果显示，在肾癌所有的转移部位中，骨转移占20%-25%。 第1页/共34页第一页，共34页。 而在肾癌死亡者尸检中发现，骨转移率为40%，早期肾癌患者(hunzh)手术后，也仍有20%-30%的患者(hunzh)发生转移。骨转移可导致骨相关事件（SREs），严重影

2、响患者(hunzh)的生活质量。肾癌患者(hunzh)骨转移后发生SREs的几率（74%）高于乳腺癌（64%），骨髓瘤（51%）和前列腺癌（44%）。肾癌患者(hunzh)发生SREs中，高钙血症占3%-17%，病理性骨折占30%-40%。 第2页/共34页第二页，共34页。肾癌骨转移的临床表现第3页/共34页第三页，共34页。 肾癌骨转移常发生(fshng)在中轴骨，其中71%为溶骨性病变，18%为成骨性病变，11%为混合性病变。常见的骨转移部位分别为盆骨（48%）、肋骨（48%）、椎骨（42%）和四肢长骨的末端（40%）等。 第4页/共34页第四页，共34页。 肾癌骨转移常表现(bioxi

3、n)为多发骨转移，而孤立的骨转移少见，仅占1.4%-2.5%。肾癌骨转移患者中，35%-73%的患者有肌肉或骨疼痛症状，31%-78%的患者伴有其他脏器转移症状。 第5页/共34页第五页，共34页。肾癌骨转移的诊断(zhndun)方法第6页/共34页第六页，共34页。肾癌骨转移的高危(o wi)因素： 初诊(chzhn)的肾癌患者具有以下任何一项指标均可视为骨转移的高危人群，须进行骨转移的相关检查。 （1）肌肉或骨痛症状；（2）碱性磷酸酶升高；（3）患者体能状态评分0；（4）肿瘤临床分期期。 第7页/共34页第七页，共34页。诊断(zhndun)方法： 对放射性核素骨显像检查（ECT）发现放射

4、性浓聚或稀疏病灶区进行X线、MRI和CT检查，以帮助临床诊断骨转移，同时评价病理性骨折风险。当骨病变破坏超过50%的骨皮质，则易发生(fshng)病理性骨折。肾癌患者应常规进行血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶、血钙等检查，伴有高钙血症的肾癌患者也常规进行放射性核素骨显像检查。第8页/共34页第八页，共34页。肾癌骨转移的治疗(zhlio)第9页/共34页第九页，共34页。 肾癌骨转移应进行以内科为主的综合治疗。切除肾脏原发灶可提高干扰素-和白细胞介素-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾癌伴发或肾原发病灶切除术后出现的孤立(gl)性骨转移瘤，如患者体能状态良好、转移性肾癌预后危险因素评分低，可选择外科手术

5、治疗，也可根据患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。 第10页/共34页第十页，共34页。 对肾癌骨转移发生病理性骨折或伴承重骨有骨折风险的患者，如患者体能(t nn)状态良好应首选外科手术治疗。 第11页/共34页第十一页，共34页。 既往转移性肾癌以高剂量IL-2、IFN-、吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶脱氧核糖核苷、5-氟尿嘧啶（5-Fu）为一线治疗方案，阿霉素仅用于癌组织中有肉瘤样分化的肾非透明细胞(xbo)癌患者的一线治疗。 第12页/共34页第十二页，共34页。 2006年起，NCCN、EAU将分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝伐单抗联合IFN-）作为(zuw

6、i)转移性肾癌的一、二线治疗用药。 第13页/共34页第十三页，共34页。内科(nik)治疗： 1、分子靶向治疗： 索拉非尼：推荐用量400mg，每日2次，至少2个月; 常见副作用包括：手足皮肤反应(fnyng)、腹泻、高血压、白细胞减少和高尿酸血症。 舒尼替尼：治疗转移性肾透明细胞癌的有效率为24.8%，明显优于IFN-。 第14页/共34页第十四页，共34页。1、分子(fnz)靶向治疗 替西罗莫司， 治疗预后差的晚期患者，有效率为9%，疾病控制率为49%，较IFN-组能明显延长患者的总生存时间。 贝伐单抗联合IFN-， 治疗晚期肾透明(tumng)细胞癌，有效率为30.6%，与IFN-单药

7、组比较，显著延长了总生存时间。 第15页/共34页第十五页，共34页。2、细胞因子治疗(zhlio) IL-2， 可作为转移性透明细胞癌的一线治疗用药，推荐剂量(jling)为1800万IU/天，皮下注射，5d/周，共5-8周。 第16页/共34页第十六页，共34页。2、细胞因子治疗(zhlio) IFN-， 对低、中危险因素的转移性肾透明细胞癌患者的一线治疗方案，推荐治疗剂量为900万IU/次，肌肉注射或皮下注射，3次/周，12周为1个疗程。也可采用阶梯式递增方案，第1周300万IU/次，第2周600万IU/次，第3周以后900万IU/次。IFN-治疗转移性肾癌的有效率为15%，中位生存(s

8、hngcn)时间为8.5-13个月。第17页/共34页第十七页，共34页。3、化疗(hu lio)： 化疗主要作为转移性非透明细胞患者的一线治疗方案，治疗mRCC的主要化疗药物有吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶和顺铂。吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成分(chng fn)，化疗方案中可以联合阿霉素。化疗有效率约在10-15%。化疗联合IFN-或IL-2也未显示出优势。 第18页/共34页第十八页，共34页。4、双膦酸盐类药物治疗(zhlio)： 双膦酸盐类药物可以治疗高钙血症，缓解骨

9、痛，唑来膦酸可有效预防或延缓肾癌骨转移引起的SREs。推荐使用双膦酸盐药物包括(boku)帕米膦酸二钠和唑来膦酸等，但唑来膦酸的疗效优于帕米膦酸二钠。 第19页/共34页第十九页，共34页。外科(wik)治疗第20页/共34页第二十页，共34页。 肾癌骨转移多为溶骨性，易引起(ynq)病理性骨折或脊髓压迫等并发症。骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，应进行积极的外科治疗。骨转移伴承重骨有骨折风险的患者应进行预防性内固定，避免骨折的出现。 第21页/共34页第二十一页，共34页。 已出现病理性骨折或脊

10、髓压迫症状，符合下列(xili)3个条件者应首先选择骨科手术治疗：1、预计患者生存期3个月，2、患者体能状态良好，3、手术后能改善患者生活质量，有助于接受放化疗和护理。 第22页/共34页第二十二页，共34页。 针对骨转移的外科手术多为姑息性治疗，主要用于治疗和预防病理性骨折、缓解脊髓压迫、可缓解症状，避免神经(shnjng)损伤和截瘫，保存或恢复肢体功能和膀胱功能等，达到提高患者生活质量的目的。手术切除孤立骨转移病灶可能延长部分患者的生存期。 第23页/共34页第二十三页，共34页。局部(jb)放疗 体外照射放疗主要治疗单发骨转移和多发骨转移疼痛明显部位，主要目的是缓解骨痛，恢复功能，防止局

11、部病变的进一步发展导致病理性骨折和脊髓压迫(yp)。目前研究显示，局部放疗是肾癌骨转移局部止痛治疗的有效方法，可使70%的患者疼痛缓解。第24页/共34页第二十四页，共34页。药物(yow)止痛治疗 药物止痛是缓解肾癌骨转移疼痛的主要方法之一。止痛药物的治疗(zhlio)应遵循世界卫生组织癌症治疗(zhlio)基本原则，止痛药物可与双膦酸盐类药物或放疗等方法联合，以最大限度缓解肾癌骨转移患者的疼痛。第25页/共34页第二十五页，共34页。 肾癌常见病理(bngl)类型 透明细胞癌71.9%，颗粒细胞癌18.1%，混合性腺癌，5.3%，乳头状腺癌2.5%，集合管癌 1.4%，肉瘤样肾癌。第26页

12、/共34页第二十六页，共34页。 骨相关事件(SRE) 肿瘤发生骨转移后会导致疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、恶性高钙血症等并发症及骨骼放射治疗（姑息(gx)性止痛，治疗或预防病理性骨折和脊髓受压）等，称为骨相关事件(SRE)。第27页/共34页第二十七页，共34页。 溶骨性骨破坏：正常人的骨骼存在成骨细胞和破骨细胞,正常存在平衡,成骨细胞增长,骨骼生长,破骨细胞活跃,骨骼就会被破坏,所谓溶骨性骨破坏,就是破骨细胞活跃,破坏骨的正常结构,导致(dozh)骨溶解.血钙升高。第28页/共34页第二十八页，共34页。体力状况ECOG评分标准 （5分法）级别 体 力 状 态 0 活动能力完全正常，与起病前

13、活动能力无任何差异。 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不 能从 事较重的体力活动。2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间(shjin)可以起床活动。 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间(shjin)卧床或坐轮椅。 4 卧床不起，生活不能自理。5 死亡 第29页/共34页第二十九页，共34页。肾癌临床分期(fn q)期、肿瘤位于肾包膜内。期、肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。期、分为a，b和c期：a期、肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉;b期、区域性淋巴结受累;c期、同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。 期又分为a和b期：a期肿瘤侵犯除肾上腺

14、外的邻近器官;b期、肿瘤远处转移。 第30页/共34页第三十页，共34页。 靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白(dnbi)分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。第31页/共34页第三十一页，共34页。 HFSR是指影响到手和（或）脚部皮肤的一系列症状的组合：麻木感，麻刺感；敏感性增加；烧灼感；红斑；肿胀；受压部位皮肤变硬或起茧；起庖；发干和（或）皲裂；脱屑和（或）皮肤剥脱。根据CTC-AE 3.0版，HFSR的严重程度可分为：I度：轻微的皮肤改变或皮炎（如红斑），无疼痛(tngtng)；度：皮肤改变（如剥脱、水泡、出血、水肿）或疼痛(tngtng)，不影响功能。度：溃疡性皮炎或皮肤