二甲医院评审_医学影像部分ppt课件

1、*1 1*2不合格不合格二级乙等二级乙等二级甲等二级甲等总分总分900分；第一部分每章得分不低于该分；第一部分每章得分不低于该章总分的章总分的85%；第二部分得分；第二部分得分300分，分，中心目的全部符合要求。中心目的全部符合要求。总分总分750分；第二部分得分分；第二部分得分245分，中分，中医药效力功能中心目的符合数医药效力功能中心目的符合数8个；综合个；综合效力功能中心目的符合数效力功能中心目的符合数7个个 。总分总分750分；第二部分得分分；第二部分得分 245分，分，中医药效力功能中心目的符合数中医药效力功能中心目的符合数 8个；综个；综合效力功能中心目的符合数合效力功能中心目的符

2、合数 7个个 。*3评审目的评审目的细那么解读细那么解读评价方法评价方法评分细那么评分细那么迎评建议迎评建议培培 训训 纲纲 要要*4指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、规划、设备设备符合医学影像部门设置、规划、设备设备符合 ，效力工程满足临床诊疗需求，提供，效力工程满足临床诊疗需求，提供2424小时急诊小时急诊效力。效力。 6 6分分3.3.2.2 3.3.2.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，维护患者隐私；实行质量控制，定期进展图像质量评价。，维护患者隐私；实行质量控制，定期进展图像质量评价。

3、5 5分分3.3.2.3 3.3.2.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑问病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。问病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。5 5分分 指标编号指标编号内内 容容3.3.2.1.1通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，取得，取得放射诊疗许可放射诊疗许可证证。2424小时提供服务记录（急诊、床边检小时提供服务记录（急诊、床边检查）。查）。3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员根据医院规模和任务配备医疗技术人员

4、，人员梯队结构合理。梯队结构合理。3.3.2.1.3科室备有抢救药品、器械（清单）。相关人员科室备有抢救药品、器械（清单）。相关人员具备紧急抢救能力。与临床科室有紧急呼救与具备紧急抢救能力。与临床科室有紧急呼救与支援机制。支援机制。*6 3.3.2.1.1 放射诊疗放射诊疗答应答应24小时小时急诊效力急诊效力满足满足临床需求临床需求3.3.2.1.1 解读*73.3.2.1.13分未获得未获得不能提供不能提供24小时小时急诊检查效力急诊检查效力不得分不得分X线、超声、线、超声、CT每项扣每项扣1分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地调查实地调查*8仔细学习仔细学习 ，了解其，了解其内

5、容，检查时做到心中有数。内容，检查时做到心中有数。提供提供 、 原件或复印件。原件或复印件。3.3.2.1.1 解读*9 查阅所开展的检查工程，能否满足临查阅所开展的检查工程，能否满足临床需求。床需求。 3.3.2.1.1 解读完善科室排班表完善科室排班表24小时排班小时排班提供提供24小时效力记录小时效力记录在正常任务时间之外有急诊检查记录在正常任务时间之外有急诊检查记录3.3.2.1.1 解读*11人人 数数 专专 业业 资资 质质 职职 称称医疗医疗技术人员技术人员3.3.2.1.2 解读*123.3.2.1.22分分医、技、护配备与医院规医、技、护配备与医院规模和义务不相符模和义务不相

6、符科主任不具备主治医师以科主任不具备主治医师以上专业技术任职资历上专业技术任职资历每类扣每类扣1分分扣扣0.5分分评价方法评价方法查阅本年度人事档案查阅本年度人事档案科室人员资质不合格科室人员资质不合格每人扣每人扣0.2分分科室配备的医师、技术人员和护士与医科室配备的医师、技术人员和护士与医院规模和义务相符院规模和义务相符, ,能满足任务需求。能满足任务需求。科主任具备主治医师以上专业技术任职科主任具备主治医师以上专业技术任职资历。资历。科室专业技术人员应有相关资质。科室专业技术人员应有相关资质。3.3.2.1.2 解读 预备科室人员资质证书的原件或复印件。 相关证书包括：任职资历证书、执业医

7、师证书、执业护士证书、放射任务人员证、医技人员上岗证等。3.3.2.1.2 解读*15临临床床科科室室3.3.2.1.3 解读器材器材药品药品技术才干技术才干影像科影像科*163.3.2.1.31分分短少必要的紧急不测短少必要的紧急不测抢救药品器材抢救药品器材扣扣0.5分分科室无紧急不测抢救科室无紧急不测抢救预案预案不得分不得分无紧急呼救与援助的无紧急呼救与援助的机制与流程机制与流程扣扣0.5分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地调查实地调查科室预备的相关资料科室预备的相关资料紧急不测抢救预案的资料紧急不测抢救预案的资料与临床科室紧急呼救与援助的流程与机制的与临床科室紧急呼救与援助的

8、流程与机制的文字资料文字资料抢救药品与器材的清单。抢救药品与器材的清单。3.3.2.1.3 解读现场必备紧急不测抢救药品、器材现场必备紧急不测抢救药品、器材讯问相关人员，考核能否具备紧急不测的抢讯问相关人员，考核能否具备紧急不测的抢救才干。救才干。3.3.2.1.3 解读*19指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、规划、设备设备符合医学影像部门设置、规划、设备设备符合 ，效力工程满足临床诊疗需求，提供，效力工程满足临床诊疗需求，提供2424小时急诊小时急诊效力。效力。 6 6分分3.3.2.2 3.3.2.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范建立规

9、章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，维护患者隐私；实行质量控制，定期进展图像质量评价。，维护患者隐私；实行质量控制，定期进展图像质量评价。 5 5分分3.3.2.3 3.3.2.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑问病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。问病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。5 5分分 指标编号指标编号内内 容容3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。落实岗位职责，开展质量控制。3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备

10、的技定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。准与要求。3.3.2.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。采用多种形式，开展图像质量评价活动。*21 3.3.2.2.1 建立健全建立健全各项规章各项规章制度制度落实落实岗位职责岗位职责技术操作技术操作规范规范开展开展质量控制质量控制3.3.2.2.1 解读*223.3.2.2.12分分无规章制度和技术无规章制度和技术操作规范操作规范 员工不知晓本岗员工不知晓本岗位职责位职责无质量控制无质量控制记录记录不得分不得分扣扣1分分扣扣1分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅

11、相关资料访谈访谈1名员工名员工 建立科室规章制度，如科室任务制度、集体阅片建立科室规章制度，如科室任务制度、集体阅片制度、疑问及误诊病例分析讨论制度、病例随制度、疑问及误诊病例分析讨论制度、病例随访制度、质量管理制度、设备管理制度等。访制度、质量管理制度、设备管理制度等。 制定技术操作规范：详细到每一工程，尽量详尽制定技术操作规范：详细到每一工程，尽量详尽 落实有各类各级人员岗位职责，应人人知晓其落实有各类各级人员岗位职责，应人人知晓其岗位职责。访谈一名员工。岗位职责。访谈一名员工。3.3.2.2.1 解读 开展质量控制，查阅质量控制记录开展质量控制，查阅质量控制记录 建立质控小组，组长由科主

12、任担任建立质控小组，组长由科主任担任，成员包括高年资影像诊断医师、技师、影像，成员包括高年资影像诊断医师、技师、影像设备维修人员等。设备维修人员等。 有质控记录，包括影像质量、诊断有质控记录，包括影像质量、诊断报告质控、设备运转情况、任务中出现的医疗报告质控、设备运转情况、任务中出现的医疗过失及医疗纠纷等，并有改良措施。过失及医疗纠纷等，并有改良措施。3.3.2.2.1 解读*25符合有关符合有关规范与要规范与要求求定期校正设备定期校正设备 3.3.2.2.2 解读*263.3.2.2.21分分无定期校正和维护记录无定期校正和维护记录设备运转完好率设备运转完好率95%扣扣0.5分分扣扣0.5分

13、分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地调查实地调查设备定期校正和维护记录设备定期校正和维护记录设备运转记录判别设备运转完好率。设备运转记录判别设备运转完好率。实地调查设备能否运转正常实地调查设备能否运转正常3.3.2.2.2 解读1. 2. 两项务必落实到书面两项务必落实到书面*283.3.2.2.3 解读开展图像质开展图像质量评价活动量评价活动*293.3.2.2.3 1分分未开展未开展不得分不得分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地调查实地调查无评价结果与改良措施无评价结果与改良措施扣扣1分分图像质量评价图像质量评价 应有图像质量评价记录本，技术应有图像质量评价记录本，技术

14、质控图像评价应有技术担任人参与。质控图像评价应有技术担任人参与。有两种以上方式开展图像质量评价活动，有两种以上方式开展图像质量评价活动，并有评价结果与改良措施。并有评价结果与改良措施。3.3.2.2.3 解读定期进展图像质量评价方式一定期进展图像质量评价方式一 评价工程：摄片体位能否符合规范评价工程：摄片体位能否符合规范 胶片尺寸能否一致胶片尺寸能否一致 图像放大比例能否一致图像放大比例能否一致 图像明晰度及对比度能否图像明晰度及对比度能否良好良好 评价图像质量，分析不合格片的缘由评价图像质量，分析不合格片的缘由，提出改良措施。，提出改良措施。3.3.2.2.3 解读日常诊断读片评价图像质量方

15、式二日常诊断读片评价图像质量方式二 从诊断角度，对影像质量进展评从诊断角度，对影像质量进展评价，发现图像质量不能满足影像诊断，及价，发现图像质量不能满足影像诊断，及时与技术人员沟通，提出改良建议。时与技术人员沟通，提出改良建议。3.3.2.2.3 解读*33指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、规划、设备设备符合医学影像部门设置、规划、设备设备符合 ，效力工程满足临床诊疗需求，提供，效力工程满足临床诊疗需求，提供2424小时急诊小时急诊效力。效力。 6 6分分3.3.2.2 3.3.2.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范建立规章制度，落实岗位职责

16、，执行技术操作规范，维护患者隐私；实行质量控制，定期进展图像质量评价。，维护患者隐私；实行质量控制，定期进展图像质量评价。 5 5分分3.3.2.3 3.3.2.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑问病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。问病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。5 5分分 指标编号指标编号内内 容容3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。核制度与流程。 3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会

17、。开疑难病例分析与读片会。 *35 3.3.2.3.1 解读诊断报告诊断报告及及 时时规规 范范审审 核核 制制 度度流流 程程*363.3.2.3.13分分报告医师资质报告医师资质报告时间报告时间每份扣每份扣0.2分分每份扣每份扣0.2分分评价方法评价方法抽查近抽查近1年年X线、超声、线、超声、CT报报告各告各5份份报告流程报告流程审核制度审核制度每份扣每份扣0.2分分每份扣每份扣0.2分分出具报告医师必需有执业医师资历证。出具报告医师必需有执业医师资历证。常规影像检查结果报告时间应常规影像检查结果报告时间应2小时，急小时，急诊检查报告应诊检查报告应30分钟。分钟。诊断报告按照流程经过审核，

18、有审核医师签诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。名。3.3.2.3.1 解读*38定期召开定期召开 3.3.2.3.2 解读*393.3.2.3.21分分未定期召开未定期召开疑问病例分析与读片会疑问病例分析与读片会扣扣1分分评价方法评价方法查阅评审前查阅评审前3年相关记录年相关记录无重点病例随访无重点病例随访扣扣1分分有重点病例随访与反响制度，并有重点病例有重点病例随访与反响制度，并有重点病例随访及反响登记本。随访及反响登记本。定期召开疑问病例分析与读片会，普通每月定期召开疑问病例分析与读片会，普通每月一次，并有记录，主持人应为科主任或主治一次，并有记录，主持人应为科主任或主治以上医师。

19、参与人员为影像科医师。以上医师。参与人员为影像科医师。3.3.2.3.2解读*41指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、规划、设备设备符合医学影像部门设置、规划、设备设备符合 ，效力工程满足临床诊疗需求，提供，效力工程满足临床诊疗需求，提供2424小时急诊小时急诊效力。效力。 6 6分分3.3.2.2 3.3.2.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，维护患者隐私；实行质量控制，定期进展图像质量评价。，维护患者隐私；实行质量控制，定期进展图像质量评价。 5 5分分3.3.2.3 3.3.2.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑问病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。问病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。5 5分分 指标编号指标编号内内 容容3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。环境评估。 3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。有受检者和工作人员防护