三明医改权威解读之二-坚持政府主导三医联动改革

1、坚持政府主导坚持政府主导 三医联动改革三医联动改革福建省三明市公立医院综合改革的实践分析福建省三明市公立医院综合改革的实践分析 三明市委常委、医改领导小组组长三明市委常委、医改领导小组组长 詹积富詹积富 目录目录二二. . 能否改革能否改革四四. . 几点体会几点体会三三. . 如何改革如何改革一一. . 为何改革为何改革第一部分 为何改革（一）医患关系紧张（一）医患关系紧张（二）百姓看病难、看病贵（二）百姓看病难、看病贵（三）医药腐败问题突出（三）医药腐败问题突出（四）医疗资源大量浪费（四）医疗资源大量浪费（五）医院医药收入年年大幅增长（五）医院医药收入年年大幅增长（六）医院内部矛盾重重（六

2、）医院内部矛盾重重 （七）职工医保严重亏损（七）职工医保严重亏损一、为何改革 近几年来我国的医患关系日趋近几年来我国的医患关系日趋紧张，医疗纠纷不断增加，一方面紧张，医疗纠纷不断增加，一方面经常有病人投诉、殴打甚至杀死医经常有病人投诉、殴打甚至杀死医务人员的事件发生，另一方面医务务人员的事件发生，另一方面医务人员也多有抱怨。医患关系紧张不人员也多有抱怨。医患关系紧张不仅影响到患者及家属的心理，影响仅影响到患者及家属的心理，影响到和谐社会的构建，也严重干扰了到和谐社会的构建，也严重干扰了医疗单位的正常工作秩序，加重了医疗单位的正常工作秩序，加重了医疗管理部门的工作量和医务人员医疗管理部门的工作量

3、和医务人员的心理压力，降低了医疗单位和医的心理压力，降低了医疗单位和医务人员在社会上的声誉形象。务人员在社会上的声誉形象。（一）医患关系紧张（一）医患关系紧张一、为何改革（二）百姓看病难、看病贵（二）百姓看病难、看病贵“看病难看病难”，难在哪里？，难在哪里？ 卫生资源总体不足与优质医疗资源配置不合理并存。老卫生资源总体不足与优质医疗资源配置不合理并存。老百姓所说的百姓所说的“看病难看病难”，主要是指，主要是指“两头难两头难”：到大城市：到大城市大医院看病难；在偏远农村地区看病难。目前，全国的医大医院看病难；在偏远农村地区看病难。目前，全国的医疗资源疗资源80%在城市，在城市，20%在农村；医疗

4、卫生领域优质资源在农村；医疗卫生领域优质资源基本集中在大城市大医院，基层卫生资源则严重不足。基本集中在大城市大医院，基层卫生资源则严重不足。 “看病贵看病贵”，贵在何处？，贵在何处？ 个人负担比例过高与医疗费用快速增长并存；药品器械个人负担比例过高与医疗费用快速增长并存；药品器械价格虚高与过度用药、用械并存。全国职工医保总费用报价格虚高与过度用药、用械并存。全国职工医保总费用报销比例为销比例为53.8%，新农合总费用报销比例为，新农合总费用报销比例为38%。据国家卫。据国家卫计委统计，近计委统计，近8年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长别增长13%

5、和和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。，大大高于居民人均收入增长幅度。 一、为何改革 （三）医药腐败问题突出（三）医药腐败问题突出 医药领域的腐败主要是商业贿赂问题，涉及行贿医药领域的腐败主要是商业贿赂问题，涉及行贿受贿的诸多环节多发生在药品采购、设备采购、卫生受贿的诸多环节多发生在药品采购、设备采购、卫生材料采购等方面。通过许多例子可以看到一些不法厂材料采购等方面。通过许多例子可以看到一些不法厂商利用医药代表通过行贿打通医院院长、药剂科主任、商利用医药代表通过行贿打通医院院长、药剂科主任、医生等关节，使医院院长、药剂科主任、医生被抓，医生等关节，使医院院长、药剂科主任、医生被抓，导致医疗

6、人才浪费。如导致医疗人才浪费。如2013年年7月报道的月报道的“漳州医疗漳州医疗腐败腐败 何以全线失守？何以全线失守？” 查处的医药购销领域腐败窝查处的医药购销领域腐败窝案，市直区县案，市直区县73家医院，包括家医院，包括22家二级以上的医院，家二级以上的医院，全部涉案。案件涉及到全市全部涉案。案件涉及到全市1088名医务人员、名医务人员、133名名行政管理人员，而医生退赃金额已达行政管理人员，而医生退赃金额已达2049万元，这只万元，这只是冰山一角！是冰山一角！一、为何改革 医药行业医疗资源的浪费医药行业医疗资源的浪费触目惊心，我国医疗资源浪费触目惊心，我国医疗资源浪费占到医疗总费用的占到医

7、疗总费用的30%30%以上，以上，严重地区可达严重地区可达40%50%40%50%。医疗。医疗资源浪费已成为危害我国医疗资源浪费已成为危害我国医疗行业的行业的“恶性肿瘤恶性肿瘤”。 仅从药械价格虚高计算：仅从药械价格虚高计算：药耗价格虚高药耗价格虚高50%50%药耗占医药耗占医药总收入的药总收入的60%=30%60%=30%，还不包，还不包括数量上的浪费。括数量上的浪费。（四）医疗资源大量浪费（四）医疗资源大量浪费一、为何改革根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，从新一轮医改方案实行以来，我国医疗总费用按人均计从新一轮医改方案实行以来，我国医疗

8、总费用按人均计算算5年内几乎翻了一番（年内几乎翻了一番（2009年为年为784元；元；2013年为年为1467元），平均年增长率为元），平均年增长率为17。福建省福建省2010年全省县级以上医院医药总收入年全省县级以上医院医药总收入242.2亿亿元，元，2014年医药总收入为年医药总收入为452.1亿元，亿元，仅仅4年时间就增年时间就增长长209.8亿元，增长亿元，增长86.67%。三明市三明市2000年医药总收入年医药总收入3.13亿元，亿元，2005年年6.49亿亿元，元，2010年年14.33亿元，年平均增长亿元，年平均增长18%，2011年年16.90亿元、增长亿元、增长17.92%。

9、（五）医药收入年年大幅增长（五）医药收入年年大幅增长一、为何改革 医生团队、护理团队、后勤团队收入分配不均和医生团队、护理团队、后勤团队收入分配不均和工作时间、劳动强度不均，不同科室、不同级别医生工作时间、劳动强度不均，不同科室、不同级别医生工资收入和灰色收入差异较大，等等一系列问题导致工资收入和灰色收入差异较大，等等一系列问题导致医院内部矛盾重重。医院内部矛盾重重。（六）医院内部矛盾重重（六）医院内部矛盾重重一、为何改革三明市是老工业城市，未富先老特别明显，退休人员三明市是老工业城市，未富先老特别明显，退休人员的比重较高，城镇职工赡养比的比重较高，城镇职工赡养比2011年为年为2.06:1（

10、2014年降年降为为1.73:1）。三明市）。三明市2013年职工医保缴费人均年职工医保缴费人均2291元，扣元，扣除划入个人账户后的人均统筹基金仅除划入个人账户后的人均统筹基金仅1302元；元；2013年城年城乡居民医保缴费人均筹费标准乡居民医保缴费人均筹费标准330元（元（2014年年380元、元、2015年年470元）。元）。2010年职工医保统筹基金收不抵支年职工医保统筹基金收不抵支14397万元，万元，2011年账面超支年账面超支7553万元，实际超支万元，实际超支20835万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%，财

11、政无力兜底，当时基金欠付全市，财政无力兜底，当时基金欠付全市22家公立医家公立医院医药费院医药费1748.64万元。万元。（七）职工医保严重亏损（七）职工医保严重亏损一、为何改革 存在上述问题的原因分析存在上述问题的原因分析1.政府对医疗的定位政府对医疗的定位不正确不正确;2.药品耗材流充满着药品耗材流充满着过票、挂靠、洗钱、过票、挂靠、洗钱、回扣、出租证照等违回扣、出租证照等违法行为法行为;3.医生的行为方式不医生的行为方式不正确，有些甚至违法正确，有些甚至违法;4.公立医院像企业一公立医院像企业一样经营，以营利最大样经营，以营利最大化为目标，救死护伤化为目标，救死护伤精神缺失。精神缺失。一

12、、为何改革1.1.政府自身定位不清政府自身定位不清 （1 1）改革责任不清。）改革责任不清。医改是世界性难题，政府承医改是世界性难题，政府承担什么责任没有认识清楚。不管中国的医改何去何从，担什么责任没有认识清楚。不管中国的医改何去何从，政府的改革责任不可或缺，不但不容削弱，而且需大力政府的改革责任不可或缺，不但不容削弱，而且需大力强化，下大力气。强化，下大力气。 （2 2）保障责任不清。）保障责任不清。政府对医疗卫生事业的投入政府对医疗卫生事业的投入虽然年年增长，但政府到底应该如何保障、保障哪些还虽然年年增长，但政府到底应该如何保障、保障哪些还是定位不清、界限不明，导致医院逐利、以药养医。是定

13、位不清、界限不明，导致医院逐利、以药养医。 存在上述问题的原因分析存在上述问题的原因分析一、为何改革 （3 3）监督责任不清。）监督责任不清。一百多万的医药代表大军长一百多万的医药代表大军长期从事药品过票、洗钱、回扣违法犯罪活动却无人监督；期从事药品过票、洗钱、回扣违法犯罪活动却无人监督；医疗机构作为政府举办的公益性组织，医务人员的行为医疗机构作为政府举办的公益性组织，医务人员的行为方式、医院的财务核算、结余分配和运行不清楚是由哪方式、医院的财务核算、结余分配和运行不清楚是由哪个部门监督。个部门监督。 （4 4）管理责任不清。）管理责任不清。该管的不管，不该管的乱管，该管的不管，不该管的乱管，

14、导致医保管理、医院内部管理混乱；等等。导致医保管理、医院内部管理混乱；等等。存在上述问题的原因分析存在上述问题的原因分析一、为何改革医改小调医改小调医院本是救死护伤，医院本是救死护伤，怎能变成买卖市场？怎能变成买卖市场？白衣天使被逼赚钱，白衣天使被逼赚钱，伤医事件接连不断。伤医事件接连不断。百姓看病需要交钱，百姓看病需要交钱，财政不足共同分担。财政不足共同分担。世界难题如何破解？世界难题如何破解？党政主官要敢担当！党政主官要敢担当！存在上述问题的原因分析存在上述问题的原因分析一、为何改革2.2.医疗定位不清。医疗定位不清。 医学本质是医学本质是救死护伤救死护伤，医院是社会保障部门，不是，医院是

15、社会保障部门，不是经济部门，不适用市场的价值规律，生命是无价的，救经济部门，不适用市场的价值规律，生命是无价的，救死护伤不可能等价交换。死护伤不可能等价交换。对医疗的准确定位、严格监管对医疗的准确定位、严格监管，才能让公立医院回归到公益性。，才能让公立医院回归到公益性。但现在医院为了追逐但现在医院为了追逐利益，导致大检查、大化验、大处方成为普遍现象，使利益，导致大检查、大化验、大处方成为普遍现象，使患者吃冤枉药、做冤枉检查，不仅浪费了医疗资源、增患者吃冤枉药、做冤枉检查，不仅浪费了医疗资源、增加了患者经济负担，还使患者身体受到二次伤害。医院加了患者经济负担，还使患者身体受到二次伤害。医院的分布

16、、设置不够科学，程序不清。各级医院的定位不的分布、设置不够科学，程序不清。各级医院的定位不够清楚。医疗资源设置不够合理，大设备、大医院都集够清楚。医疗资源设置不够合理，大设备、大医院都集中在沿海城市、大城市。中在沿海城市、大城市。存在上述问题的原因分析存在上述问题的原因分析一、为何改革3.3.医保定位不清。医保定位不清。 一是医保制度扭曲、设计不合理。一是医保制度扭曲、设计不合理。城镇职工实行职工城镇职工实行职工医保政策，城镇居民实行居民医保政策，农村实行新农合医保政策，城镇居民实行居民医保政策，农村实行新农合政策，出现缴费标准不一、享受医保政策不一的问题。特政策，出现缴费标准不一、享受医保政

17、策不一的问题。特别是城镇职工医保，个人缴费全部返还或加倍返还，退休别是城镇职工医保，个人缴费全部返还或加倍返还，退休后不缴费还继续享有个人账户充值待遇，生病时享受更优后不缴费还继续享有个人账户充值待遇，生病时享受更优惠的医保待遇，不符合基本医疗保障的公平宗旨。惠的医保待遇，不符合基本医疗保障的公平宗旨。 二是二是“三个医保三个医保”管理不统一。管理不统一。“三个保险三个保险”至今尚至今尚未明确由哪个部门统一管理，职工医保、城市居民医保在未明确由哪个部门统一管理，职工医保、城市居民医保在人社部门管理，新农合在卫生部门管理，这种混乱现象导人社部门管理，新农合在卫生部门管理，这种混乱现象导致医保基金

18、使用效率低下。致医保基金使用效率低下。 三是报销政策不合理。三是报销政策不合理。不论哪一类的医保政策，都采不论哪一类的医保政策，都采取政策内、政策外的双轨制报销办法，这就使政策外医药取政策内、政策外的双轨制报销办法，这就使政策外医药费用游离于监控之外，为医院费用游离于监控之外，为医院“创收创收”提供了空间。提供了空间。 存在上述问题的原因分析存在上述问题的原因分析一、为何改革4.4.药品流通领域秩序混乱。药品流通领域秩序混乱。 一是一是药品生产批文多达药品生产批文多达1818万多个品规，一药多名现象普万多个品规，一药多名现象普遍存在；遍存在；二是二是药品招标采购行政化、垄断化，制度上就存药品招

19、标采购行政化、垄断化，制度上就存在巨大的寻租空间；在巨大的寻租空间；三是三是药品流通环节药票分离，药厂和药品流通环节药票分离，药厂和医药公司出租证照、挂靠经营，帮助医药代表过票、偷税医药公司出租证照、挂靠经营，帮助医药代表过票、偷税、洗钱；、洗钱；四是四是查处不力、任其蔓延，以致法不责众、腐败查处不力、任其蔓延，以致法不责众、腐败成风。成风。药品流通秩序混乱导致：药品流通秩序混乱导致： 一是一是毒害医疗环境，增加了医患矛盾；毒害医疗环境，增加了医患矛盾；二是二是危害百姓健危害百姓健康；康；三是三是增加群众就医负担；增加群众就医负担；四是四是造成医务人员短缺，全造成医务人员短缺，全国每年有国每年

20、有4040万的医学毕业生，但真正从事医疗服务的不到万的医学毕业生，但真正从事医疗服务的不到1212万，大部分都去补充医药代表大军了。万，大部分都去补充医药代表大军了。 五是五是损害国家利益，造成利益输出。损害国家利益，造成利益输出。存在上述问题的原因分析存在上述问题的原因分析一、为何改革 药品不像药，倒是像股票；药品不像药，倒是像股票；工厂到医院，倒了太多道；工厂到医院，倒了太多道；医院几十元，出厂才几毛；医院几十元，出厂才几毛；医生开啥药，关键看钞票；医生开啥药，关键看钞票； 管用廉价药，患者用不到；管用廉价药，患者用不到；政府干着急，百姓哇哇叫；政府干着急，百姓哇哇叫；卫星能回收，药价治不

21、了；卫星能回收，药价治不了；此症开啥药，院长都知道；此症开啥药，院长都知道；三个回归到，百姓才会笑！三个回归到，百姓才会笑！药品乱象药品乱象存在上述问题的原因分析存在上述问题的原因分析一、为何改革一药多名一药多名 单硝酸异山梨酯：单硝酸异山梨酯：伊贝特、德明、艾司莫、异乐定、艾伊贝特、德明、艾司莫、异乐定、艾狄莫尼、依母多、欣康、莫诺美地、臣功再佳、力唯、山狄莫尼、依母多、欣康、莫诺美地、臣功再佳、力唯、山苏、舒必莱特、丹佐、依索曼、丽珠欣乐、千新、诺可达、苏、舒必莱特、丹佐、依索曼、丽珠欣乐、千新、诺可达、格芬达、鲁南欣康等格芬达、鲁南欣康等40多种。多种。 阿奇霉素：阿奇霉素：“那琦那琦”

22、、“津博津博”、“维宏维宏”、“亚思亚思达达”、“派芬派芬”、“希舒美希舒美”、“抒罗康抒罗康”、“博抗博抗”、“泰力特泰力特”、“齐诺齐诺”、“舒美特舒美特”等等10多种。多种。根据有关统计表明，在根据有关统计表明，在200种常用种常用药品中，有药品中，有4个药名的占个药名的占20，5个药名的占个药名的占25，6个药名的个药名的占占25，7个药名的占个药名的占15。存在上述问题的原因分析存在上述问题的原因分析二、能否改革（一）群众看病负担明显减轻（一）群众看病负担明显减轻（二）医院的收入增速明显放缓、结构更加（二）医院的收入增速明显放缓、结构更加合理、医务性收入比重大幅提升合理、医务性收入比

23、重大幅提升 （三）医保基金扭亏为盈、平稳运行、医院（三）医保基金扭亏为盈、平稳运行、医院的财务状况保持平稳的财务状况保持平稳（四）医务人员收入待遇大幅提高（四）医务人员收入待遇大幅提高 （五）医务人员的积极性大大提高、职业风（五）医务人员的积极性大大提高、职业风险明显下降险明显下降三明市三明市2222家县级以上医院医药总收入变化表家县级以上医院医药总收入变化表时间全市22家县级以上医院医药总收入（万元）增长率其中三明市第一医院医药总收入（万元）增长率2000年31250.97 7878.47 2005年64874.55 107.59% 15154.87 92.36% 2010年143317.5

24、2 120.91% 33367.64 120.18% 2011年168997.62 17.92% 41339.66 23.89% 2012年189046.75 11.86% 48323.68 16.89% 2013年200866.08 6.25% 50582.73 4.67% 2014年222868.39 10.95% 57065.46 12.82% 2015年1-10月194609.44 4.75% 50465.40 5.77% 二、能否改革2014年，三明市三级医院出院者医药费用平均年，三明市三级医院出院者医药费用平均6806.75元（全省平均元（全省平均11826.23元），其中药品费用

25、元），其中药品费用1647.00元（全省平均元（全省平均4586.72元）；县二级医院出院者元）；县二级医院出院者医药费用平均医药费用平均3906.95元（全省平均元（全省平均4236.25元），其中元），其中药品费用药品费用787.45元（全省平均元（全省平均1613.52元）；基层一级元）；基层一级医疗机构出院者平均医药费用医疗机构出院者平均医药费用607.79元（全省平均元（全省平均1390.19元），其中药品费用元），其中药品费用278.04元（全省平均元（全省平均655.43元）。我市城乡居民在二级医院住院次均医药总元）。我市城乡居民在二级医院住院次均医药总费用自付费用部分仅费用自付

26、费用部分仅1161元，城镇职工仅元，城镇职工仅1405元。元。（一）群众看病负担明显减轻（一）群众看病负担明显减轻二、能否改革2013年，年，22家医院医药总收入家医院医药总收入20.1亿元，较上年仅亿元，较上年仅增长增长6.25%；2014年，医药总收入年，医药总收入22.29亿元，同比增亿元，同比增长长10.95%，相比于，相比于2006-2011年均年均19.4%的增长速度的增长速度，明显放缓。，明显放缓。 22家县级以上医院医务性收入由家县级以上医院医务性收入由2011年年改革之前的改革之前的6.75亿元、占总收入的亿元、占总收入的39%，上升到，上升到2014年的年的14.06亿元、

27、占总收入的亿元、占总收入的63.06%，净增加，净增加7.31亿亿元；元；22家县级以上医院药品收入由家县级以上医院药品收入由2011年改革之前的年改革之前的7.90亿元、占总收入的亿元、占总收入的46.77%，下降到，下降到2014年的年的6.10亿元、占总收入的亿元、占总收入的27.36%，药品费用的下降为医务性，药品费用的下降为医务性收入的提高腾出了空间。收入的提高腾出了空间。 （二）医院的收入增速明显放缓、结构更加（二）医院的收入增速明显放缓、结构更加合理、医务性收入比重大幅提升合理、医务性收入比重大幅提升 二、能否改革40万职工在赡养比逐年加重的情况下（万职工在赡养比逐年加重的情况下

28、（2010年年2.06:1，2014年年1.79:1），医保基金却由改革前亏损（），医保基金却由改革前亏损（2010年亏损年亏损1.43亿元、亿元、2011年亏损年亏损2.08亿元），扭转亿元），扭转为改革后的盈余（为改革后的盈余（2012年结余年结余2209万元、万元、2013年结余年结余7517万元、万元、2014年结余年结余8637.48万元）。万元）。2014年我市年我市22家公立医院业务收支结余家公立医院业务收支结余1.15亿元。亿元。而据了解，全国公立医院整体业务收支结余长期为负。而据了解，全国公立医院整体业务收支结余长期为负。（三）医保基金扭亏为盈、平稳运行、（三）医保基金扭亏为

29、盈、平稳运行、医院的财务状况保持平稳医院的财务状况保持平稳二、能否改革 2014年年22家公立医院发放工资总额达家公立医院发放工资总额达7.43亿元，亿元，较较2011年的年的3.8亿元增长亿元增长89.06%。全市公立医院人。全市公立医院人均收入为均收入为7.79万元，是社会岗平工资的万元，是社会岗平工资的1.68倍。倍。 22家公立医院家公立医院 2011年年工资总额工资总额3.8亿元，平均工资亿元，平均工资4.22万元万元 2012年年工资总额工资总额4.7亿元，平均工资亿元，平均工资5.45万元万元 2013年年工资总额工资总额6.8亿元，平均工资亿元，平均工资7.23万元万元 201

30、4年年工资总额工资总额7.6亿元，平均工资亿元，平均工资7.79万元万元（四）医务人员收入待遇大幅提高（四）医务人员收入待遇大幅提高二、能否改革22家公立医院职工年人均收入从改革前家公立医院职工年人均收入从改革前2011年的年的3.23万元增加到改革后万元增加到改革后2014年的年的7.79万元，年均增万元，年均增长长46.3%，其中，其中2014年院长年薪从年院长年薪从20万到万到38.13万不万不等，主任医生平均年薪达到等，主任医生平均年薪达到20万元左右，医务人员万元左右，医务人员得到了阳光收入、体面生活、尊严工作，社会地位得到了阳光收入、体面生活、尊严工作，社会地位更加提高。药品没有了

31、回扣空间，医务人员不再把更加提高。药品没有了回扣空间，医务人员不再把主要精力放在开大处方和药品回扣上，把主要精力主要精力放在开大处方和药品回扣上，把主要精力放在关注医疗服务和医疗质量上来。放在关注医疗服务和医疗质量上来。 （五）医务人员的积极性大大提高、（五）医务人员的积极性大大提高、职业风险明显下降职业风险明显下降第三部分 如何改革（一）改革政府管理（一）改革政府管理（二）改革医药体系（二）改革医药体系（三）改革医保体系（三）改革医保体系（四）改革医疗体系（四）改革医疗体系三、如何改革目标：目标：“四个可以四个可以”，百姓可以接受、财政可以承，百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可

32、以持续担、基金可以运行、医院可以持续要求：要求：“三个回归三个回归”，公立医院回归公益性质、医，公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能生回归看病角色、药品回归治病功能依靠：依靠：“三个依靠三个依靠”，公立医疗机构硬件投入依靠，公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新本和提高运行效率依靠体制机制创新途径：途径： “三医联动三医联动”，医药、医保、医疗三医联动，医药、医保、医疗三医联动主线：主线：建机制、堵浪费、调结构、增效益建机制、堵浪费、调结构、增效益三、如何改革1.1.明

33、确政府责任。明确政府责任。（1 1）办医责任。）办医责任。明确政府办医的边界，即公立医院的明确政府办医的边界，即公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入由政府负责，形成的投入由政府负责，形成“公立医疗机构硬件投入依公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新本和提高运行效率依靠体制机制创新”的公立医院良的公立医院良性发展机制。性发展机制。（2 2）监管责任。）监管责任。医改工作纳入各级政府政绩考核，建医改工作纳入各级政府政绩考

34、核，建立院长考核评价体系，卫生行政部门负责规范医务人立院长考核评价体系，卫生行政部门负责规范医务人员的诊疗行为，财政部门规范医院财务行为，审计部员的诊疗行为，财政部门规范医院财务行为，审计部门加强医院财务审计监督，等等。门加强医院财务审计监督，等等。（3 3）改革责任。）改革责任。政府承担起改革责任，党政主要领导政府承担起改革责任，党政主要领导是深化医改第一责任人，是推进全面深化医改的组织是深化医改第一责任人，是推进全面深化医改的组织者、推动者和实践者。分管领导具体抓，确保深化医者、推动者和实践者。分管领导具体抓，确保深化医改各项政策措施的落实。改各项政策措施的落实。（一）改革政府管理（一）改

35、革政府管理三、如何改革2. 2. 统一协调管理。统一协调管理。 将涉及公立医院改革的有关医疗、医药、医保将涉及公立医院改革的有关医疗、医药、医保等政府职能部门，集中到一位市领导分管，充分授等政府职能部门，集中到一位市领导分管，充分授权，全权负责。权，全权负责。3. 3. 组建成立市医疗保障基金管理中心。组建成立市医疗保障基金管理中心。 将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的2424个个医保基金经办机构进行整合，组建成市医疗保障基医保基金经办机构进行整合，组建成市医疗保障基金管理中心。金管理中心。 （一）改革政府管理（一）改革政府管理二、能否改革4. 4. 强化

36、财务管理。强化财务管理。 (1)(1)建立报表通报制度；建立报表通报制度；(2)(2)建立科学合理的工资总额制度。加强对结余结转资金的建立科学合理的工资总额制度。加强对结余结转资金的分配、使用管理，分配、使用管理，医院结余医院结余90%90%用于事业基金，职工福利基用于事业基金，职工福利基金金5%5%，奖励基金，奖励基金5%5%；(3)(3)规范医院的设备更新和采购行为。规范医院的设备更新和采购行为。（一）改革政府管理（一）改革政府管理三、如何改革5.5.建立健全现代医院管理制度。建立健全现代医院管理制度。（1 1）建立适应医疗卫生事业发展的院长选聘机制。）建立适应医疗卫生事业发展的院长选聘机

37、制。淡化二级以淡化二级以上公立医院院长行政级别，实行医院院长聘任制。副院长由上公立医院院长行政级别，实行医院院长聘任制。副院长由院长提名，由各级卫生行政部门聘任。医院中层干部由院长院长提名，由各级卫生行政部门聘任。医院中层干部由院长聘任。聘任。（2 2）深化人事制度改革。）深化人事制度改革。弱化二级以上公立医院编制管理，将弱化二级以上公立医院编制管理，将现行公立医院编制使用审批制改为备案制，合理核定各级公现行公立医院编制使用审批制改为备案制，合理核定各级公立医院人员规模，由公立医院自主考录聘用人员。立医院人员规模，由公立医院自主考录聘用人员。（3 3）深化分配制度改革。）深化分配制度改革。严格

38、执行工资总额政策，做到既不与严格执行工资总额政策，做到既不与药品、耗材相挂钩，也不与医学检查、化验相挂钩。药品、耗材相挂钩，也不与医学检查、化验相挂钩。6.6.优化医疗资源合理配置优化医疗资源合理配置 。科学制定区域卫生资源配置标科学制定区域卫生资源配置标准准 、加强重点专科建设、扶持中医药事业发展、加强重点专科建设、扶持中医药事业发展 、设立、设立卫生人才培养专项资金卫生人才培养专项资金 、加强卫生人才引进与培养、加强卫生人才引进与培养 。（一）改革政府管理（一）改革政府管理三、如何改革（一）改革政府管理（一）改革政府管理6.6.设计建设三明医改系统软件包。设计建设三明医改系统软件包。三明市

39、医改办委托易联众公司设计开发，东华软件配合，打造三明市医改办委托易联众公司设计开发，东华软件配合，打造完整的三明医改系统软件包，包括政府部门管理软件系统、医完整的三明医改系统软件包，包括政府部门管理软件系统、医保支付监管结算软件系统、医院内部运行管理软件系统（保支付监管结算软件系统、医院内部运行管理软件系统（HISHIS、电子病历、电子病历、Ris/PscsRis/Pscs、LisLis、体检、手术麻醉、心电、病理、体检、手术麻醉、心电、病理、移动医护查房、电子申请单、用药安全合理、医院感染、输、移动医护查房、电子申请单、用药安全合理、医院感染、输血、抗菌药物、植入耗材追溯、消毒灭菌追溯、医务

40、管理、护血、抗菌药物、植入耗材追溯、消毒灭菌追溯、医务管理、护理管理、预约中心等等）、药品耗材合理使用和招标采购平台理管理、预约中心等等）、药品耗材合理使用和招标采购平台系统软件、系统软件、健康三明健康三明公共卫生服务平台软件系统、居民健康档公共卫生服务平台软件系统、居民健康档案等，建立标准统一的集成平台，为各系统间数据交互提供安案等，建立标准统一的集成平台，为各系统间数据交互提供安全可靠灵活的连接方式，实现区域检验、检查、诊断、治疗，全可靠灵活的连接方式，实现区域检验、检查、诊断、治疗，实现分级诊疗、双向转诊，建成互联互通的区域卫生信息平台实现分级诊疗、双向转诊，建成互联互通的区域卫生信息平

41、台，三明医改系统软件包可免费提供和安装。，三明医改系统软件包可免费提供和安装。三、如何改革1.1.对重点药品进行监控对重点药品进行监控 (1) (1)将福建省第七、八标目录中辅助性、营养性、高回扣的将福建省第七、八标目录中辅助性、营养性、高回扣的129129个药品（中国神药）品规列为重点跟踪监控目录，监控当月药品支个药品（中国神药）品规列为重点跟踪监控目录，监控当月药品支出就下降出就下降1673.031673.03万元。万元。 (2)(2)建立黑名单制度。对被发现有回扣品种的药品生产建立黑名单制度。对被发现有回扣品种的药品生产( (配送配送) )企企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产业

42、，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产( (配送配送) )企业所有药企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。品在三明市公立医疗机构的供货资格。 (3) (3)签订廉洁行医承诺书签订廉洁行医承诺书。医务人员：。医务人员：视情节轻重，暂停或吊销视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。医保定点医疗机构其执业证书。医保定点医疗机构：暂停财政拨款补助，对涉及违规暂停财政拨款补助，对涉及违规费用不予结算费用不予结算。（二）改革医药体系（二）改革医药体系二、能否改革 (4)(4)建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制。对有院领导或建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制。对有院领导或医务人员接受行贿（回扣）被

43、追究刑事责任且影响恶劣的，追究医医务人员接受行贿（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，追究医疗机构主要领导责任。疗机构主要领导责任。曝光曝光1人人：扣院长当年度年终扣院长当年度年终考评分考评分5分（医院班子成员分（医院班子成员1人扣人扣10分）分）； 曝光曝光3人人：实行一票否决，扣实行一票否决，扣院长当年度年终考评分院长当年度年终考评分30分分（院长只拿基本年薪）（院长只拿基本年薪）；曝光曝光5人及以上人及以上：按照程序免按照程序免去其院长职务。去其院长职务。（二）改革医药体系（二）改革医药体系三、如何改革2.2.实行限价采购。实行限价采购。在省级招标采购的基础上，按在省级招标采购的基础上，按

44、照照“为用而采、去除灰色、价为用而采、去除灰色、价格真实格真实”的原则，的原则，采用了全市采用了全市范围内医疗机构用药限价采购范围内医疗机构用药限价采购的办法，并严格执行的办法，并严格执行“一品两一品两规规”、“两票制两票制”和和“药品采药品采购院长负责制购院长负责制”，实行集中采，实行集中采购配送。购配送。（二）改革医药体系（二）改革医药体系三、如何改革 具体操作办法：具体操作办法： 第一步：第一步：医院按药品和耗材的通用名提出采购计划报给医院按药品和耗材的通用名提出采购计划报给市医疗保障基金管理中心审核汇总。市医疗保障基金管理中心审核汇总。 第二步：第二步：由市医管中心将审核汇总的采购药品

45、目录发布由市医管中心将审核汇总的采购药品目录发布到网上，由药品生产企业报送品种、价格等材料两份，到网上，由药品生产企业报送品种、价格等材料两份，一份给市医管中心，一份给监察部门，按低价中标，个一份给市医管中心，一份给监察部门，按低价中标，个别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购 。 第三步：第三步：公布录取结果，实行单一货源，一个品规录取公布录取结果，实行单一货源，一个品规录取一个厂家一个厂家 。 第四步：第四步：医疗机构向药品生产企业委托的本市配送企业医疗机构向药品生产企业委托的本市配送企业采购采购 。 第五步：第五步：市医保管理中心

46、与配送企业结算药品货款，切市医保管理中心与配送企业结算药品货款，切断医院与药品供应商之间的资金往来。断医院与药品供应商之间的资金往来。 （二）改革医药体系（二）改革医药体系三、如何改革3.3.实行实行“两票制两票制”。即从药企即从药企配送公司配送公司医院，医院， 药品从药厂卖到一级经药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，使药销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，使药品来源可追溯，防止假冒药品流入医院，同时还原真实品来源可追溯，防止假冒药品流入医院，同时还原真实药价，防止药价，防止“过票、洗钱过票、洗钱”、税收流失和医生拿回扣。、税收流失和医生拿回扣。4.4.实行

47、实行“一品两规一品两规”。即一个品种两个规格，防止医生在同样的药品下选择有即一个品种两个规格，防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种，造成价格和数量上的双重叠加浪费。回扣的品种，造成价格和数量上的双重叠加浪费。（二）改革医药体系（二）改革医药体系二、能否改革（二）改革医药体系（二）改革医药体系三、如何改革5.5.实施药品和耗材零加成，切断医院实施药品和耗材零加成，切断医院“以药补医以药补医”链条。链条。 从从20132013年年2 2月月1 1日起实行公立医院药品（和耗材）零差率销售，日起实行公立医院药品（和耗材）零差率销售，对对2222家医院因此减少的药品差价收入家医院因此减少的药品差价收入

48、1.11.1亿元（以亿元（以20112011年为基数年为基数），通过调整医疗服务收费标准消化），通过调整医疗服务收费标准消化86.76%86.76%，按属地原则兑现，按属地原则兑现财政补助药品差价的财政补助药品差价的10%10%（补助部分列入医院每年财政定额补助（补助部分列入医院每年财政定额补助基数，可用于医院运行开支。如发现医院仍有药品、耗材加成基数，可用于医院运行开支。如发现医院仍有药品、耗材加成，则按其加成收入的双倍扣减财政补助金额）。剩余的药品差，则按其加成收入的双倍扣减财政补助金额）。剩余的药品差价价3.24%3.24%，由医院通过加强内部管理消化。，由医院通过加强内部管理消化。（二

49、）改革医药体系（二）改革医药体系三、如何改革6.6.实行医用耗材（检验试剂）联合限价采购实行医用耗材（检验试剂）联合限价采购委托市第一医院对全市医疗卫生机构临床使用的医用耗材委托市第一医院对全市医疗卫生机构临床使用的医用耗材（检验试剂）全部实行联合限价采购，进一步规范医用耗材（检验试剂）全部实行联合限价采购，进一步规范医用耗材（检验试剂）采购行为。（检验试剂）采购行为。一是建立医用耗材（检验试剂）专家库。建立了由一是建立医用耗材（检验试剂）专家库。建立了由542542人人组成的医用耗材（检验试剂）专家库，涵盖骨科、产科、检组成的医用耗材（检验试剂）专家库，涵盖骨科、产科、检验、口腔、麻醉等学科

50、。验、口腔、麻醉等学科。二是做好临床使用耗材数据采集。采纳高值耗材信息二是做好临床使用耗材数据采集。采纳高值耗材信息2 2万万条、普通耗材条、普通耗材85008500条、试剂条、试剂65006500条。条。三是在全省率先开展医用耗材（试剂）联合限价采购，确三是在全省率先开展医用耗材（试剂）联合限价采购，确定外科等定外科等4 4大类大类3333种进行第一批联合限价采购。种进行第一批联合限价采购。（二）改革医药体系（二）改革医药体系三、如何改革7.7.加强监督管理，建立预防机制。加强监督管理，建立预防机制。建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产（配建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产

51、（配送）企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产（配送）企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产（配送）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。对医送）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。对医务人员接受贿赂（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执务人员接受贿赂（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对其所在医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违业证书。对其所在医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用医保不予结算；对有院领导或医务人员接受贿赂（回规费用医保不予结算；对有院领导或医务人员接受贿赂（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，追究医疗机构主要领导扣）被追究刑事责任且影响

52、恶劣的，追究医疗机构主要领导责任。责任。（二）改革医药体系（二）改革医药体系三、如何改革 1.1.组建成立市医疗保障基金管理中心组建成立市医疗保障基金管理中心。在全国率先将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的在全国率先将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的2424个医个医保基金经办机构进行整合，组建成市医管中心。该中心隶属于保基金经办机构进行整合，组建成市医管中心。该中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，各县（市）设立市中心垂管的管市政府，暂由市财政局代管，各县（市）设立市中心垂管的管理部，由此保证医改政策统一执行落实。理部，由此保证医改政策统一执行落实。主要职责：主要职责：（1 1）药品限价采购与

53、结算。（）药品限价采购与结算。（2 2）医疗服务收费谈判与确定。）医疗服务收费谈判与确定。（3 3）“两定点两定点”机构的审核与结算。（机构的审核与结算。（4 4）负责全市基本医疗）负责全市基本医疗保险基金的筹集、预决算、支付和管理，编制会计和统计报表。保险基金的筹集、预决算、支付和管理，编制会计和统计报表。（5 5）负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接协调及补充医疗）负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接协调及补充医疗保险的招、投标和日常监管。（保险的招、投标和日常监管。（6 6）负责定点医疗机构医疗行为）负责定点医疗机构医疗行为的监督与稽核管理工作。的监督与稽核管理工作。（三）改革医保体系（

54、三）改革医保体系三、如何改革“三保三保”经办机构整合的好处：经办机构整合的好处：(1)(1)有利于统一参保范围，扩大医疗保险覆盖面，充分发挥有利于统一参保范围，扩大医疗保险覆盖面，充分发挥基本医疗保障保民生作用；基本医疗保障保民生作用；(2)(2)有利于统一全市医保待遇水平，促进社会公平有利于统一全市医保待遇水平，促进社会公平、和谐、和谐；(3)(3)有利于统一基金管理，发挥基金大数效应，增强基金的有利于统一基金管理，发挥基金大数效应，增强基金的抗风险能力；抗风险能力；(4)(4)有利于统一信息管理，避免重复参保；有利于统一信息管理，避免重复参保；(5)(5)有利于统一责任分工，理顺管理体制，

55、规范经办流程，有利于统一责任分工，理顺管理体制，规范经办流程，为参保人员提供更加方便优质的服务；为参保人员提供更加方便优质的服务；(6)(6)有利于统一稽查监管，为制定和实施统一的医院考核体有利于统一稽查监管，为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标系、考核指标奠定基础奠定基础，为为同步推进医改创造条件。同步推进医改创造条件。（三）改革医保体系（三）改革医保体系三、如何改革2. 2. 实行实行“基金统筹基金统筹”管理管理(1)(1)基金市级统筹。基金市级统筹。20132013年，完成年，完成“三保三保”基金市级统筹，基金市级统筹，各类基金自求平衡、互不调剂。各类基金自求平衡、互不调剂。(2)(

56、2)实行医保政策城乡一体化。实行医保政策城乡一体化。20152015年年4 4月月1 1日起，城镇职日起，城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险执行统一的用药目录、工基本医疗保险、城乡居民医疗保险执行统一的用药目录、诊疗目录、服务标准，实现诊疗目录、服务标准，实现“三统一三统一”。(3)(3)发挥医保的杠杆调节作用。发挥医保基金引导医疗资源发挥医保的杠杆调节作用。发挥医保基金引导医疗资源配置的作用，推进按次均费用、按病种付费、按人头付费配置的作用，推进按次均费用、按病种付费、按人头付费等多种复合付费方式的付费制度改革。等多种复合付费方式的付费制度改革。（三）改革医保体系（三）改革医保体系三、如

57、何改革3.3.打破门诊与住院的界线，实行门诊统筹打破门诊与住院的界线，实行门诊统筹20122012年起，出台普通门诊统筹政策，引导参保人员在门诊年起，出台普通门诊统筹政策，引导参保人员在门诊就诊就诊常见病、多发病常见病、多发病，降低住院率，减少，降低住院率，减少“挂床挂床”现象。现象。(1)(1)城镇职工参保人员，一个年度普通门诊费用城镇职工参保人员，一个年度普通门诊费用12001200元以下由个元以下由个人自付，人自付，1200120030003000元部分由统筹基金按标准支付：一级医院按元部分由统筹基金按标准支付：一级医院按40%40%支付，二级及以上医院按支付，二级及以上医院按30%30

58、%支付。支付。(2)(2)城乡居民参保人员，在符合条件的村卫生所和一级医院全面城乡居民参保人员，在符合条件的村卫生所和一级医院全面开展普通门诊即时结报，单次封顶开展普通门诊即时结报，单次封顶4040元，个人年封顶元，个人年封顶120120元；一般元；一般诊疗费诊疗费8 8元，由基金支付元，由基金支付6.56.5元，个人支付元，个人支付1.51.5元。元。(3)(3)引导合理就诊。引导合理就诊。住院医师、主治医师、副主任医师、主任医住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师门诊诊察费分别为师门诊诊察费分别为1010元、元、1515元、元、2020元、元、2525元，基金统一报销元，基金统一报销8

59、8元元。20152015年年9 9月月1 1日，日，再次再次对普通门诊诊查费进行了调整。对普通门诊诊查费进行了调整。（三）改革医保体系（三）改革医保体系三、如何改革4.4.试行单病种付费改革。试行单病种付费改革。筛选筛选3030个病种，试行单病种付费个病种，试行单病种付费( (中医、西医同价中医、西医同价) )，同一病种，在二级医院的定额费用比三级医院下降同一病种，在二级医院的定额费用比三级医院下降10%10%，在二级医院的自付比例比三级医院减少在二级医院的自付比例比三级医院减少10%10%。将符合条件。将符合条件的民营医院纳入单病种付费。同时严格控制医疗机构单病的民营医院纳入单病种付费。同时

60、严格控制医疗机构单病种的变异率，三级医院确定病种的变异率不得超过种的变异率，三级医院确定病种的变异率不得超过20%20%，二级医院确定病种的变异率不得超过二级医院确定病种的变异率不得超过15%15%。单病种付费遵。单病种付费遵循循“知情知情”原则，第一诊断符合单病种付费病种的参保住原则，第一诊断符合单病种付费病种的参保住院患者均应纳入单病种付费管理。院患者均应纳入单病种付费管理。（三）改革医保体系（三）改革医保体系三、如何改革5.5.实行次均费用限额付费。实行次均费用限额付费。根据医院等级、同等级医院开设科室和医疗水平的差距，分根据医院等级、同等级医院开设科室和医疗水平的差距，分别核定各家医院