心力衰竭(人卫第六版)

1、 heart failureheart failureheart failure心排血量心排血量心排血量心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力前前前负荷负荷负荷（舒张期容量）（舒张期容量）（舒张期容量）后后后负荷负荷负荷（射血阻抗）（射血阻抗）（射血阻抗）心率心率心率房室收缩房室收缩房室收缩协调性协调性协调性心脏机械结心脏机械结心脏机械结构完整性构完整性构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌炎

2、或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉

3、分流左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或细胞因子或细胞因子或细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因血管活性因血管活性因血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常子活性异常子活性异常子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水、钠潴留水、钠潴留水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿水肿水肿水肿水肿 肺瘀血肺瘀血肺瘀血

4、肺瘀血肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能心肌细胞功能心肌细胞功能心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死障碍和坏死障碍和坏死障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化功能恶化功能恶化功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展血管紧

5、张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用毒性作用毒性作用毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度过度过度过度过度氧化氧化氧化氧化氧化氧化肾素肾素肾素肾素肾素肾素- - - - - -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿代偿代偿代偿代偿失代偿失代偿失代偿失代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状心衰症状心衰症状心衰症状心衰症状体征加重体征加重体征加重体征加重体征加重体征加重治疗目标治疗目标治疗

6、目标治疗目标治疗目标治疗目标心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价体循环体循环体循环肺循环肺循环肺循环肺循环肺循环肺循环诊断标准 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全缩性、舒张性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHANYHA） 客观评定：客观评定：A A、B B、C C、D D期期 病因诊断病因诊断 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管

7、哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n n n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别（1 1）利尿剂）利尿剂 机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭力衰竭C C期的治疗期的治疗 原则：原则：

8、长期小剂量维持长期小剂量维持 不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、神经内分泌激活 低血压、氮质血症低血压、氮质血症排钾利尿剂：排钾利尿剂：作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，双氢克尿塞）双氢克尿塞） 口服，口服，252550mg50mg，2 23 3次次/d/d，较缓和较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、

9、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速，速尿）尿） 口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、强效快速、强效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂：保钾利尿剂： 螺内酯（螺内酯（spironlactonespironlactone，安体舒通）安体舒通） 口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更缓慢更缓慢 注意高钾注意高钾ACEACEACEACEACEACE血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原肾

10、素肾素肾素肾素肾素肾素AngAngAngAngAngAng I I I I I IAngAngAngAngAngAng II II II II II IIATATATATATAT1 1 1 1 1 1受体受体受体受体受体受体ATATATATATAT2 2 2 2 2 2受体受体受体受体受体受体ATATATATATAT3 3 3 3 3 3受体受体受体受体受体受体ATATATATATAT4 4 4 4 4 4受体受体受体受体受体受体血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩增殖增殖增殖增殖增殖增殖基质形成基质形成基质形成基质形成基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮

11、分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖凋亡凋亡凋亡凋亡凋亡凋亡血管完整性血管完整性血管完整性血管完整性血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1？ACEIACEIACEIACEIACEIACEI 抑抑抑抑抑抑制制制制制制激肽原激肽原激肽原激肽原激肽原激肽原缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮一氧化氮一氧化氮一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素

12、EDHFEDHFEDHFEDHFEDHFEDHF无活性肽无活性肽无活性肽无活性肽无活性肽无活性肽BK BBK BBK BBK BBK BBK B2 2 2 2 2 2受体受体受体受体受体受体ARBARBARBARBARBARB阻阻阻阻阻阻断断断断断断n n n 注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：心衰治疗的基石心衰治疗的基石心衰治疗的基石心衰治疗的基石心衰治疗的基石心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后可明显降低死亡率，改善预后可明显降低死亡率，改善预后可明显降低死亡率，改善预后可明显降低死亡率，改善预后可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能适用于心功能适用于心功

13、能适用于心功能适用于心功能适用于心功能A A A A A A（多种危险因素）多种危险因素）多种危险因素）多种危险因素）多种危险因素）多种危险因素）BCDBCDBCDBCDBCDBCD期期期期期期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与小剂量开始，逐渐增加剂量通常与小剂量开始，逐渐增加剂量通常与小剂量开始，逐渐增加剂量通常与小剂量开始，逐渐增加剂量通常与小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂合用合用合用合用合用合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用一般不与保钾利尿剂和钾盐

14、合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用ACEIACEIACEIACEIACEIACEI，换用换用换用换用换用换用ARBARBARBARBARBARBn n n 副作用：副作用：副作用：副作用：副作用：副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、低血压、高钾、低血压、高钾、低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUNBUNBUNBUNBUN 、咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿n n n 禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：CRF

15、CRF CRF CRF CRF CRF （肌酐肌酐肌酐肌酐肌酐肌酐225225225225225225mol/Lmol/Lmol/Lmol/Lmol/Lmol/L） 、妊娠、妊娠、妊娠、妊娠、妊娠、妊娠、 高钾（高钾（高钾（高钾（高钾（高钾（5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L）、）、）、）、）、）、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄药物：药物：药物：药物：药物：药物：卡托普利、贝那卡托普利、贝那卡托普利、贝那卡托普利、贝那卡托普利、贝那卡托普利、贝那普利、培垜普利、赖洛普

16、利等普利、培垜普利、赖洛普利等普利、培垜普利、赖洛普利等普利、培垜普利、赖洛普利等普利、培垜普利、赖洛普利等普利、培垜普利、赖洛普利等 机制：机制： 阻断血管紧张素阻断血管紧张素ATAT1 1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于ACEIACEI 注意事项：注意事项： 在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEIACEI是第一选择，但是第一选择，但ARBsARBs可作为替可作为替代使用代使用 禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN 药物：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等药物：缬沙坦、氯

17、沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等（ 机机制制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意：使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与不能与ACEIsACEIs、ARBsARBs联合应用联合应用 基础血钾基础血钾5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用 副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEIACEI合用时合用时 常用药：常用药：螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通） 起始剂量一般为起始剂量一般为20mg2

18、0mg，1 12 2次次/ /日日 机机制制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋 注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在症状的改善常在2 23 3月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/ /分分 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、

19、二度及以上房室传导阻滞支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的临床试验证实有效的 - -阻滞剂阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（ 1 1选择性）选择性） 卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）机制机制-抑制抑制NaNa-K-K- -ATPaseATPase，NaNa-Ca-Ca交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率 负性传导负性传导适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡

20、率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒应用注意事项：应用注意事项：应用注意事项：个体化原则个体化原则个体化原则以下情况减量：以下情况减量：以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；肾功能不全

21、；老年患者；甲减；低钾；肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键 多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋 、 和多巴胺受体，疗

22、效和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全于顽固性心功能不全. .机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型：n n n 扩张静脉扩张静脉扩张静脉：硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸酯类n n n 扩张动脉扩张动脉扩张动脉：ACEIACEIACEI、肼苯达嗪、肼苯达嗪、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n n n 扩张动、静脉扩张动、静脉扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪：硝普钠、哌唑嗪：硝普钠、哌唑嗪注意：注意：注意：低血压，特别是体位性低血压低血压，特别是体位性低血压低血压，特别是体位性低血压禁忌证禁忌证禁忌证：n n n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n n n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂摘自摘自摘自 2005 2005 2005年年年 ESCESCESC急性心力衰竭诊断及治疗指南急性心力衰竭诊断及治疗指南急性心力衰竭诊断及治疗指南三套车三套车三套车负重加鞭负重加鞭负重加鞭（正性肌力药物