糖尿病合理用药

1、糖尿病合理用药主讲人：李海林2014年11月10日 糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗2糖代谢分类WHO 1999(WHO 1999(mmol/L)FBGFBG2hPBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.1 7. 7.8 8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）* *6.16.1 7.07.0 7.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）* * 7.07.07.87.8 11.111.1糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.011.111.1IFGIFG或或IGTIGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGRIGR，

2、即糖尿病前期），即糖尿病前期）糖尿病诊断标准1 1 糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L (200 mg/dl)（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖或或2 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dl)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或或3 3 75g葡萄糖负荷（OGTT）后2小时血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) 注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断2009年ADA年会：推荐HbA1c用于糖尿病筛查和诊断（6.5%）临床医师需要结合血糖结果加以判定，

3、同时需了解影响HbA1c检测结果的因素，HbA1c的标准化等问题。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查。分型 1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年。分为自身免疫性及特发性，区别在于前者胰岛细胞自身抗体阳性。 起病比较急剧，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，体内胰岛素绝对不足，C肽水平低下。容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。 2型糖尿病：成人发病型糖尿病，多在3540岁之后发病，占糖尿病患者90%以上，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。 起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，

4、血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰岛素治疗。分型 妊娠糖尿病 仅指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，而在妊娠前后糖耐量基本正常者。 特殊类型糖尿病 胰岛素作用遗传缺陷 胰岛细胞基因功能异常 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学制剂所致 感染 免疫介导的罕见类型 其它遗传综合征伴随糖尿病 时间时间 -细胞数量细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎-细胞损伤细胞细胞 (T CELL) 自身免疫自身免疫第一时相胰岛素分泌消失第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT)糖耐量异常糖耐量异

5、常(OGTT)体液自身免疫体液自身免疫(ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2Ab, etc.) 触发因素触发因素临床糖尿病临床糖尿病100%0%1 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787835. 预防预防治疗治疗1010年年诊断诊断大血管并发症大血管并发症微血管并发症微血管并发症0 IGT/IFG2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病进展的自然病程血糖血糖 -细胞功能细胞功能 胰岛素抵抗胰岛素抵抗10 糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗中国2型糖尿病的控制目标指指

6、标标目标值目标值血糖（血糖（mmol/L） 空腹空腹4.46.1 非空腹非空腹4.48.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）6.5血压（血压（mmHg）130/80胆固醇（胆固醇（mmol/L）1.0甘油三酯（甘油三酯（mmol/L）1.5低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（mmol/L）2.5尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男男 女女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/天）天）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150糖尿病治疗目标血糖控制应根据自我血糖监测 (SMBG) 的结果以及 HbA1c 水平综合判断

7、HbA1c 是血糖控制的主要指标，不仅可评估23 个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及 SMBG 监测次数安排是否足够在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在 5 年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标基本原则 近期目标近期目标控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量14 糖尿病的诊断与

8、分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗糖尿病综合治疗 2 2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括包括 降糖降糖 降压降压 调脂调脂 减肥减肥 抗凝抗凝 改变不良生活习惯改变不良生活习惯糖尿病综合治疗 降糖治疗包括降糖治疗包括 饮食控制饮食控制 合理运动合理运动 降糖药物治疗降糖药物治疗 血糖监测血糖监测 糖尿病自我管理教育糖尿病自我管理教育17 糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗口服药物治疗 分类分类促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二

9、酮类、-糖苷酶抑制剂 在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗 常需要不同作用机制的口服药联合治疗口服药物治疗 磺酰脲类：格列苯脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡达)、格列齐特(达美康、孚来迪)、格列喹酮（糖适平）、格列美脲(佳和洛、亚莫利)、格列波脲(克糖利) 作用机制：刺激胰岛刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%2% 禁用或慎用：T1DM、有严重并发症或细胞功能很差的T2DM、儿童、妊娠期、哺乳期糖尿病，大手术围手术期，全胰腺切除术，对磺酰脲类过敏或严重不良反应等。 不良反应：主要有低血糖反应、体重增加、皮肤过敏、消化系统及心血

10、管系统反应。口服药物治疗 格列奈类：瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈（可宾） 作用机制及特点：刺激胰刺激胰岛素的早期分泌，吸收快、岛素的早期分泌，吸收快、起效快和作用时间短。起效快和作用时间短。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.0%1.5% 不良反应：低血糖，但低血糖的频率及程度较磺脲类药物轻。口服药物治疗 双胍类：二甲双胍(格华止，美迪康)、盐酸苯乙双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%2% 其他作用：减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，防止或延缓糖耐量减低向糖尿病的进展，降低体重。 禁忌：严重肝、肾、心、肺疾

11、病、消耗性疾、营养不良、缺氧性疾病、糖尿病酮症、酮症酸中毒、妊娠期不宜使用，伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗。 不良反应：主要为消化道反应、头痛、头晕、金属味、皮肤过敏、乳酸性酸中毒等。年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。口服药物治疗口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：阿卡波糖(贝希、卡博平、拜唐平)、伏格列波糖(倍欣) 作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖；适用于碳水化合物为主要食物成分和糖；适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者餐后血糖升高的

12、患者。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降0.5%0.8% 禁忌：不宜用于肝肾功能不全、胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。T1DM不以单独使用。 不良反应：胃肠道反应，如腹胀、排气增加或腹泻。 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：罗格列酮(文迪雅)、吡格列酮 作用机制：促进靶细胞对胰岛促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性素的反应而改善胰岛素敏感性。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%1.5%。 禁忌：不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童，心力衰竭、活动性肝病、转氨酶升高、严重骨质疏松、骨折病史患者禁用。 不良反应：与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可能发生低血糖。口服

13、药物治疗促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢双胍类延缓碳水化合物的吸收糖苷酶抑制剂双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类抑制肝糖的产生和输出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢各种降糖药的不同作用机制磺脲类磺脲类格列酮类格列酮类二甲双胍二甲双胍糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂格列奈类格列奈类28 糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗胰岛素 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预坚持生活方式干预自我血糖监测自我血糖监测低血糖危险因素、症低血糖危险因素、症状和自救措施状和自救措施 理想的胰岛素

14、治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式何时开始启用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿A1 型 糖 尿 病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。C新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高血 糖 ： 使 用胰 岛 素 强 化治疗围手术期妊娠感染及合并严重并发症中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿胰岛素种类改进 猪、牛胰岛素：猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分短效、长

15、效；结晶、单峰、单组分 人胰岛素：人胰岛素：短效短效（诺和灵（诺和灵R R、优泌林、优泌林R R、甘舒霖、甘舒霖R R）、中效）、中效（低精蛋白胰岛素、诺和灵（低精蛋白胰岛素、诺和灵N N、NPHNPH）、）、预混预混（诺和灵（诺和灵30R30R、诺和灵诺和灵50R50R、诺和灵、诺和灵3030、优泌林、优泌林70/3070/30、优泌乐、优泌乐2525、甘舒霖、甘舒霖30R30R、甘舒霖、甘舒霖50R50R）、）、长效长效（鱼精蛋白锌悬浊液：（鱼精蛋白锌悬浊液：PZIPZI） 胰岛素类似物：胰岛素类似物： 速效：速效：门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素

16、（优泌乐） 超长效：超长效：甘精胰岛素（来得时）、地特胰岛素（诺和甘精胰岛素（来得时）、地特胰岛素（诺和平）、德谷胰岛素平）、德谷胰岛素按来源分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南2010年l猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；l可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；l来源广泛，价格便宜l基因重组技术合成，免疫原性低；l不能更好地模拟生理胰岛素分泌；lNPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长l基因工程技术合成；l与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；l与人胰岛素相比低血糖发生风险低第第1 1代胰岛素制剂代胰岛素制剂第第2 2代胰岛素制剂代胰岛素制剂第第3 3

17、代胰岛素制剂代胰岛素制剂第1-2-31-2-3代胰岛素：满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求胰岛素用药注意 1、注意用药剂量，预防低血糖 2、注意药物的不良反应 3、根据糖尿病的不同类型选药 4、老年糖尿病患者用药注意 5、根据体重选药 6、根据高血糖类型选药基础胰岛素的使用 包括中效或长效胰岛素包括中效或长效胰岛素 口服药物失效时口服药物失效时OAD+OAD+胰岛素治疗的首选用药胰岛素治疗的首选用药 使用方法：使用方法：继续继续OADOAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为起始剂量约为0.2 0.2 单位单位/ /公斤体重公斤体重根据空腹血糖水平调

18、整胰岛素用量，通常每根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-43-4天调天调整一次，每次调整整一次，每次调整1-41-4个单位直至空腹血糖达标个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为每天多次注射白天血糖不达标者可改为每天多次注射预混胰岛素的使用 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素预混胰岛素的使用 使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标多次胰岛素注射治疗 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 使用方法：根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（CSII） 是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生