2018年乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审标准解读及实施策略(整合版)

1、乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审标准解读及实施策略内容提纲一、等级评审目的和原则二、等级评审标准解读三、等级评审方法四、迎接评审的应对策略（一） 评审的目的加强基层医疗卫生服务体系建设，促进我市乡镇卫生院和社区卫生服务中心的标准化建设和规范化管理；建立起符合自身实际和发展目标的乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审评价制度、体系和机制；提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心的服务质量和技术水平；促进基层医疗卫生人才队伍建设；优化就医环境，规范执业行为；充分发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心在基本医疗、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、预防保健、康复等方面的综合服务功能，不断增强人民群众的获得感，提

2、高人民群众的信任度和满意度。一、等级评审目的和原则（二） 评审的原则（一）按照“以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”的原则开展乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审。 （二）将乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审工作与推进基层医疗卫生综合改革紧密结合，与满足基层居民医疗、卫生、健康服务需求相结合，共同促进，共同发展。 （三）将定期评审、周期性评审和不定期重点评价有机结合，促进评审工作制度化、规范化，健康有序发展。 评审工具-PDCA循环（戴明环）执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划处理Ac

3、t：积累经验全面推广持续改进 PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果（一）乡镇卫生院服务能力评价标准解读（二）社区卫生服务中心服务能力评价标准解读二、等级评审标准第一章 功能任务和资源配置第二章 基本医疗和公共卫生服务第三章 业务管理第四章 综合管理检查项目检查内容检查结果机构名称 执业注册第一名称为乡镇卫生院，原 则上，名称格式为：县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院。符 合不符合医疗安全评价前一年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上负主要责任的医疗事故。符 合不符合

4、机构管理无对外出租、承包内部科室等行为。符 合不符合前置条件（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读 本标准适用于所有乡镇卫生院/社区卫生服务中心。 本标准共设置4章100/90条，用于乡镇卫生院/社区卫生服务中心自我评价与改进，并作为对乡镇卫生院/社区卫生服务中心实地评价的依据。1.条款分布章节基本条款推荐条款（）第一章 功能任务和资源配置12/100/1第二章 基本医疗和公共卫生服务29/265/5第三章 业务管理36/327/3第四章 综合管理11/120/2合计88/7912/112.评价结果表达方式评判原则：凡是评价 B 档“良好”者，必须先达到C档“

5、合格”要求；凡是评价 A档“优秀”者，必须先达到 B档“良好”要求。 档次项目ABCD结果表述优秀良好合格不合格情况表述有持续改进或成效良好有监管、有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章，但未执行（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读3.评价结果类别基本条款（88/80 条）推荐条款（12/10 条）C 档B 档A 档C 档B 档A 档甲等100%100%60%60%30%20%90%80%60%50%30%20%乙等95%95%50%50%20%10%/（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读 1.1 功能任务 1.1.1基本功能 1.1.2主要任务 1.2 科室设置 1.2.1临床科室 1.2.

6、2医技及其他科室 1.2.3公共卫生科或预防保健科 1.2.4计划生育科 (无) 1.2.5职能科室第一章功能任务和资源配置1.3 设施设备 1.3.1建筑面积 1.3.2床位设置 床位设置 1.3.3设备配置 1.3.4公共设施1.4 人员配备 1.4.1 人员配备第二章 基本医疗和公共卫生服务 2.2.1.3内（儿） 科医疗服务 (无) 2.2.1.4 外科医疗服务 (无) 2.2.1.5妇（产）科医疗 服务 (无) 2.2.1.6 全科医疗服务 2.2.1.7 中医医疗服务 2.2.1.8眼、耳鼻咽喉医疗服务 (无) 2.2.1.9 口腔医疗服务 2.2.1.10 康复医疗服务 2.2.

7、2检验检查服务 2.2.2.1 检验项目 2.2.2.2 检查项目2.1 服务方式 2.1.1 门急诊服务 2.1.2 住院服务 住院服务 2.1.3 家庭医生签约服务 2.1.4 转诊服务 2.1.5 远程医疗服务 2.16 出诊服务2.2 服务内容和水平 2.2.1 基本医疗服务 2.2.1.1 病种（见附件） 2.2.1.2 急诊急救服务 2.2.3 公共卫生服务 2.2.3.1 居民健康档案管理 2.2.3.2 健康教育 2.2.3.3 预防接种 2.2.3.4 儿童健康管理 2.2.3.5 孕产妇健康管理 2.2.3.6 老年人健康管理 2.2.3.7 高血压患者健康管理 2.2.3

8、.8 2型糖尿病患者健康管理 2.2.3.9 严重精神障碍患者管理第二章 基本医疗和公共卫生服务 2.2.3.10 肺结核患者健康管理 2.2.3.11 中医药健康管理 2.2.3.12 传染病及突发公共卫生事件报告和处理 2.2.3.13 卫生计生监督协管 2.2.3.14 重大公共卫生项目 2.2.4 计划生育技术服务 2.2.4.1 计划生育技术服务2.3 服务效果 2.3.1 服务效率 2.3.2 满意度3.1 执业与诊疗规范管理 3.1.1 执业管理 3.1.2 规范诊疗3.2 医疗质量安全管理 3.2.1 医疗质量管理体系和制度建设 3.2.1.1 医疗质量管理体系 3.2.1.2

9、 医疗质量管理制度 3.2.2 医疗质量管理制度落实 3.2.2.1“三基”培训与考核 3.2.2.2 住院诊疗质量管理 住院诊疗质量管理第三章 业务管理 3.2.2.3 首诊负责制度 3.2.2.4 查房制度 (无)3.2.2.4 医疗文书书写管理3.2.2.5 值班和交接班制度 (无) 3.2.2.6 手术、麻醉授权管理 (无) 3.2.2.7 病历书写规范管理 (无) 3.2.2.8 手术管理 (无) 3.2.2.9患者麻醉前病情评估和讨论制度 (无) 3.2.2.10 输血管理 (无) 3.2.2.11 血液透析管理 3.2.2.12 放射科或医学影像管理 3.2.2.13 临床检验管

10、理 3.2.2.14 中医管理 中医管理 3.2.2.15 康复管理 康复管理 3.2.2.16 病案管理 (无) 3.3 患者安全管理 3.3.1 查对制度 3.3.2 手术安全核查制度 (无) 3.3.3 危急值报告制度 3.3.4 患者安全风险管理 3.3.5 患者参与医疗安全3.4 护理管理 3.4.1 护理组织管理体系 3.4.2 执行护士条例 3.4.3 临床护理质量管理 3.4.4 护理安全管理第三章 业务管理3.5 医院/中心感染管理 3.5.1 医院/中心感染管理组织 3.5.2 医院/中心感染监测 3.5.3 手卫生管理 3.5.4 消毒及灭菌工作管理3.6 医疗废物管理

11、3.6.1 医疗废物和污水处理管理制度 3.6.2 医疗废物处置和污水处理 3.7 放射防护管理 3.7.1 放射防护管理 3.7.2 放射防护设备管理3.8 药事管理 3.8.1 药品管理 3.8.2 临床用药 3.8.3 处方管理 3.8.4 药品不良反应管理3.9 公共卫生管理 3.9.1 建立健全公共卫生管理制度 公共卫生管理 3.9.2 落实村卫生室公共卫生服务任务与经费补偿 (无)第三章 业务管理4.1 党建管理 4.1.1 党的组织建设 4.1.2 党风廉政建设4.2 人员管理 4.2.1 绩效考核制度 4.2.2 人才队伍建设4.3 财务管理 4.3.1 财务管理4.4 后勤管

12、理 后勤服务管理 4.4.1 后勤安全保障 4.5 信息管理 4.5.1 信息系统建设 4.5.2 信息安全第四章 综合管理4.6 行风建设管理 4.6.1 医德医风建设4.7 乡村卫生服务一体化管理 (无) 4.7.1 乡村卫生服务一体化管理 (无) 4.8 分工协作管理 (无) 4.8.1 分工协作 (无)4.7 科研管理 4.7.1 科研管理 4.7.2 培训管理4.8 社区协同和居民参与 4.8.1 社区协同 4.8.2 社会认同 4.8.3 志愿者服务等级评审迎检材料准备等级评审迎检材料准备三、等级评审方法l 跨越多个服务项目患者l 当日手术、有创操作或特殊检查者l 当日或第二天即将

13、出院患者l 急诊救治患者 患者追踪法 工作环节追踪法l 跨越多部门的医疗行为l 各类信息传递、交接、记录l 应急预案流程启动 追踪检查法 追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全及医疗质量持续改进。 追踪评价方法的类型 个体追踪患者追踪 系统追踪药物管理、感染控制 医疗、护理不良事件上报和处理等 追踪检查法访谈对象： 院领导 随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士 人员访谈法 与科主任、医生的访谈重点了解： 护理质量是否有所提升？ 护士观察病情变化是否到位？ 护士能力水平是否能达到临床需要？ 医生们放心不放心我

14、们的护士？ 人员访谈法 与护理人员的访谈方面 通过对责任护士访谈重点了解： 责任护士对病人病情的掌握情况？ 了解护理质量的情况？ 通过护士长和护士访谈重点了解： 护士的福利待遇？是否同工同酬？ 医院护理管理情况？ 人员访谈法 与病人的访谈重点了解： 护理服务到不到位？ 基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？ 护士是不是能经常巡视病房？ 有事需求能否得到护士的帮助等？ 人员访谈法四、迎接评审的应对策略 领导小组、工作小组、工作网路 层层动员、通报进程、强化要求 建立工作小组例会制度，推进迎评工作 院科二级管理，实行责任制对照标准进行自评，查找薄弱环节和问题 制订工作计划，明确时间结点 分解

15、工作任务，明确责任部门、责任人 逐条对照，自查整改，不留盲点 组织自我评审（试评审），促进迎评工作 将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，人手一份 加强“三基”培训，明确重点人员、重点科室（部门）、重点项目内容 组织模拟考试，提高适应能力 标明制订、修订、新订日期（院、科二级） 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了 形成系列丛书，各部门、各科室均配备 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册 乡镇卫生院/社区医疗服务基本病种（66 种） 公共卫生服务的十大项目 病种收治及质量指标 服务质量、服务效率、服务满意度 近年来进行了那些院内改革（体制、机制、制度、措施等） 便民服务，方便就医举措及成

16、效 专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理使用，医疗护理质量管理等） 十八项医疗质量安全核心制度落实 成立专门接待小组，细化分工、分头负责 设总指挥1人，全面掌控 明确行走路线、接待地点、陪同引领人员 全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度热情大方怎样迎接评审？ 评审专家、医院中层以上干部全部到场 汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况 评审分组情况，组长介绍 院方对接待人员分别引领 医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册 全院职工花名册、人员分类、技术职称 科室设置、中层以上干部聘任文件 党政班子会议记录 医院建设五年规划、三年工作计划、总结 大型仪器设备清单、配置分布 三年财务报表、职工工资奖金分配 各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责 科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录 对医院建设规划、计划知晓度 对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度 全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况 职工对“三重一大”信息知晓情况 理论考：临床医疗、护理 技能考：各类操