三级综合医院评审标准细则-安徽医院管理协会

1、十六、临床检验管理与持续改进评审要点评审方法1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室？服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，急值报告”制度。.1.1项目满要。C1 .按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，什管理，资源共享。2 .对本院临床诊疗需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务。3 .在申请评审前执行。1 .查医院所有实验室分布，重点检查血液科、风湿病、皮肤科、感染科等小实验室2 .提供检验项目一览表供检查3 .提供通过其他医疗单位向临床提供的检验项B符合

2、“C”，并1 .医院能为临床提供属于收费范围的全部检验项目。2 .外包项目有服务协议，合同及质量保证文件。1 .统计本院开展和委托开展的检验项目是否涵费范围的全部检验项目2 .查服务协议、合同及委托单位质量保证文件控，室间质评）.1.2小时急务。C1 .能提供24小时急诊检验服务。2 .明确急诊检验报告时间，临检项目030分钟出报告，生化、免疫项目02小时出才艮告。3 .在申请评审前执行。1 .现场查急诊化验室2 .提供急诊检验项目一览表3 .急诊项目报告时间对外公示B符合“C”，并1 .检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2 .抽检90%的急诊检验项目在规定时间内报告。1 .

3、查急诊化验室需开展的检验项目2 .随机抽查或在LIS系统调取50份化验单，定时间内报告的合格率A符合“B”，并1 .抽检方95%的急诊检验项目在规定时间内报告2 .有主管部门监管记录（问题与缺陷），对存在的问题与缺陷有持续改进的事实。3 .在申请评审前执行1年以上。1 .统计在规定时间内报告的合格率2 .查主管部门监管记录3 .查整改记录.2值报告C1.有危急值报告制度与报告流程。1 .查危急值报告制度和流程2 .现场询问急诊化验室工作人员2 .在申请评审前执行3 .随机抽查相关人员对危急值报告项目和范围的熟悉程度。B符合“C”，并1 .与临床共同制定危急值报告项目和范围，定期审定完善。2 .

4、有危急值报告记录(至少有报告人、患者信息、结果、接电话人等)。1.检查与临床讨论记录和定期审止记录2.查危急值报告登记本A符合“B”，并1 .在申请评审前执行1年以上。2 .有主管部门监管记录(问题与缺陷)，对存在的问题与缺陷有持续改进的事实。1 .查危急值报告登记本2 .查主管部门监管记录3 .查整改记录13、设备、符合现规及卫门标准C1 .检验项目符合卫生行政部门准入范围。2 .检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。仪器、试剂三证均在后效期内。3 .检验收费经过物价部门核准。1 .查检验项目一览表，与卫生行政部门准入范2 .现场随机抽查12项仪器、试剂三证3 .现场随机抽

5、查24项检验项目收费，并与核准的收费进行对照B符合“C”，并1 .主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。2 .进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。1 .查主管部门督查记录2 .随机抽查12个检验项目方法学验证及评14审批及0C1 .有新项目审批及实施流程。2 .新项目开展应至少包括以下几个步骤：(1)新项目开展前应收集相关的检验资料。(2)征求相关临床科室专家意见。(3)评估新项目开展的意义。(4)评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。(5)核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是

6、否齐全。(6)核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。1 .查新项目审批及实施流程2 .查近两年所开展的新项目资料(至少2项相关经受文献、心床专家思见、岫床思乂评估目所具备的条件(人力、设备、空间)评估、目所需的设备和试剂三证、收费备案资料等B符合“C”，并1.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符1.查新项目确认记录和文件合临床使用需求（评审前1年的新项目方法学验证文件）。A符合“B”，并新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。至少有2份完整的资料（包括申请、审批、应用2有实验室安全流程，制度及相应的标

7、准操作流程，遵照实施并记.1安全管流程。C1 .检验科主任为实验室安全责任人。2 .有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及/、同工作性质人员的安全准则。3 .保存完整的安全记录。4 .开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。1 .有义件规定科主任为实验室安全责任人2 .查实验室安全管理制度和流程及安全准则3 .查安全记录4 .查培训记录，现场提问12名工作人员B符合“C”，并1 .各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。2 .保存完整的各项安全相关活动记录。1.有义件规定科室安全管理员2.查近两年安全相关活动记录A符合“B”，并严格执行安全规程，定期进行安

8、全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。查近两年记录，包括安全检查及相关会议记录.2行生物并合理流程以污染。C1 .实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2 .合理设计工作流程以避免交叉污染。1 .现场检查实验室分区、生物安全等级标志2 .现场检查工作流程（包括人员流程、标本流流程）B符合“C”，并1 .进入分子生物学实验室、HIV初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。2 .后主管部门监督检查。1 .现场检查分子生物学实验室和HIV初筛实验置2 .查主管部门监督检查记录A符合“B”，并1.结核检测实验室应至少达到P2实验室标准。2.无违规情况。1 .现场

9、检查2 .以上各项检查无违规.3置充分护设施。C1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。2,配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可止常工作。3 .设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4 .如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。5 .对相关人员进行培训。1 .现场检查工作人员个人防护情况2 .现场检查洗眼和冲淋装置，并试用3 .现场检查生物安全、防火防爆等警示标识4 .现场检查放免分析安全措施5 .查相关人员安全培训记录B符合“C”，并1 .根据实验等级设置个人防

10、护，能执行。2 .实验室出口处设有专用手部消毒设备。3 .各种设施定期维护，保障正常。1 .根据具体岗位，有义件明确规定个人防护要规定，现场检查执行情况2 .现场检查3 .检查消毒设备定期检查维护记录A符合“B”，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。查实验室工作人员健康档案24有保障。C1 .建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2 .设置专门的储藏室、储藏柜。3 .指定专门人员负责实验室的消防安全。4 .定期检查灭火器的有效期。5 .保持安全通道畅通。1 .查易燃、易爆物品的储存、使用制度2 .现场检查储藏室、储藏柜3 .科室肩义件规定指定消防安全管理员4 .查火火器检查记录5

11、.现场检查安全通道，保证畅通B符合“C”，并1 .定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2 .对消防安全检查发现的问题，及时整改。1.查定期检查记录2.查整改实例记录A符合“B”，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。现场抽查12名工作人员消费安全知识和逃生消防演习影像记录.5订各种业暴露措施，并处理过C1 .制订各种传染病职业暴露后应急预案。2 .相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。1.查应急预案2.现场抽查12名工作人员应急措施及处置B符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。查培训记录及演练影像及文字记录A符合“B”，并有职业暴

12、露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案查职业暴露处置登记及随访记录，及改进措施例分析改进职业暴露管理。.6定针对的消毒保留各种定期监毒用品0C1 .制订针对不同情况的消毒措施并实施。2 .定期监控各种消毒用品的有效性。3 .有标本溢洒处理流程。4 .相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。1 .查/、1司环坊和冈位消母措施规定及实施记录2 .查消毒用品有效性定期监控记录3 .查标本溢洒处理流程4 .现场抽查12名工作人员B符合“C”，并1 .保留各种消毒记录，记录完整。2 .定期对消毒用品的有效性进行监测。3 .主管部门定期检查、分析、反馈、整改。1 .查消毒记录2 .查消毒用品（如紫外灯）监

13、测记录3 .查主管部门定期检查记录A符合“B”，并根据监测结果分析，持续改进消毒管理。有改进消毒管理的实例.7弃物、废符合要C依据相关法律法规要求制定实验室废弁物、废水的处理流程并落实。查废弃物、废水处理流程文件及处理记录B符合“C”，并1 .有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2 .主管部门后监管记录，有改进措施。1.科室有义件规定废弃物处理责任人，查定期2.查主管部门监管记录A符合“B”，并实验室废弃物、废水处埋登记资料完整，处埋规范，无污染事件发生。有一年以上完整的记录，无污染事件发生.8建立微百株的并安排监督。C1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2.

14、微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。1.查微生物菌种管理规定和流程2.微生物实验室有明文规定菌种管理人B符合“C”，并1 .样品收集、取用后相应的过程记录。2 .有相应的应急预案。3 .主管部门后监管记录，有改进措施。1 .后菌种使用记录2 .有菌种遗漏、误用、感染应急预案3 .后主管部门监管记录A符合“B”，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。有1年以上完整记录，无意外事件发生.9立化学管理制C1 .建立化学危险品的管理制度。2 .建立化学危险品清单和安全数据表。1 .查管理制度2 .查化学危险品清单3 .现场检查储存地点和使用记录3 .指定专门的储存地点，专

15、人管理，对使用情况做详细记录。4 .有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5 .相关人员对制度和预案的知晓率100%。4 .查应急预案5 .现场抽查12名工作人员对制度和预案的B符合“C”，并府主管部门监管的记录。查主管部门监管记录A符合“B”，并有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。制度、预案、记录齐全，有持续改进实例3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检.1C1.查医院对检验人员资质与能力要求规定文检临床检1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。人员学历、职称资格证书术人员从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业2.查分子生物学实验室、HIV初筛实验室检

16、0学历，并取得相应专业技术职务任职资格。训上岗证。2 .分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。3 .大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。3.查大型生化分析仪操作人员培训上岗证B符合“C”，并1.分子生物学实验室、HIV初筛实验室60%员工持证上岗。2.生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。1 .查分子生物学实验室、HIV初筛实验室人上岗证2 .查生化室人员名单和上岗证A符合“B”，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。查检验科负责人职称复印件.2室组织的上岗、期培训及C1 .不同实验室应组织

17、有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。2 .选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。1.查岗位培训、考核记录，及不同岗位授权记2.查质量控制和结果解释人员的资质和授权通过考核以适当B符合“C”，并1 .对授权工作实行动态管理。2 ,右中管部门监督检杳.评价培训效果。1.随着岗位变动，实行动态授权2.查主管部门督查、评价记录A符合“B”，并培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无昭权限范围操作。有一年以上完整记录，科室人员现从事的岗位符4佥验报告及时、准确、规范，严格审核制度。.1C实验室应采

18、用量俏溯源.校准验证.能力验证或室间质随机抽查24项检验项目的量值溯源、校准验验证资料项检验确性。评，实验室问的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。【B】符合“C”，并开展室内质控与室间质评，保障检验质量。【A】符合“B”，并室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。随机抽查24项检验项目的室内质控和室间质.2检验报制度。C1 .严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2 .指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。【B】符合“C”，并1 .审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。2 .对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3 .制定复检制度并保

19、留相关的复检记录。【A】符合“B”，并有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。查质量控制目标文件，抽查24项检验项目室室间质评结果并与质量控制目标比较1 .抽查10份化验单2 .查报告单审核人员是否是有资质的授权人员1 .查标本验收标准2 .查不合格标本记录3 .查复查标准、复查制度及复查记录有整改措施和实例.3的报告满足临需求。C1 .严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。2 .定期评估检验结果的报告时间。3 .明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。B符合“C”，并1 .临检常规项目030分钟出报

20、告。2 .生化、免疫常规项目01个工作日出报告。3 .微生物常规项目04个工作日。4 .时限符合率90%。1 .对各检验项目有明确的报告时限，并公示2 .查报告时间评估记录3 .查特殊项目清单及报告时间各项临检、生化、免疫和微生物各随机抽查10（祝愿病历或门诊病人），评价符合率A符合“B”，并对存在的问题持续改进有成效。.4C格式规1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。3 .检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4 .检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5 .有双签字。B符合“C”，并1 .

21、科室有专门人员定期自查、反馈、整改。查科室自查和改进记录随机抽查10份报告单，检查内容：格式、检验中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等。1 .查科室自查、反馈、整改记录2 .查主管部门督查记录抽查的10份报告单全部符合要求2 .有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施A符合“B”，并检验报告合格率100%。5t试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。.1剂与校保证检确合法。C1 .有试剂与校准品管理的相关制度。2 .专人管理，有明确的岗位职责。1 .查试剂与校准品管理制度2 .科室有义件规定专人进行试剂和校准品管理B符合“C”，并1 .试剂与校准全

22、部符合法规规定的标准。2 .医院统一采购，途径合法。3 .有使用登记制度。1 .试剂与校准品三证齐全2 .查医院试剂采购途径及出入库记录3 .查试剂及标准品使用记录A符合“B”，并1 .试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。2 .无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。1 .抽查试剂、校准品三证2 .查年室内质控记录及失控原因分析为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。.1临床建沟通力C1 .实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。2 .实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对

23、结果的疑问。1 .查沟通制度及沟通记录2 .查新项目宣传资料及记录B符合“C”，并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。查与临床沟通、接收咨询及开展培训记录A符合“B”，并建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。查会议记录7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量.1与具备量控制质量与小组制C1 .由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。

24、2 .有质量与安全管理工作计划并组织实施。1 .查科室质量与安全管理组织及职责及分工2 .查工作计划及实施记录3 .查质量体系文件，包括质量手册、程序文件记录表格4 .查定期量化评估记录安全管质量控开展质量03 .建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4 .有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5 .相关人员知晓本岗位的履职要求。5.现场随机抽查12名工作人员，了解对岗求B符合“C”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析后关键流程A符合“B”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进

25、成效。质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和实例。.2标本采南交接验回报时相关制C1 .实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2 .实验室后明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3 .对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。4 .标本处理和保存专人负责，标本废弃后记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5 .对临床相关人员进行定期培训。1 .查标本米集运输指南是否完整、可行2 .查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和3 .查信息系统对标本是否能进行全程跟踪，根查TAT4 .查各实验室标本处理/保存核废弃记

26、录，查记录5 .查培训记录B符合“C”，并1 .实验室与护理部、医院感染管理部门后监管流程与记录。2 .根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。1 .查临床标本标本采集、运输监管记录2 .查整改落实实例A符合“B”，并1.标本米集、运送规范，标本合格率95%o2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。1.查标本接收和拒收记录2.查标本交接记录.3C1.查开展室内质控项目一览表室内质1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2.查至内质控记录2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3.查室内质控规则3.制定实验室室内质控规则。4.查室内质控报告4 .室内质控报告有负责人签字。5 .室内质

27、控重点项目：(1)临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。(2)血涂片评价和分类计数的质量控制流程。(3)细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。(4)尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。(5)采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。(6)，内毒鉴定的实验室须保留相关记录。(7)对未知标本进行血清学检测时,须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。5.查室内质控重点项目流程及记录B符合“C”，并1.查质量控制小组对室内质控评估记录1 .定期评估室内质控各项参数及失控率。2 .有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。2.查失控原因分析、处理记录及预防措施A符合“B”，并有1年以上完整的室内质控记录、失控分析报室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。改进实例.4C1.查参加全省室间质评记录质评或1.参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。2.查开展的室间质评项目一览表计划。2.室