外科学总论实习指导 - 临床技能实验教学中心

1、前 言 外科学总论实习指导是配合外科学总论教学而编写的。本册共有十八个实习内容，通过这些内容的学习和实践，要求学生对无菌观念有较深入的理解；学会正确使用手术的器械；并能较熟练地掌握手术基本操作，为以后的临床学习和工作打好基础。每次实习约需2小时，教师可根据教学计划作适当的安排。 编 者2002年4月目 录怎样进行外科基本操作实习实习一 始业介绍（医院）实习二 无菌术电视录象（学院电教室）实习三 打结缝合法（学院）实习四 外科感染病例示教 外科营养病例示教（医院）实习五 手臂消毒法（学院）实习六 病房小操作（医院）实习七 麻醉临床示教（医院）实习八 麻醉动物实验（学院）实习九 病例讨论会（学院）

2、实习十 烧伤病例示数（医院）实习十一 切开缝合术及外科器械介绍（学院）实习十二 休克电教（学院）实习十三 清创术（学院）实习十四 肿瘤病人示教（医院）实习十五 损伤包扎电教（学院）实习十六 绷带学（学院）实习十七 静脉切开动物实验（学院）实习十八 体液代谢电教（学院）·56·怎样进行外科基本操作实习一、外科基本操作实习的目的与要求 外科学总论是临床医学的一门重要学科，它的范围包括人体各系统的外科疾病的发生和发展规律、诊断、治疗和预防方法，以及手术技术和术前、术后的处理。学习分为外科总论和外科学各论二部分。总论是讲述外科疾病的基本问题如无菌技术、感染、麻醉、损伤、出血、休克，

3、水、电解质与酸硷平衡等。各论是讲述人体各系统的外科疾病的病因、发病机制、临床症状、诊断和防治方法。本学期外科学总论除上课外，每周安排一次实习，实习目的在于通过实践和示教，使同学们能将理论知识和临床实际相结合。练好基本操作、为以后的临床工作打下良好的基础。二、外科基本操作实习的方法 外科基本操作实习将以多种方式进行如实验室中动物实验，病房见习，门诊见习和教学巡诊等。 动物实验要练习基本操作技术，让同学们亲自动手，进行手术器械消毒，给予动物麻醉，在动物身上进行无菌手术，熟练切开、缝合、打结、止血等基本操作，并作手术后的观察与护理。 病房见习和门诊见习是在教师指导下，同学向病人询问病史、作体格检查和

4、血、尿、粪常规化验、读X线、利用各项检查资料，进行分析、作出诊断，并提出治疗方案。病房和门诊见习是培养同学独立思考、独立工作的重要方法。教学巡诊是根据病人的具体资料，由教师引导同学进行系统分析，得出结论。三、外科基本操作实习应注意事项 本学期外科基本操作实习分别在医学院和医院进行，同学们在实习中注意以下几点。 1、严格无菌技术：无菌术和抗菌术在外科诊疗工作中极为重要，是防止手术伤口感染、获得一期愈合的必要条件之一，稍有疏忽，都可能导致感染，增加病员痛苦，甚至危及生命。因此必须严格执行消毒灭菌工作，加强无菌观念。虽为动物实验，亦应遵守各项消毒制度。 2、要有实事求是的学习态度，遇事不可草率应付，

5、先将问题分析清楚然后进行。因为实习是当医生的开始，开端不良以后工作也将受到影响。所有学习都应听从老师的指导，要从基本做起，好高骛远必将妨碍学习的进展和实践脱节。本实习指导较详细地写出每次学习内容，要求同学们每次实习前先阅读一遍，实习时随带在身。 3、密切配合医疗工作：到医院实习时，应注意遵守医院制度，衣着要整齐清洁，每次都要带白大衣、口罩、帽子，应撂好放在书包中，不可穿着在马路上。进入医院时，走路、说话、操作都尽量轻柔。不在病人面前谈论病情危险恶化，或给病人以任何刺激的言谈，以免影响病人情绪。外科是一个分工合作的工作，要求高度的组织性与纪律性、分配工作后要按时完成，要配合医治需要，不能因实习而

6、增加病员痛苦。实习一 始业介绍【地点】医院。【项目】参观门诊、病房、消毒室及手术室。【目的与要求】通过参观综合性医院外科部门的组织、工作和有关的规章制度便于同学今后进行临床实习。【时间分配】参观门诊部、病房、消毒室及手术室共60分钟；同学互相讨论和提问10分钟；教师解答及总结10分钟；【实习前准备】教师应事先准备好： 1、与门诊部主任及护士长联系参观时间、人数、方式。准备好门诊卡、各种治疗单急诊室急救药品及器材如氧气瓶、止血带、夹板等。 2、请病房护士长准备好换药车上的药物、敷料及器械等。 3、与手术室护士长联系好参观人数和方式。 4、与消毒室负责同志联系好参观时间，并请其介绍高压消毒的操作过

7、程。另外应备好一张高压蒸气灭菌器的挂图。 同学们应准备好。 1、新洗净的帽子、口罩、白大衣和鞋子（塑料拖鞋或橡胶鞋） 2、随身带实习指导和笔记簿。【步骤】1、参观门诊部和急诊室 同学们在门诊部集中排队，先由老师简单介绍门诊工作和急诊室在整个医疗工作中的重要性和特点、然后参观病员就诊过程，包括挂号、就诊、换药、手术、化验、配药和住院手续。并参观外科急诊室的设备，了解外科急诊范围及急诊室在门诊部门的重要性。2、参观外科病房 同学们在外科病房门口集中排队，老师简单介绍外科病房的分科和工作特点，然后到各科病房参观。并在普外科病房重点了解外科病历记录、换药车药物、敷料和器械等。3、参观消毒室 同学在消毒

8、室集中，请消毒室同志介绍和示范高压灭菌器的操作过程，然后由老师说明消毒室在医院工作中的重要性，复习消毒的种类及高压灭菌器的构造原理及检查效能的方法。4、参观同位素室及60钴放疗室：使同学初步了解同位素测定在诊断与治疗疾病中的作用及其种类，了解60钴的放射治疗设备及用途。5、参观手术室： 同学们在手术室更衣间集中，戴好帽子、口罩、换上干净鞋子，由老师带领顺序参观无菌手术室，有菌手术室，敷料室，消毒室及器械室等。了解手术室在整个医院工作中的重要性，手术室的各项制度和设备那特点。【讨论与提问】 请同学总结本次实习的收获和体会。重点要求了解外科工作的特点、分科及临床工作中各个环节的相互联系。如何通过集

9、体劳动，适当的分工，做好医疗工作，讨论时如有问题随时提出。【参考资料】一、常用换药药品 1、酒精（Alcohol乙醇）：能使蛋白质脱水变性而具杀菌作用，70%（按重量）溶液作用最强。高浓度能使蛋白质凝固、在菌体外面形成坚固的膜、因而杀菌力反而较弱。 2、碘酊（Tincture Iodine）：能氧化细菌原浆蛋白的活动基因，并与蛋白质的氨基结合，使其变性，因而有强大的杀菌力，并能杀死霉菌、芽胞及变形虫等。2%碘酊用作皮肤消毒。 3、安尔碘：消毒杀菌剂，用于皮肤、粘膜消毒，适用于（1）外科洗手消毒，按规定用肥皂刷洗手及手臂一遍，流水冲净，无菌毛巾擦干，用无菌刷或无菌纱布取原液510ml，均匀涂擦一

10、遍。（2）肌肉，静脉及一般皮肤穿刺前消毒。（3）手术部位、外科换药，腰穿以及血培养等特殊穿刺部位的消毒。 4、硫柳汞（Merthiolate），制菌作用强于红汞，对细菌及霉菌有效，但对芽胞无效。刺激性及毒性皆低。常用0.1%水溶液消毒创面，0.1%酊剂消毒皮肤。溶液应避光保存、以防变质。 5、红汞（Mercurochrome）：制菌作用不强，穿透力弱，对组织无刺激性，2%水溶液可作粘膜或皮肤的消毒，2%酊剂消毒力较强，它能染红涂敷面，易于识别已消毒处，为其特点。 6、呋喃西林（Furacilin）：有广谱抗菌作用，能抑制一般格兰氏阳性和阴性球菌，1%溶液可供化脓性创面冲洗或湿敷。 7、过氧化氢

11、溶液（Lip.hydrgen peroxide）：含过氧化氢3%，溶液如与组织、粘液脓液等相遇即分解为水和氧气，发挥抗菌和去臭作用，但作用微弱短暂。常用于厌氧感染及组织含氧量低的创面作冲洗。又因它与组织接触即迅速产生大量泡沫，可机械地使脓块、血块脱落、纱布与组织分离、故又常用揭除干结的敷料、以减少病人痛苦。 8、高锰酸钾（Potassium pemanganate）：系强氧化剂，遇有机物、特别是发酵分解物，即放出新生态氧而具杀菌作用。为常用局部抗菌类剂、且有除臭的功效。 9、龙胆紫（Gentian Violet）：能与蛋白质之酸基或氨基结合而影响其代谢。故有抑菌作用、使用12%溶液、能使局部创

12、面结一保护膜。 10、硝酸银（Silver nitrate）：有收敛、腐蚀、抗菌作用。510%涂抹烧灼的粘膜创面。纯硝酸银结晶棒用以腐蚀水肿的肉芽。涂后用生理盐水擦洗。腐蚀时注意保护健康组织。 11、鱼石脂软膏（Icthyle oint）：棕黑色软膏样物质，含硫、易溶于水，具有温和的刺激预腐作用。其10%软膏可用于局部消炎。 12、金黄膏：用于未化脓的急性炎症，有消肿、止痛作用。二、换药室及换药车 1、换药室：为了避免感染及工作便利，外科病室最好设置换药室一间，专供处理创口，更换敷料。 换药室应保持清洁及相对无菌，最好设置在病房的一端，避免置于往来通道处。室内应有消毒设备如消毒锅、紫外线灯、消

13、毒药物、换药设备如换药车，聚光灯、治疗床及洗手设备等。 2、换药车：为使用管理方便，通常将换药所需设备全部安置在一个车上的固定位置，以便随时取用，也可将车推至病人床旁。 国产万能换药分上下二层，车下有敷料箱，存放绷带，多头带等敷料；车的一头有污敷料桶及洗手盆，一头有托盘。物品的安置一般是上层放三排，后排安放较大的无菌瓶罐，包括：浸泡持物钳的器皿；盛纱布，棉球，酒精棉球，纱条等物的瓶罐。中排放常用的药品如酒精、碘酒、硝酸银棒、汽油、龙胆紫等。前排放灭菌有盖器皿2-3个，盛放消毒镊子、导管、刀、剪等器械及凡士林油纱布。下层放置：大瓶液体如：无菌生理盐水或呋喃西林等罐洗溶液，大无菌包、治疗盘、治疗巾

14、。三、灭菌法 常用的灭菌法有三种： 1、煮沸灭菌法：100沸水，10分钟内可杀死绝大多数细菌、60分钟能杀死芽胞。将物品煮沸10-15分钟（必要时30分钟），是最常用而简便的灭菌法。 采用此法时应注意： （1）水面需淹没消毒的物品，否则露出水面的部分不能有效灭菌。 （2）水中加入碳酸氢钠使成2%溶液（每1.000毫升水，加20克碳酸氢钠）可提高沸点至105。 （3）煮沸的时间应从水沸后开始计算。 （4）硬水不宜作煮沸消毒用，因其中所含矿物质煮沸后易沉淀附着于用具及煮锅上。 2、高压蒸气灭菌法：为最可靠的灭菌法，当蒸气压力达到104.0137.3kPa(15-2016f/in2)时，温度可达12

15、1126。原理是：将大量热水蒸汽输入密闭的容器内，使容器内压力升高，温度也随之升高，一切细菌及芽胞均被消灭，因而经高压蒸汽灭菌后物品可达完全无菌。 高压灭菌器注意事项： （1）灭菌器效能的测验，检查包内和包外的灭菌指示纸带，如出现黑色条纹（包内色带为一根黑色条纹，包外色带为三根黑色条纹），表示达到灭菌要求。 （2）灭菌器内的物品不可装得太挤，包裹不宜过大（不超过40×30×30厘米）、过紧，瓶罐等应打开盖或气孔、以利蒸气循环及进入。 3、化学灭菌法： 常用的化学消毒剂有 （1）70%酒精（按重量）：浸泡时间为一小时以上，每二周要更换一次。 （2）纯来苏溶液：浸泡时间为30分

16、钟。 （3）氰氧化汞：1:1000溶液浸泡时间为30分钟。 （4）甲醛溶液：10%溶液浸液泡时间为30分钟。或用40%甲醛溶液的蒸气，在密闭的容器内，将物品置于架上熏一小时以上。 （5）新洁而灭溶液：0.1%溶液30分钟，可消毒金属，橡皮、塑料等器械无腐蚀作用，但对皮革、丝、假漆类制品能使之变质，不宜应用。 手术器械和物品的灭菌： （1）金属器械：用高压蒸气灭菌法或煮沸灭菌法。灭菌时、钳、夹不宜闭着，使各部均能直接受热。锐利器械一般采用化学灭菌法，紧急时可用煮沸灭菌，要用棉花缠裹其锋刃部分，以免变纯。 （2）精密器械：膀胱镜、胸腔镜等一般浸泡在1:1000氰氧化汞溶液或20%福尔马林溶液中消毒

17、、不可用酒精浸泡、以免溶化其光学部分的胶合质。 （3）玻璃、搪瓷类器皿：同高压蒸气灭菌法。小型器皿亦可用煮沸灭菌法。灭菌时，玻璃注射器两部分开包裹，以免受热而破裂。 （4）布单、敷料：用高压蒸气灭菌法，灭菌时间一般较长，在121.9下消毒45分钟。 （5）缝线、缚线：最常用的丝线，用高压蒸气灭菌法或煮沸法、一般应用灭菌一次的丝线；多次灭菌使丝线失去坚韧性，极易拉断。 （6）橡胶类物品（手套、引流物、导管等）：用高压蒸气灭菌法或煮沸灭菌法。高压蒸气灭菌时间不宜太长，以免损毁物品的质量；一般在121.6下为时20分钟。输尿管导管多浸泡在1:1000氰氧化汞溶液或10%甲醛溶液中进行消毒、浸泡前应将

18、消毒溶液注入导管腔内。 敷于干手套内外面的滑石粉应先经过高压蒸气的灭菌、布在121.6下，为时45分钟。 上述金属器械、玻璃、瓷、搪瓷类器皿、橡胶类物品和布单等，如果接触过脓液，必须在应用后置入2%来苏溶液中浸泡1小时进行初步消毒；然后用清水洗刷，再煮沸15分置，再擦干或晾干、保存。如果接触过带芽胞细菌（破伤风、气性坏疽等病例），则应须入2%来苏溶液中浸泡数小时；然后洗刷和煮沸1小时，再擦干或晾干，保存。接触过脓液或带芽胞细菌的敷料、应即予以焚毁。 （7）塑料管和有机玻璃类物品：塑料管虽可用高压蒸气灭菌，但其耐热性较差，容易变软、变形、且可影响其透明度，因此，最好采用10%甲醛溶液浸泡灭菌法（

19、4小时），然后再用40-45的生理盐水冲洗，有利于甲醛的蒸发。有机玻璃类物品不宜用高压蒸气来灭菌、多采用10%甲醛溶液浸泡法。四、手术室的条件和一般规则： 手术室最好设在医院外科病房的上层，在安静的、容易保持清洁的，但距离外科病房不太远的地方。设在医院的底层是不适宜的，底层的飞尘一般较多。 手术间不宜太大、不宜在一手术间设有几个手术台同时进行手术。每间大小一般以2540平方米为宜，仅放置一个手术台；最好还附有较小的洗手间及器械，物品准备间等。重要的是，灭菌手术间与污染手术间必须完全分开，器具、物品等也应严格分开，除了保持适宜的容温（20-25）外，合理的手术室重求严格的清洁和良好的通气。 1、

20、严格的清洁：为于保持严格的清洁，手术室的地面，墙壁应光滑，无孔隙，容易擦洗，不受化学消毒剂的侵蚀；地面最好用磨石、墙壁最好油漆或用磁砖。墙角和墙壁、地面、天花板交界处宜呈弧形，以防止尘埃的堆积。门窗装置要紧密，不使尘埃或飞虫进入。暖气装置不宜置于隐蔽处，以便清洁。并避免热空气使尘飞扬。 手术间内只允许放置必须的器具，便如手术台、器械台、麻醉机、麻醉台、无影灯、吸引器、输液架、踏脚凳等、以减少堆积尘埃或细菌附着。 2、良好的通气：手术室的空气要流通，进入的新鲜空气要不带尘埃，因此，通气设备最好具有过滤装置。不宜开放直通外边的门窗，以避免阵风。对空气进行灭菌，近年来用紫外线照射。 3、手术室的一般

21、规则：每次手术完毕后、必须洗净手术间地面上的污液，清除地面上敷料、杂物。每日手术完毕后。必须用肥皂水和热水刷洗地面，并擦净手术台、器械台、无影灯等。每日还应大清洁一次、彻底清除墙壁、墙角、门窗等处的积尘、擦洗各项器具、物品。手术间如被污染，应彻底用化学消毒剂（一般用2%来苏溶液）进行擦洗。 进入手术室的人员必须换上手术室的清洁鞋、帽、带口罩（盖住鼻子），穿着手术室的清洁衣、裤、患有上呼吸道感染的工作或参观人员，均不许进入手术室；必须进入时，亦应带两个口罩。 在手术准备和进行期间、手术间应保持严肃、安静、避免不必要的走动；不允许不必要的谈话。实习二 无菌术电教【地点】医学院电教室【项目】1、手术

22、室的布局要求、急救中心。2、外科基本技术操作、无菌术。3、狂犬病。【目的和要求】 1、通过本次实习，要求同学掌握抗菌无菌技术，孰是正确，孰是不正确，以配合同学实习时有正确的无菌概念。 2、通过狂犬病病人录像，掌握发病时症状及诊断处理原则，结合理论教学。 3、要求同学了解切开、缝合、止血、打结等外科基本技术。【实习内容】 1、详见电视录像片。 2、组织同学以小组为单位进行讨论，教师可提问。实习三 打结缝合法【地点】医学院外总实验室。【项目】打结、缝合、了解常用的外科器械【目的与要求】 1、打结和缝合是外科手术基本功，通过本次实习，要求学会单手打结，双手打结，持针器打结及常用的几种缝合方法。课余时

23、间仍需要经常练习，以求巩固，最好每分钟能打60个单结。【时间分配】 1、教师示教打结及缝合和简介外科手术器械。 2、同学们分成二组，分别练习打结及缝合，交叉进行，共40分钟。 3、每组推选1-2位同学作打结，缝合、大家评议，共10分钟。 4、小结10分钟。【实验内容】 一、打结 打结是外科手术最基本的操作之一，主要用于血管结扎和创伤缝合时。如打结不正确，使结扎线滑脱，可造成术后继发性出血，给病员带来不必要的痛苦，甚至危及生命。 （一）结的种类：常用的有方结，外科结和三重结。 1、方结：为手术中最常用的一种，用于结扎一般血管和各种缝合时的结扎。 2、外科结：第一道线重复绕两次，使磨擦面大，打第二

24、道结时不易松脱，因此牢固可靠。用于结扎大血管。 3、三重结：打成方结后，再加第一道单结，如此结扎更为稳固，用于结扎重要组织，如大血管或较多组织的结扎。此外，肠线、尼龙线等，因不易扎紧，须作三重结。 常产生的错误有假结和滑结： 4、假结：为二道动作相同的结所成，此结易滑脱。 5、滑结：打方结时，如二手用力不均，只拉紧一根线，则虽然二手交叉打结，结果仍形成滑结，而非方结，亦易滑脱，应尽量注意避免发生。 （二）打结方法：有单手打结、双手打结，血管钳打结。单手打结又有左右手之分。一般以左手单手打结最方便或顺手。现介绍几种打结方法。 1、单手打结法：方法简便，应用广、用线较省，速度较快；可以节省时间、但

25、如操作不当，易成滑结。单手打结法可由左手或右手操作，但应着重训练右手打结。2、双手打结法：所需的线较长，用于手术深部组织的结扎或缝合。打结时必须注意以下几点： （1）打结收紧时要求三点（二手用力点与结扎点）成一直线，不可成角向上提起，否则易使结扎点容易撕脱或线结松脱。 （2）要打成一方结，二道打结方向就必须相反，即两手需交叉，否则即成滑结。如两手呈前后方向交叉打结，较左右方向交叉打结更为方便和切合实际应用。3、血管钳打结法： 血管钳打结法适用于结扎线过短，或创口深处的结扎但深入打结必须可靠。用血管钳打结，只要记住把血管钳放在缝线的较长端与结扎物之间，用长头端缝线环绕血管钳一圈后，再打结即可正确

26、。二、缝合 缝合是将已切开、切断的组织或器官进行对合或重建其通道，是保证良好愈后的基本操作。缝合方法虽多种多样，但不外单纯缝合、外翻缝合和内翻缝合三类，每一类又可分为间断和连续二种。 1、单纯缝合：用于被切开的两边缘对合起来，如皮肤、肌肉、肌膜等。间断缝合中又可分为单纯间断缝合和8字形缝合。连续缝合又可分为单纯连续缝合和连续锁边缝合。 2、外翻缝合：用于被缝合的两边缘要求内面光滑时，如腹膜的关闭，血管的吻合等、也应用于松弛皮肤的外翻缝合。外翻缝合又可分为间断和连续两种。间断外翻缝合方法也称褥式缝合。 3、内翻缝合：用于被缝合的两边缘要求外面光滑，组织内翻的缝合，如胃肠道吻合时，全层内翻缝合。内

27、翻缝合也可以为间断和连续两种。胃肠道深肌层缝合方法，虽属单纯缝合，但有内翻作用，故也可列入此类。特殊的深肌层缝合有荷包缝合。实习四 外科感染病例示教 外科营养病例示教【地点】医院门诊部及外科病房【项目】常见化脓性及特殊性炎症病例示教、外科营养病例示教【要求与目的】要求通过本次实习、能够进一步认识各种常见外科感染的临床症状体征和治疗原则、巩固课堂讲述的理论知识、了解外科营养在临床的应用。【实习方法】 1、按照具体情况。分别在医院的外科门诊和病房进行示教。分组互换所见病例。 2、本次实习项目，要求同学事先预习外科学教科书。本实习中的附录可供参考。【实习内容】 一、脓毒症，是有全身炎症反应表现，如体

28、温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。 菌血症 是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者，在临床上多有明显的感染症状。 病因：导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和机体抗感染能力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染、如大面积烧伤创面感染，开放性骨折合并感染，急性弥漫性腹膜炎。一些潜在的感染途径值得注意，如静脉导管感染（Catheter-related infection）、肠源性感染、糖尿病、尿毒症、长期应用皮质激素或抗癌药的病人。 临床表现：骤起寒战，继以高热可达40-41，或低温，起病急，病情重发展迅速；头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠

29、、烦躁、谵妄和昏迷；心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难；肝脾肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。 实验室检查：白细胞计数明显增高，可达（2030）×109/L以上，或降低，左移，幼稚型增多，出现毒性颗粒；可有酸中毒、氮质血症及多器官功能不全的表现寒战高热时血培养阳性。 治疗：1、原发感染灶的处理。 2、抗菌药物的合理之间。 3、全身支持治疗和对症治疗。疾病名秒病原菌好发部分临床表现治疗原则痈多为金黄色葡萄球菌多见于皮肤较厚的背部及后颈部。1、是多数毛囊和皮脂腺的化脓性炎症，浸润范围较广。2、迅速扩大，组织坏死，伴有全身症状。（1）大片酱红色炎症浸润区。（2）中央区皮肤坏死，疮口呈蜂

30、窝状（3）易向四周发展，与正常组织界限不清。（4）多伴有全身症状，如寒战体温上升，疼痛等。1. 小面积的痈用热敷。2. 大面积的痈作十字形或井字形切开，俟坏死脱落，肉芽生后长再植皮。疖同上头面、背及臀部、颈。是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。1、是一个毛囊和皮脂腺的化脓性炎症。2、初期为圆形、疼痛、红肿的小硬块，无全身症状。3、以后变成黄白色脓栓，破溃排出，成脓腔。早期，热敷。不可挤压已有脓栓者可予切开。脓肿各种化脓性细菌。以金黄色葡萄球菌最多见。1、原发于局部损伤多见于血肿和异物留存处。2、继发于其它类型的化脓性感染，如急性蜂窝织炎，淋巴结炎，丹毒等的后期。1、浅位的脓肿，呈完全局限

31、化与正常组织界限清楚。脓肿略高于体表，有红热，疼痛等典型症状，并有波动。2、深位脓肿的局部症状不著，无波动，无肿胀或压痛，但有明显的全身症状。成熟时要切排脓，切开排脓注意点有：1、在波动最明显处切开。2、切口大小以保证引流通畅为依据。3、切口位置要选择最低部位。4、注意避免操作血管。5、切口方向依照皮肤纹理。急性蜂窝织炎溶血性链球菌、金黄色葡萄糖菌，厌氧性细菌。原发性，在不同程度的局部损伤后，继发性，在淋巴道或血行性感染或其他局部化脓性感染，直接扩散而来。浅位：局部红肿、逐步明显变大压痛明显。深部：局部症状不著，但压痛存在，全身症状有，发热寒战预后差。抗感染治疗，局部热敷，切开引流。急性淋巴管

32、炎金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。皮肤的任何部位，四肢较多见。网状淋巴管炎：呈区域性红、肿、痛、热症状，与正常组织分界明显。管状淋巴管炎，呈一条或多条红线，坚硬有压痛，自原发感染处出发行向淋巴结。局部休息，患肢抬高感染区热敷，全身给大量抗菌素。二、破伤风： 1、破伤风是由破伤风杆菌自破损的皮肤或粘膜侵入机体而引起一种特殊的外科急性感染。这种杆菌是厌氧杆菌，它可以产生痉挛毒素和溶血毒素。痉挛毒素对机体最有害，它对神经系统特别亲和力，能引起肌痉挛。 2、破伤风的潜伏期平均为2周。一般先有乏力、头晕、头痛、咀嚼乏力、反射亢进、局部疼痛、肌僵直等先驱症状。接着出现肌肉紧张性收缩，先是影响咀嚼肌，病人张口

33、困难以后肌痉挛由面部、颈扩散至躯干、四肢。出现张口困难、牙关紧闭，面肌痉挛。颈项强直、角弓反张、阵发抽搐是本病典型体征。肺炎为主要并发症，喉头痉挛室息为死亡主要原因。 3、对破伤风的治疗：单独一室、避免刺激。严密观察、细心护理。原有伤口应彻底清创，尽早使用抗毒血清。每日2-10万单位，视病情而定。应用各种镇静剂抗痉挛是治疗关键。加强营养，注意电解质平衡。保持呼吸道通畅（必要时气管切开）防止肺炎发生。 4、对破伤风的预防有自动免疫和被动免疫二种，自动免疫为注射破伤风类毒素，皮注三次，首先0.1毫升，后二次各为1毫升，每次间隔3-6周，以后再每年强化注射一次，被动免疫法为受伤后皮下注射破伤风抗毒素

34、（TAT）1500单位。三、肠外营养 凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，都是肠外营养的适应症。肠外营养制剂有葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸溶液、电解质、维生素、微量元素和生长激素等。将各种营养素在体外混合成全营养混合液的方法最合理。了解肠外营养的输入途径和并发症。四、肠内营养 凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。了解肠内营养的适应症、配制和并发症的防治。实习五 手臂消毒法【地点】医学院外总实验室【项目】 一、洗手法。 二、穿灭菌手术衣。 三、戴灭菌手套【目的与要求】本次实习是一次外科无菌技术最基本的操作，也是最重要的一部分，通过本次实习要求同学： 1、建立无菌概念。

35、2、学会洗手、穿手术衣及带手套的正规操作。【时间分配】 教师示教 20分钟 同学练习 50分钟 总结 10分钟【实验内容】一、洗手法： 1、肥皂水洗手法 （1）脱去外衣，换上手术室衬衣、衬裤。挽袖至肘关节以上三寸处。带帽子、口罩。口罩应遮盖鼻孔。 （2）剪短指甲、并除去甲缘下的积垢。 （3）用肥皂及清水将前臂按普通洗手法清洗一遍。 （4）用无菌刷沾10%中性肥皂液顺序刷手、前臂至肘上2-3寸（相当于上臂的1/2）。刷时要用相当力量、特别注意甲缘下，指间及肘部。用温水冲洗。冲时、使水自手指流向肘部，不可由肘再流向手，如此刷3分钟。另换一无菌刷，按上法再刷2次，各刷3分钟，刷的高度以不超过第一次为

36、度（上臂的1/3）。 （5）每侧用一块无菌小手巾或纱布自手指向上擦干手及前臂。 （6）浸手于70%酒精桶中，用纱布揉擦双手及前臂、酒精平齐肘部3-5分钟，然后将双手举在胸前准备载手套。 2、新洁而灭洗手法： 用肥皂和清水洗手，前臂和肘部，以小毛巾擦干后，将双手及前臂泡于1:1.000新洁而灭溶液内5分钟。干后即可带手套。因肥皂能降低新洁而灭的杀菌效力，故泡手前，必须将肥皂液冲净。每桶新洁而灭用40人次。 3、其他消毒液洗手法： 目前各种类型的消毒、洗手液较多，较常使用的是碘附消毒液，使用更简便，消菌效果可靠，具体方法如下：按规定用肥皂刷洗手及手臂一遍，流水冲净，无菌毛巾擦干，用无菌刷或无菌纱布

37、取原液5-10ml，均匀涂擦一遍即可。二、戴手套 洗手完毕，准备戴手套。一般常用干的或湿的橡皮手套，其戴法略有不同。 1、戴干手套法：先穿好手术衣，然后先用左手从手套包提取手套的翻转部，先戴于右手上；注意勿触及手套的外面。以后用已戴手套的右手伸入右手手套的翻转部之下，戴于左手上。戴时注意勿使已戴手套的右手触及左手皮肤。将手套的翻转部放下，遮住手术衣的袖口。戴好手套后，用灭菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉。 2、戴湿手套法：提起手套的翻转部，灌入盆内的消毒水，两手顺序插入手套后，举起双手，挤出手套内的水，使自腕部流出。然后，穿手术衣，再将手套翻转部放下，套于手术衣的袖口上。戴湿手套法 带手套注意要

38、点： 1、不论戴干、湿手套、皆应整副取出，而后戴上，取持手套时、手指捏执手套反折面。 2、初戴上手套时，手指部分常不易立即平服，此时可用纱布向上轻推，不宜用手指牵扯。 3、手套戴好后，若不立即进行手术，须将两手置于胸前，用消毒巾或纱布掩盖，以免灰尘沾染。 4、带手套时，一般先带左手再戴右手，图中所示适相反，仅供参考，可自改换之。 5、手术过程中发现手套有破损时，应随时更换，防止手上残存细菌沾染伤口。五、穿手术衣 自器械桌上取手术衣。拿住衣领的两角，展开衣服，注意勿将手术衣正面对向自己；迅速将两手插入衣袖内；由巡回护士在背后拉紧领带系住。继之交叉双手，提起腰带，仍由巡回护士接过系好。将手套翻转部

39、遮盖手术衣袖口。 连接手术时的更衣法： 1、手术后冲洗干净手套上的血渍，先脱手术衣，后脱手套，当脱手术衣时，将衣袖翻转向手的远方扯脱，使手套的腕部随之回转于手 先用仍戴手套的右手脱去左手手套至手指根部，再以左手手指脱去右手手套后，用右手手指在左手根侧推下左手手套。脱手套时，注意不使手套外面触及皮肤。 图2-12 连接手术时脱手套法 2、浸手于70%酒精或其他消毒液桶内3-5分钟。 3、戴手套，穿手术衣。小结 1、教师总结本次实习中有关洗手及穿衣戴无菌手套应注意的事项，加强同学的无菌概念。 2、洗手后进行手的细菌培养。培养结果、下次实习时公布。实习六 病房小操作【地点】医院。【项目】病房治疗操作

40、包括：换药、注射、拆线、胃肠减压、洗胃、导尿和灌肠等。【目的与要求】通过实习初步了解和掌握一些病房的治疗工作。【实习内容】一、换药：1、目的：观察和清洁伤口，促使早日愈合。（1）常用敷料为：凡士林纱布：用于排脓，保护肉芽，促进伤口愈合。盐水纱布：保护组织，无杀菌作用，只作引流用。高渗盐水纱布：用于水肿之肉芽组织。药液纱布：如呋喃西林，多粘菌素溶液用于感染伤口。对于厌气菌感染之创面用双氧水或高锰酸钾溶液，以制止细菌生长。九一丹：外用中药，提脓去痛，治一切溃疡。生肌散：外用中药，能生肌收口。（2）引流物。不宜过硬，以免刺激伤口或压迫内脏及器官，如血管破裂，肠管压迫性的坏死等。纱布引流条：用药液浸湿

41、，填入伤口。橡皮管：用于较深之脓腔，并可自皮管注入药液作冲洗脓腔用。橡皮片：用于小创伤口。胶布撕法2、方法：（1）换药前的准备：戴消毒口罩、帽子和洗手。敷料取法（2）换药技术及注意事项：动作轻柔，如粘着创面的敷料不可用力撕，可先用药液浸湿，避免损伤组织和增加病员痛苦。敷料外层用手揭开，贴近创面的敷料用消毒镊子。洗清创面宜用盐水棉球蘸去创面的分泌液和脓液，不可擦试。持镊要稳，尖端不得碰及他物，镊柄不能低垂，以免药液反流造成伤口感染。酒精清洁创口应由内向外，不宜由外向内，以免将细菌带入伤口内。创口小，引流不畅时，应扩大创口，但不宜挤压，以免炎症扩散，或造成全身感染。对创口大，创面肉芽组织好，可用胶

42、布牵拉，使创缘接近，缩小创口，促使早日愈合。过多的肉芽组织可用石炭酸或硝酸根腐蚀，也可剪除。如有线头、死骨、弹片、腐肉等异物均需除去。引流物放到底，勿使形成窦道，引流不畅等。 11有明显渗血的创口，可用纱布填塞加压包扎。 12创口处理好后，需用消毒敷料复盖。小伤口用胶布固定，大者须加绷带包扎，但不宜过紧，以免影响血液循环。二、注射：注射是给予药物的一种方法，其优点在于注射后药物在短时间内可以达到血液中，以发生治疗作用；且用药量少而剂量准确，方法简便。 注射方法：可分为皮内、皮下、肌肉及静脉等，而以后者发生效率最快、肌肉及皮下次之。1、皮内注射：（1）临床应用： 局部麻醉的先驱步骤。 皮肤敏感试

43、验。（2）病人姿势及注射部位： 除局麻应根据病人手术的不同而决定外，其他采取坐位或卧位均可，其部位以前臂为主。（3）注射方法： 局部消毒。将抽好药液之注射器与皮肤几乎成水平方向刺入皮内。徐徐注入药液，准确者可见皮色变白，显出毛孔，即所谓白晕。拨出针尖，以消毒棉球轻压之。（4）注意点： 注射药液不可太多。注射器要小，针尖要细而尖锐。针头刺入，不宜太深，以免刺入皮下或肌肉。2、皮下注射：（1）临床应用： 药物注射以1-2毫升为宜。生理盐水可大量连续滴入。预防注射。（2）病人姿势及注射部位： 坐位或卧侧均可，其部位以上臂的外前侧为主。（3）注射方法： 局部消毒。 用左手拇食两指起注射之皮及皮下组织，

44、右手持针与肢体成20-30度角刺激入。 注射后如无回血现象，注射入药物。 拨出针头，用酒精棉球轻压注入部。（4）注射注意点：针头刺入角度不得超过45度，深度以1-1.5厘米为宜，以防刺入肌肉。注射器，是以2-5毫升为宜，针头可比皮肉注射者稍粗。刺入后如有回血应改换针头方向或部位。3、肌肉注射：（1）临床应用： 各种有刺激性的药物注射，如青霉素、链霉素、奎宁、肝精等。自家血液注射。（2）注射部位：应选择肌肉较厚部位，如臀大肌、三角肌、胸大肌等，一般以臀大肌为主。为了避免伤及坐骨神经，在注射时需选择适当部位，其方法有三：在一侧臀部之中点画相互交叉之二线；横线自髋臼上缘向后之水平线，直线为此中点交叉

45、之垂直线。将臀部划成四区注射最为适宜。自尾骨尖向髂前上棘联结一线，在此线之外三分之一与三分之二交界处，即为注射点。（3）病人的姿势：如采取臀部注射时，病人采取半卧位或俯卧位，两下肢稍内旋，使臀肌松驰。（4）注射方法：局部用酒精或安尔碘消毒。施行臀大肌注射时，注射者将左手平放于局部，以拇食指固定局部肌肉；并拉紧皮肤；右手持注射器，持握笔式迅速垂直刺入肌肉，然后将针筒芯抽回一下，观察是否有回血。如无回血则徐徐将药注入，这时当以左手固定针头。注完药物时，左手以棉花球压在针眼处，右手迅速拨针，左手立即紧压局部片刻，促使药物吸收和防止出血。（5）注射注意点： 准确选择注射点。 严密消毒。 油剂药物宜用粗

46、针头。 在注射时，当嘱病人肢体静止不动，以免针头折断。4、静脉注射： 应用静脉注射，药物发生效力最快，剂量准确，且可将所需全量一次注入，并有随时控制速度或停止注射之便利。故在用药量大及有刺激性药时均可采用此法。（1）注射部位： 经常采用者，为肘窝部的正中静脉或足部的大隐静脉。因其血管浅表且粗大，便于注射，尤以前者为最多用。（2）注射方法： 患者采取卧位或坐位，以前者为佳。在注射点之近心端，缚以橡皮带，或由助手握紧，使患者握紧拳头，有助于静脉充血怒张。局部以安尔碘或碘酊及酒精消毒。注射者左手拇指拉紧皮肤，右手持针在怒张静脉之上面或侧面刺入，先刺入皮肤再刺入血管而后与之平行，并稍向前进。 如有回血

47、则证实已刺入静脉，此时松开橡皮带缓慢注入药物，拨出针头后轻压刺入处。（3）注射时常见过失： 针头刺入太深，达血管后面之深部组织中，此因左手拉皮下不够紧，血管未固定之故。 针头刺入血管内的部分太少，当时呈有回血，但当橡皮带松开时，血管膨胀力骤减，其腔缩小，因而针头脱出，药物即注入皮下。有时针头斜口一半刺入血管腔，一半皮下，故注射器内可见回血，而注射时一部分药液流在皮下。 有时因静脉多次注射，血管壁因受药物刺激而增厚，当时血管虽易见，但其管腔却小，故难以注射。 老年人因皮下脂肪少，皮肤松驰，血管硬化，血管易于滑动，针头不易刺入。此时不采用先刺入皮下再刺入血管的方法，而直接刺入皮肤及血管。4、注射注

48、意点：要采取十分合适的姿势。局部严密消毒。血管选择很重要，要比较直的，粗的，不易滑动的最好。在针头刺入前，要将注射器内的气泡驱除，免除空气注入，注射时需要缓慢。在注射过程中切勿任意移动，以免针头滑出。注射时皮下有隆起或疼痛时，应即刻拨出，更换他处另行注射。三、拆线：用肠线缝合的伤口不拆线，金属与丝线缝合的伤口应拆线，拆线早晚，取决于病人的一般情况，伤口的大小及伤口的部位；早期拆线疤痕虽小，但容易裂开，拆线过晚，丝线刺激时间过长，容易感染，疤痕大，故要根据具体情况决定。 一般清洁缝合之创口，也可因部位的不同，而拆线的日期早晚不一，如头皮，面部，颈部，清洁缝合的创口，约4-5天拆线。而胸部、腹部清

49、洁缝合创口，一般在7-8天，四肢约需10-12天天拆线。操作步骤： 1、拆线时的消毒如手术一样严密，创口用75%酒精或安尔碘拭擦。 2、在线结之一边提起，将埋于组织内之线露出少许，靠边皮肤剪断，然后从另一端将线拉出，可以防止创口感染。 3、拆除丝线后再用酒精试擦一次。四、洗胃： 1、目的：将胃内容物冲洗出来，常用在胃运动障碍，发酵，慢性胃炎分泌过多，胃扩张，幽门梗阻及各种中毒症，又为胃手术前的准备工作。 2、方法： （1）患者坐位，胸前铺以防水布，如昏迷患者可采取仰卧位。头部转向一侧。 （2）插入胃管：事先在胃管前端涂以液体石腊油，请患者张口，从口插入至咽喉部再吞咽，勿使呕吐，成人插入50厘米

50、已达胃内。 （3）将皮管外端之漏斗抬高，约高于病人头50厘米左右，然后徐徐把灌液到入，到相当量时随将漏斗放低，利用虹吸原理，将胃中液体引出，待胃中液体下流时，再将漏斗抬高继续灌入灌洗液，如此反复至液体清时为止。 3、灌洗液： （1）生理盐水或用3%NaCl，目的；清洗胃内容物。高渗盐水有利于减轻胃壁水肿。 （2）1-2%硼酸水，适用于胃炎及粘液分泌过多。 （3）2-5%碳酸氢钠液。 （4）0.02-0.1%高锰酸钾溶液。适用于各种中毒。4、灌洗胃的相对禁忌症： （1）主动脉瘤。 （2）心脏瓣膜病。 （3）动脉硬化症。 （4）胃溃疡。 （5）呼吸困难。 （6）老年或妊娠者。 （7）肝硬化食管静脉

51、曲张。五、胃肠减压。 常用于胃肠穿孔，胃肠手术及肠梗阻时。 普通胃管 从一侧鼻孔插入胃内，插管的方法与洗胃同，但该管插入后要连接在一吸引器上或定时抽出胃液。注意观察胃液的颜色。六、导尿：1、目的： （1）各种原因引起的尿潴留，其它处理方法无效者，可以使用导尿。 （2）泌尿系统疾患的尿常规检查，如女性尤为必要。2、方法： （1）仰卧，分开两腿，会阴部消毒，尿道口铺消毒巾，带消毒手套操作。 （2）右手拿导尿管的中部，涂石腊油。左手夹住阴茎向下牵拉使尿道变直。（此操作过程如不带手套，则右手以消毒钳持导尿管，左手包绕消毒纱布操作）。 （3）轻轻插入导尿管，达内括约时可能有阻力，该时请患者深呼吸，减少紧张。 （4）如入膀胱即有尿流出。2、注意点 （1）严密消毒。 （2）插入时勿用力过猛，以免损伤尿道粘膜及增加病人痛苦。 （3）插入勿过长，以免弯曲于膀胱内。 （4）如需保留导尿，可将导管固定于阴茎包皮上；如用气囊导尿管，则向通往气囊的侧管内注水10-15ml。 （5）如长时间保留导尿，则需10-14天更换导尿管一次。七、